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1、,第 三 章,胸 部,thorax,第一节 概 述introduction,一、境界上界:为颈部下界下界:为骨性胸廓下口外界:为三角肌前后缘二、分区胸壁：胸前、胸外侧、胸背区胸腔：左右部和纵隔,1、胸骨角sternal angle(是胸部重要的骨性标志)）平接对第二肋平面）平对第四胸椎下缘平面（1）上下纵隔分界平面（2）主动脉弓起止平面（3）食管第二狭窄平面（4）胸导管向左移平面,2、颈V切迹、锁骨、剑突、肋、肋弓、乳头等,三、表面解剖,3、标志线前正中线胸骨线锁骨中线胸骨旁线腋前线腋后线腋中线肩胛线后正中线,第二节 胸 壁paries thorax,一、浅层结构,（一）皮肤,（二）浅筋膜1、
2、浅动脉肋间动脉前、外侧皮支胸廓内动穿支胸肩峰和胸外侧A皮支2、浅静脉网胸腹壁V胸外侧V腋V 3、皮神经支配特性对称性、重叠性和节段性（、排列，分布于胸腹壁）,（三）乳房mamma1、位置居胸骨旁线与腋中线之间，平第2-6肋高度，胸肌筋膜前面,二者之间为乳房后间隙。2、形态及结构皮肤（乳晕、乳头）、脂肪纤维组织（Cooper韧带）乳腺乳腺叶（15-20个）乳腺小叶输乳管乳头孔。（乳腺癌时橘皮样变）,3、乳房淋巴回流：外侧和中央入胸肌LN；上部入腋尖和锁骨上LN；内侧入胸骨旁LN；深部入胸肌间LN；内侧部与对侧交通；内下部入膈下LN和肝LN。,二、深层结构,（一）深筋膜浅层：居胸大肌和前锯肌表面深
3、层：居胸大肌深面锁胸筋膜：居胸小肌筋膜和 锁骨下肌筋膜之间有胸内、外侧神经、胸肩峰A和头V穿出。（二）胸廓外肌层浅层肌：胸大肌和腹直肌、腹外斜肌上部；胸肌间隙：有2-3个胸肌间 淋巴结；深层肌：锁骨下肌、胸 小肌、前锯肌,（三）胸廓和肋间隙胸廓由骨性胸廓和软组织构成。肋间隙特点：（1）宽度：上位肋间隙大于下位肋间隙，同一肋间隙前部大于后部，最宽是第二肋间隙。（2）肋间肌：由浅入深为：肋间外肌及肋间外膜，肋间内肌及肋间内膜，肋间最内肌。,肋间肌,（3）肋间血管神经：居肋间内肌和最内肌之间，血管神经在肋角内、外侧部的动态变（见后述）,肋角内侧部在肋角以内由于肋间隙小且血管神经粗大，血管神经充满肋间
4、隙通过此处肋间隙易损伤血管神经，故视为禁区。,胸膜腔穿刺时：肩胛线内侧：应在下位肋骨上缘穿刺；肩胛线外侧：应在两肋中间穿刺,可避免损伤肋间血管神经；穿刺常在：肩胛线外侧或腋后线第7、8、肋间隙中间穿刺。,肋角外侧部：在肋角以外血管神经于腋后线处均分为上支和下支，上支较粗，行于肋沟内，下支较细，行于下位肋骨上缘。,肩胛线内侧穿剌,肩胛线外侧穿剌,肋沟内血管神经的位置关系：由上向下分别为：肋间静脉肋间动脉肋间神经,肋间最内肌仅居肋间隙中1/3，前、后部肋间血管神经与胸内筋膜接触。,肋间血管神经及其位置关系：血管来源于肋间后动脉和胸廓内动脉，二者相互吻合并形成三角形血管环。,（4）胸廓内血管 和淋巴
5、结胸廓内A、V（心胞膈、肌膈和 腹壁上A、V）；胸骨旁淋巴结。,（五）胸内筋膜1）胸膜上膜=sibson筋膜2）膈上筋膜,第三节 膈diaphragm,1、位置胸腹腔之间。呈穹窿状2、构成：由腱性部和肌性部组成。3部：胸骨部、肋部和腰部2角：胸肋三角和腰肋三角2脚：左脚、右脚2弓：内、外侧弓状韧带3裂孔:腔V裂孔：平8胸椎食管裂孔：平10胸椎，还有迷走N通过主A裂孔：平12胸椎，还有胸导管等通过,3、血管心包膈、肌膈、膈上下和下位肋间动脉和静脉4、神经膈神经中央部；6-7对肋间神经周边部5、淋巴：膈上、下淋巴结,第四节 胸膜和胸膜腔 pleura and pleural cavity,脏胸膜（
6、肺胸膜）紧密被覆于肺表面的浆膜壁胸膜（依贴附部位分：肋、膈、纵膈胸膜、胸膜顶及肺韧带）胸膜腔脏壁胸膜之间潜在性间隙。胸膜腔隐窝（壁胸膜反折处）肋膈隐窝：胸膜腔最低部位，胸膜腔积液聚积于此处）肋纵隔隐窝：左侧较大,1）胸膜顶高出锁骨内侧1/3上2.5cm。2）前界胸锁关节后方向内至第胸肋关节汇合于中线并下行至肋。3）右侧垂直下至肋软骨。,壁胸膜反折线及体表投影,4）左侧斜向外下至肋软骨续为下界。5）下界锁骨中线第肋，腋中线第肋，肩胛线第肋。,危险区：1）锁骨上方2）右剑肋角3）第肋下三者均超越了骨性胸廓的保护范围4）前纵隔24肋中线前面5）后纵隔食管后面（食管系膜）二者的左右两侧壁胸膜紧密相贴，
7、一经出现损伤，易造成双侧气胸。,第五节 肺lung,一、位置和体表投影1、肺居胸腔纵隔 两侧左右各一;2、肺尖及前界投 影与胸膜一致;3、仅左肺前界在 第4胸肋关节 转向左至第6 肋软骨中点 移行为下界;4、肺下界高于胸 膜下界2 个肋即：锁骨中线第6肋、腋中线第8肋、肩胛线第10肋。,二、结构1、肺叶左肺2叶，右肺3叶2、肺门和肺根支气管、肺动脉和肺静脉等出入肺的部位称肺门；并被结缔组织包裹称肺根。由前向后为：肺静脉、肺动脉和支气管=VAB由下向上右侧为：VAB；左侧为：VBA；其中肺静脉的位置是恒定的也是最低的。,3、肺段（支气管肺段）每一肺段支气管及所属的肺组织称肺段。右肺10个肺段左肺
8、8-10肺段,三、肺的血管、淋巴和神经,一）血管1、功能性血管 肺动脉和肺静脉2、营养性血管 支气管动脉（1-3支）支气管静脉二）淋巴肺淋巴结支气管肺淋巴结,三）神经1、副交感N支气管平滑肌收缩、血管扩张和腺体分泌2、交感神经：与副交感N作用相反3、内脏感觉神经,第六节 纵 隔mediastinum 一、概述,（一）境界与位置定义:左右纵隔胸膜之间器官和结缔组织的总称。前为胸骨，后为脊柱，两侧为纵隔胸膜，上为胸廓上口，下为膈；居胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。,4分法：胸骨角平面分上纵隔下纵隔:心包前、后壁分 前纵隔 中纵隔 后纵隔3分法：气管支气管前壁及心包后壁分前纵隔:胸骨角平面分 上纵
9、隔 下纵隔后纵隔,（二）纵隔分区,1、右侧面观（右肺根为中心）上方：奇静脉弓。前方：心包隆凸及贴心包侧壁下降到膈的右膈N和并行的心包膈血管。后方：食管及右迷走神经外侧：奇静脉和右胸交感干。,（三）纵隔侧面观,上方：主动脉弓前方：心包隆凸及贴心包侧壁下降到膈的左膈N和并行的心包膈血管后方：食管及左迷走神外侧：胸主动脉和左胸交感干食管上三角：左锁骨下A、脊柱和主A弓围成，内有食管和胸导管上份。食管下三角：心包、胸主A和膈围成。内有食管和胸导管下份。,2、左侧面观（左肺根为中心）,1、最前为：胸腺thymu和两侧胸廓内血管。2、中间为：上腔V及2大属支左头臂V从左斜经气管前间隙向右与右头臂V在右侧第
10、1胸肋关节汇合成上腔V。右颈内V同右头臂V与上腔V处于同一垂线上。,二、上纵隔,3、后面为主动脉弓及三大分支,主A弓左前上方：左头臂静脉（无名静脉）；主A弓左前面：4条纵行的神经即左膈N、左迷走N和两个心N主A弓右后面：个纵行结构即气管、食管、左喉返N和胸导管主A弓下面：肺A及A韧带、左喉返N、左主支气管和心浅丛动脉导管三角,（一）前纵隔1、位置：胸骨与心包前壁之间，内有纵隔前淋巴结。2、毗邻：左右两侧纵隔胸膜相贴于正中线是一不可忽视危险区。,三、下纵隔,（二）中纵隔1、位置和毗邻（1）即心包区为心包、心脏及出入心的大血管；（2）前面隔胸膜和肺与胸骨2-6肋软骨相邻；（3）后面与后纵隔相邻；（
11、4）两侧为纵隔胸膜及下行于心包与纵隔胸膜之间的膈N和心包膈血管。,2、心包、心包腔、心包窦1）心包：fibrous pericardium，serous pericardium2）心包腔 pericardial cavity：3）心包窦 pericardial sinus（横窦、斜窦和前下窦）,3、心heart1）位置及毗邻：心被心包包裹；前面隔胸膜肺胸骨2-6肋软骨相邻,后平对第5-8胸椎；2/3居中线左侧，1/3居右侧。2）心底：朝向右后上方,3）心尖：朝向左前下方。4）心表面：借冠状沟前室间沟后室间沟房间沟分为左右心房和左右心室。5)冠状窦：心大、中、小V汇入处。6)左冠状A：前室间支和
12、旋支;主要分布于左心房,左心室,室间隔前2/3。7)右冠状A：后室间支和左室后支;主要分布于右心房,右心室,室间隔后1/3。,5）记住心体表投影点左上点：左第2肋软骨下缘距胸骨侧缘约1.2cm；右上点：右第3肋软骨下缘,距胸骨侧缘约1cm；左下点：左侧第5肋间隙距前正中线7-9cm；右下点：右侧第六胸肋关节处,各瓣膜的体表投影与听诊部位,瓣膜名称 投影部位 听诊部位肺动脉瓣 左侧第三胸肋关节处 左上点主动脉瓣 胸骨左缘平对第三肋间隙 右上点二尖瓣 左侧第四胸肋关节处 左下点三尖瓣 前正中线平对第四肋间隙 右下点,10条纵行结构与食管关系（1）中心结构食管和迷走N前后干（2）前面上为:气管胸部和左主支气管下为:心包及心（3）后为胸导管、食管系膜及胸主A下段（3）左为胸主A上段、左交感干、半奇V和副半奇V（4）右为：奇V和右交感干,（三）后纵隔（中心结构：食管）,10条横行结构与食管关系在食管后方脊柱前方，有起于胸主动脉的，8条右肋间动脉从左向右横行向310肋间隙左侧半奇静脉和副半奇静脉2条横支从左向右分别行注入奇V,食管与纵隔胸膜关系左侧除主动脉弓处、食管上、下三角处和右侧除奇静脉弓处外，两侧纵隔胸膜均伸入食管后方形成食管系膜。食管手术时不能损伤食管后隙的食管系膜；损伤后导致“气胸”，是胸膜的危险区之一。若伴有胸导管破损时引起左侧或右侧“乳糜胸”。,
