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1、萎缩性胃炎的内镜与病理学诊断,张亚历南方医科大学南方医院消化内科研究所,萎缩性胃炎是胃黏膜的慢性炎症，主要表现为固有腺体的减少，部分腺体可出现肠上皮化生，和/或不典型增生。,慢性胃炎分类,非萎缩性(浅表性),萎缩性,非化生性,胃窦为主型全胃炎型,胃窦限局型胃体为主型全胃型多灶型,化生性,肠上皮化生假幽门腺化生,胃分为不同的功能区域,关于胃的解剖与功能,胃的主要功能消化功能屏障功能,腹胀的出现多与胃消化不良有关,胃的消化方式,食物,食团,食糜,小分子,吸收,胃动力,酸与消化酶,正常人空腹24小时胃液分泌量,1823年英国William Prout就发现胃有主动分泌盐酸的功能。这是最早证实的“胃酸
2、”。,1.5-2.5L/24h400ml/夜间12h,胃酸是人类进食最重要的消化液,胃内pH：0.9-1.5,胃酸在哪儿产生?,胃体,胃窦,胃底,泌酸区（75）壁细胞、主细胞、颈粘液细胞、内分泌细胞和肠嗜铬细胞,贲门,胃窦幽门腺区（20）胃泌素细胞、粘液细胞和 内分泌细胞,贲门区（5）粘液细胞和内分泌细胞,胃酸的分泌机制表面受体质子泵,PPI,H2RA,18世纪法国自然科学家Reaumur发现“将胃液注入其他任何体腔如气道、胸腔、腹腔、关节腔都会引起炎症坏死，唯独胃液为什么不能消化自身呢？”,“胃液为什么不能消化自身?”,胃粘膜的保护屏障,1855年法国实验生理学家Bernard提出：“胃壁包
3、绕胃酸，就象瓷器一样耐腐蚀！”,壁细胞,颈粘液细胞,主细胞,粘液凝胶层,可溶性粘液层,表层粘液细胞,一线防御:粘膜表面粘液二线防御:粘膜上皮层三线防御:粘膜微循环四线防御:粘膜免疫细胞五线防御:黏膜自身修复机能,胃粘膜保护的五个防御层次,1996年Wallace全面阐述胃粘膜保护机制：“结合解剖和功能，将胃粘膜的防御修复分为五个层次”,胃炎的出现多与胃酸引起的粘膜损伤有关,胃酸过多？,粘膜糜烂、溃疡,1910年Shwartz首先提出“无酸，无溃疡”,酸损伤的组织学证据：“浅表性胃炎“组织学上近胃酸的粘膜面炎症更重,胃酸与粘膜保护屏障失衡的结果,胃酸？粘膜屏障破坏,胃酸引起粘膜损伤机制,发病,种
4、类不同意义不同,胃炎是指“胃粘膜炎细胞浸润”,胃粘膜屏障如何被破坏？,中性粒细胞是引起组织损伤的主要原因活动性炎症的标志,胃粘膜屏障,胃粘膜,中性粒细胞激活释放活性氧,锅盖理论：致炎因子激活中性粒细胞引起诱发自由基损伤,胃粘膜哪来的中性粒细胞？,幽门螺杆菌感染是诱发中性粒细胞浸润最主要的因子,粘液中有大量HP,粘膜上皮层,直接损害低于诱发损害,粘膜组织出现中性粒细胞浸润为幽门螺杆菌感染标志,中性粒细胞对粘膜损害就是幽门螺杆菌感染的主要致病机制,幽门螺杆菌,粘膜屏障,屋顶漏理论HP损伤胃粘膜屏障致胃酸浸透造成损伤,“无Hp,无溃疡”,Warren&Marshall获2005年诺贝尔医学奖,HP
5、is everything!,对“粘膜屏障”认识的飞跃,根除幽门螺杆菌可以治愈慢性胃炎,抗菌治疗前,抗菌治疗后,胃粘膜以活动性炎症为特征的病变，称慢性胃炎以中性粒细胞浸润为特征,慢性胃炎的诊断必须是基于胃镜检查或病理组织学检查结果，单纯依据临床症状，不能区分FD或胃炎，但不符合FD诊断标准者，通常先以慢性胃炎作为诊断,固有腺体,胃小凹上皮,炎细胞观察区,胃腔,由于炎症均以近胃腔处的表浅为重，又称浅表性胃炎,内镜基本病变粘膜糜烂,萎缩性胃炎,粘膜肌层,固有腺体,胃小凹上皮,萎缩观察区域,萎缩的组织学特征固有腺体减少肌纤维组织增生肠上皮化生,胃粘膜炎症若出现固有腺体的减少，称慢性萎缩性胃炎,内镜基
6、本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄,内镜基本病变粘膜粗糙不平粘膜变薄,内镜下 病例 不同部位活检结果 萎 缩 胃窦 胃体 胃角 阴性 106 10(9.4)9(8.5)15(14.2)可疑 697 124(17.8)47(6.7)171(24.5)阳性 487 108(22.2)77(15.8)235(48.3),内镜诊断萎缩的准确性,普通内镜诊断萎缩性胃炎存在较大的误差，因此目前主张染色和放大内镜进行观察,A型 B型 C型,D型 Ea型 En型,胃粘膜小凹Sasaki分型,胃粘膜表面有特征性的胃小凹结构，在放大内镜下可表现为圆点状、短棒状、条纹状、斑块状、绒毛状等不同形态。,放大内镜下胃粘膜的形态特
7、征,圆点状外观是胃体胃小凹的常见表现,短棒状外观是胃窦胃小凹的常见表现,条纹状,放大内镜下胃小凹呈条纹状、斑块状、绒毛状改变时可能提示其出现了萎缩性改变。,斑块状,绒毛状,放大内镜与普通内镜不同部位活检率的比较,与普通内镜相比，放大内镜在胃窦、胃体的活检率显著增高，P0.01.,为弥补内镜活检取材局限性的不足，近年来，国内外研究者提出了可通过检测血清中胃蛋白酶原(PG)、PG/（PGR）及胃泌素-17(G-17)诊断慢性萎缩性胃炎,抽取清晨空腹静脉血2-3ml，分离出血清采用IRMA 和RIA法检测PG、PG及G-17。,与对照组相比，萎缩性胃炎组的G-17差异有显著性，P0.001.,炎症细
8、胞浸润时胃小凹区腺体减少,消除炎症,常可恢复。,胃小凹区腺体减少不能诊断为萎缩性胃炎,胃小凹区肠化不一定是萎缩,胃粘膜炎症的愈合,完全愈合粘膜完全恢复原来的正常形态不完全愈合纤维化愈合(间质)肠化(上皮),胃粘膜萎缩的临床病理固有腺体减少肌纤维组织增生肠上皮化生,消化不良腹胀伴活动性炎症：腹痛？伴不典型增生：癌变？,萎缩性胃炎与癌变的关系并不是看萎缩的程度或肠化的类型,肠化按与小肠上皮的“相似”程度分为完全型含杯状细胞、吸收细胞、潘氏细胞;不完全型含杯状细胞、粘液细胞,无潘氏细胞,潘氏细胞,杯状细胞,粘液上皮组化染色,中性粘液PAS染红色,酸性粘液AB染成蓝色,AB-PAS染色,硫酸粘液棕黑或
9、紫色,唾液酸粘液蓝色,HID-AB染色,III型肠化,II型肠化,不完全型肠化III型肠化硫酸粘液分泌肠化,异型增生,异型增生才是真正的癌前病变,异型性概念,间变(anaplasia)不典型增生(atypic hyperplasia)异型增生(dysplasia),细胞核的异型,异型增生分为2-3级,细胞核的异型性是分级的主要依据,癌变的潜能并不是看萎缩肠化的程度，而是视异型增生程度,胃粘膜重度的异型增生需内镜或手术治疗,癌前病变不一定会癌变轻度异型增生至癌变约714年时间重度异型增生需要尽快对病变进行处理,刘得炳,男,63 岁。萎缩性胃炎随访,病理活检胃窦重度异型增生,行内镜下ESD切除病灶
10、,萎缩性胃炎出现癌变，则需要手术化疗,异型增生是癌前病变,同时伴侵袭行为时则判断为癌,腺体结构不完整,中断或呈条索状排列异位腺体背景为致密结缔组织间质内出现散在异型细胞内镜浸润的恶性形态,基本特征,异型性侵袭行为癌,萎缩性胃炎内镜治疗,未突破基底膜的异型增生不是癌，是内镜治疗最佳适应征,重度异型增生上皮内癌原位癌早期癌,内镜下剥离切除无残留无需行辅助化疗,高级别上皮内瘤变,内镜下治疗或局部切除为主,重度异型增生上皮内癌原位癌,未突破基底膜,突破基底膜是粘膜内浸润，是胃早期癌，不适合内镜治疗。严格意义上讲，胃癌无论早晚都不适合内镜治疗,胃早期癌即使内镜下全部剥离切除也需行辅助化疗,连续切片每隔1mm取材切片靶向取材,如何发现癌变,常规病理活检方法,对病理切片要求,粘膜剥离切除后行全瘤靶向取材,无明显异型增生的萎缩性胃炎或肠化,对症治疗抗萎缩治疗逆转治疗定期随访,谢 谢!,
