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1、偏头痛的诊治,兰州军区兰州总医院神经内科 杨金升,头痛是神经内科门(急)诊最常见的症状之一;几乎所有的人都有过头痛的经历;头痛一般指的是头上部区域(眼眶-枕下连线以上)的疼痛;在所有的躯体疼痛中,头痛是最多见。,头皮、肌肉；颅骨；颈动脉和椎动脉；副鼻窦；口腔、牙齿、咽部和耳；颈椎和韧带；颈部肌肉,头颈部的疼痛敏感结构（颅外）,头颈部的疼痛敏感结构（颅内）,颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；脑干疼痛调解中枢。,偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎一样。但偏头痛不是一个危及生命的疾病。,偏头痛的流行病学,偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病患病率：西方
2、国家较高 德国：28%；美国：812%（6）；日本：8%中国大陆：986/10万，1,偏头痛患病率可能被低估原因：1。如果没有先兆，就不是偏头痛。（先兆者仅占15）2。偏头痛是女性疾病，男性没有偏头痛。（6的成年男性为偏头痛）3。如果头痛伴有精神紧张和不安，即为紧张 性头痛，而不是偏头痛。,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,46,2,1046岁,头痛的分类,头痛分三大组 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛 中枢和原发性颜面痛 其他头痛,头痛分类,偏头痛的分类及诊断标准,Cephalalgia 2004;24(suppl 1)
3、:S8-S160,偏头痛的IHS分类,无先兆偏头痛的诊断标准先兆性偏头痛的诊断标准,1.无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准 BDB.头痛发作持续472h（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）D.在头痛期间至少具备以下中的1条：1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,2.先兆性偏头痛的诊断标准,典型先兆，有偏头痛样头痛,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状2
4、.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5min和/或不同的先兆症状接连出现5min3.每个症状5分钟并且60min,偏头痛的发病机制,血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说,血管源性学说,Granham和Wolff提出：先兆颅内血管收缩头痛颅外血管扩张支持点：先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失；头痛是搏动性的，与脉搏相一致；在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解；血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效 TCD、SPECT、PET研究
5、结果,神经源性学说,偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作“扩散抑制 23mm/min”,三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Dural inflammatory cascade,翼突腭神经节,偏头痛的机制分为三期：第一期 在脑干产生第二期 血管运动激活第三期 三叉神经尾核的细胞被激活,其他机制,基因：多基因 家族性偏瘫性偏头痛19号染色体 P/Q型电压门控钙通道基因微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）内源性阿片肽系统NO系统多巴胺受体：多巴胺受体基因变异Gi蛋白：无先兆型偏头痛、先兆型偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低
6、下,有先兆偏头痛的临床表现,（16）,偏头痛的视幻觉,偏头痛诊断标准,诊断标准 单侧性 搏动性 中度或重度头痛 2/4 活动加重头痛 畏光和畏声 恶心和/或呕吐 1/2 时间标准 至少5次发作 发作持续472h（未经治疗）,诊断与鉴别诊断,诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别,头痛问诊的内容：起病年龄；疼痛的部位和特点；头痛的频度和时间规律；疼痛持续时间；促发因素（例如，月经、用力活动、食物等）；前驱症状，伴随症状和残留症状；用药史（既往，现在）以及用药效果；非药物治疗情况（既往，现在）；,社会经济状况以及体力活动程度；职业和工作时间；有无饮酒史、吸烟、应用咖啡因和娱乐性
7、药物史；饮食习惯；睡眠情况；家族史；神经系统疾病史回顾；心理因素（应激，生活方式改变）；既往病史（外伤，生育，精神疾病等）；既往对头痛的病志记载。,头痛问诊的6T3S2D3A6O法,6Ts(time)3Ss(site)2Ds(description),3As(arrow）6Os（other）,6Ts(time)3Ss(site),1.发病时间 2.频率和周期 3.持续时间 4.达最疼的时间 5.每日发作时间 6.复发时间,1.首发部位 2.扩展部位 3.部位深浅,2Ds 3As(arrow）,1.疼痛的性质 2.疼痛的程度,1.诱发因素 2.加重因素 3.缓解因素,6Os（other）,1.伴
8、随症状和体征 2.既往的治疗 3.患者的想法 4.目前状态 5.家族史 6.社会心理状况,偏头痛的诱发因素,激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代 治疗饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁,偏头痛的诱发因素,行为和环境因素：闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高 海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,紧张性头痛与偏头痛的鉴别 偏头痛 紧张性头痛头痛时间 反复发作，持续472h 变化不定，发作
9、 30min持续头痛头痛特点 常为一侧、搏动性，常为双侧、压榨性 体力活动后加重 体力活动通常不加重头痛头痛程度 典型者中等严重 典型者轻度中度伴随症状 常有恶心和/或呕吐，无或仅有轻度 怕光，怕声 恶心、怕光或怕声,偏头痛紧张性头痛丛集性头痛 服用triptan类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病,高度警惕继发性头痛的因素,新近发生的头痛；头痛的方式发生改变；用力后发生的头痛；头痛与体位变化有关；中年以后发生的的头痛；最近有过头外伤史；有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；发热；颈强；人格和行为改变；神经系统检查有阳性所见。癌症或HIV患者新出现的头痛,偏头痛的处理步骤,作出正确诊断
10、仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素详细的体格检查：排除其他疾病必要的辅助检查：B熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗,42岁女性，2个月前起头痛，左侧肢体无力，缓慢进展,巨大动脉瘤 CT,瘤体,钙化,水肿带,同一患者，DSA，大脑中动脉分叉部动脉瘤,熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制 指导患者自我保健 给予必要的预防及治疗药物 随访疗效，做必要的调整治疗,偏头痛的处理步骤,偏头痛治疗指南 长期偏头痛治疗的目标 减少偏头痛的频度和严重程度 减少致残（对工作和日常活动的影响）改善生活质量 预防头痛 避免滥用
11、治疗头痛的药物 宣教，使病人能够处置本病 急性偏头痛发作成功治疗的目标 立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发 使病人恢复到正常功能 尽量少用“顶药”和在家乱用药 最好自我管理整个处置过程 整个处置过程要考虑到费用效益比 最小的副作用和无副作用,偏头痛的治疗原则,反复发作的偏头痛患者,避免诱发因素松弛疗法体育锻炼治疗相关疾病,2次/月发作,2次/月发作,急性期治疗,偏头痛的治疗,发作时的治疗 止吐药，NSAIDs，曲坦类药物 紧急治疗：舒马曲坦（sc）、ASA（iv）、类固醇预防 一线药物：受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯 二线药物：ASA、萘普生、阿米替林 三线药物：镁剂、维生素B2、蜂斗菜非
12、药物治疗 放松疗法 行为疗法（包括生物反馈治疗）针灸治疗,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂如：去痛片非甾体抗炎药物阿司匹林 300600mg q6h扑热息痛 1.0(max)q6h布洛芬 200400mg q46h止痛剂与抗焦虑药物联合,麦角制剂麦角胺咖啡因 双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 Triptans”：英明格 NO合酶抑制剂 L-NMMA,曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5HT 1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。,CG
13、RP受体拮抗剂BIBN4096BSJes Olesen,et al.N Engl J Med 2004;350:1104-1110.mg IV有效率66(安慰剂27%)副作用25%(安慰剂12%)最常见的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。结论：CGRP受体拮抗剂BIBN4096BS是偏头痛 急性发作的有效治疗药物。,1.逐步治疗 首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二线治疗（止痛药物联合治疗），如果仍不能控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药物，例如triptan类）。,2.多次发作的阶梯式治疗：第13次发作，ASA类 第46次发作，曲坦类药物（必要时）3
14、.单次发作期间的阶梯式治疗：每次发作，ASA类 必要时，给予曲坦类药物,偏头痛分度治疗,重 度麦角胺直肠栓剂舒马曲坦直肠栓剂佐米曲坦口服Naratriptan（那拉曲坦）口服Rizatriptan（利扎曲坦）口服,极重度酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg）DHE静脉注射胃复安多巴胺拮抗剂阿片类药物,偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续72小时2.程度剧烈C.不能归于其它疾病,Kelorolac（酮咯酸）：非甾体抗炎药，抑制前列腺素 合成，抑制血小板聚集和血小板释放5HT。60mg im氟哌丁醇：多巴胺拮抗剂，具
15、有抗5HT的作用。5mg iv后给予5001000ml液体iv drip硫酸镁:伴有低镁血症的偏头痛，静脉给硫酸镁。冬眠灵（氯丙嗪）：12.5mg iv度冷丁:麻醉性止痛药，有成瘾性，不要轻易使用。,偏 头 痛 持 续 状 态,异美汀：麻醉辅助用药，解痉作用。利多卡因：点鼻DHE（双氢麦角胺，Hydergine）:刺激5 HT 1B/1D受体 同一次发作，不要合用麦角胺制剂 和曲坦类,偏 头 痛 持 续 状 态,强调在发作的早期用药；即使非常有效的药物，给药太晚也没有效果；,3.以患者为中心治疗建立医生患者伙伴关系包括偏头痛的诊断 对患者生活方式的判定 头痛的性质和程度 定期随访 患者对治疗效
16、果和使用的药物做日记 确立用药方法（例如每周2天）提供使用药物的种类以及确定监测的指标（例如在2小时内头痛完全缓解）,偏头痛预防治疗：适应证,发作频率23次/月 or存在重度致残的先兆 or急性期药物治疗无效 or非常严重的合并症状,偏头痛的预防,钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪受体阻断剂：心得安抗癫痫药：丙戊酸 妥泰维生素：维生素B2 辅酶Q10镁盐 抗抑郁药物，NSAID局部注射肉毒素A穴位注射治疗,预防偏头痛的一线用药：证据A级 普萘洛尔（心得安）；阿米替林；丙戊酸；托吡酯。,偏头痛预防的二线用药：证据B加巴贲丁；萘普生；甲磺酸双氢麦角碱；镁剂；维生素B2（核黄素）；氟西汀；辅酶Q10
17、；雌激素疗法；肉毒素A（头部）局部注射，龙牙草。,头痛宁胶囊 乌灵胶囊养血清脑颗粒正天丸通天口服液 针灸、冰袋局部压敷、理疗,中 药 治 疗,慢性每天头痛（chronic daily headache，CDH）的治疗；每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20的偏头痛患者发生慢性偏头痛，与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用SSRI。,慢性偏头痛,止痛药物过度应用引起的头痛（rebound headache）特点：每天或者几乎每天头痛；常常是由于应用止痛药过度引起。
18、,患者应养成一良好的卫生习惯、合理营养饮食、适当的休息、合理适度的体育活动、正确应付每天烦恼的事物.减少诱发因素（如过劳、睡眠不足、饮食不规律、饮酒、茶、咖啡、镇痛药、闪光、噪音、刺激性气味等）。,包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知-行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法、咬合调整、高压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用。,非 药 物 治 疗,第一个试验由美国的49个医疗中心参加，研究对象是偏头痛病史达6个月以上的患者，入组后观察时间26周。安慰剂组、托吡酯50mg/d、100 mg/d和200 mg/d组，治疗组从25 mg/d开
19、始，每周增加25 mg达到设计量（或8周达到用药量），并维持18周。主要观察指标是6个月的治疗期间每月头痛频度减少次数和药物的有效率。,托吡酯与慢性偏头痛,两个大样本多中心试验的结论是：托吡酯100或200mg/d作为偏头痛的预防治疗药物是有效的，尤其在治疗的第1个月内有明显的疗效。这两项研究确定了托吡酯在预防偏头痛方面的有效性。基于有效性以及在癫痫患者应用中良好的耐受性，有理由把托吡酯视为偏头痛预防治疗的一线选择药物。,奥卡西平预防偏头痛结果,奥卡西平组85例，安慰剂组85例（RCT）150mg/d，每5天增加150mg/d,最大量1200mg/d结果：28天双盲期头痛发作次数 奥卡西平组1
20、.30；安慰剂组1.74(p=0.2274)轻中度副作用：疲乏、头晕、恶心结论：奥卡西平对偏头痛的预防治疗无效 Silberstein S,Neurology 2008;70(7):548-555,关于有先兆的偏头痛的临床表现，下列哪项说法是正确的,A.头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆 B.双侧头痛可排除偏头痛C.最常见的先兆为躯体感觉先兆 D.头痛发生在先兆后，通常间隔1小时以上E.头颈部活动和睡眠均可使头痛减轻,Answer:,A,妊娠期偏头痛可用以下那种药物治疗,A 舒马普坦口服 B 佐米普坦口服C.哌替啶口服D.二氢麦角胺肌注E.麦角胺口服,Answer:,C,女性，26岁，间歇性双
21、太阳穴搏动性疼痛5年。每次头痛持续数小时至1天，伴恶心、呕吐。月经前后易发作。无家族史，神经系统检查无定位体征，头颅MRI、MRA正常，最可能的诊断是：,A.有先兆的偏头痛B.无先兆的偏头痛C.颞动脉炎D.紧张性头痛E.丛集性头痛,Answer:,B,为取得偏头痛治疗的最佳疗效，止痛剂服用的正确方法是：,A症状起始时立即服药 B症状起始后半小时服药 C.症状起始后1小时服药 D.症状起始后2小时服药 E.症状起始后3小时服药,Answer:,A,如果偏头痛患者发作频繁，可选用哪种/哪些药物进行预防性治疗,A 西比灵 B阿米替林 C.卡马西平 D.心得安 E.以上都正确,Answer:,E,女，
22、40岁。持续头痛一周左右，出现复视、右侧上睑下垂，查体可见右眼球上视、下视、外展、内收均不充分，右侧瞳孔大于左侧，光反应迟钝，右侧面部三叉神经第一支分布区感觉减退，三周后逐渐恢复。DSA检查正常，可能的诊断是：,A 痛性眼肌麻痹B.有先兆的偏头痛C.偏瘫性偏头痛D.基底型偏头痛E.眼肌麻痹性偏头痛,Answer:,A,国内能降低血浆CGRP（降钙素基因相关肽），刺激血脑屏障开放，直接作用于头痛调控位点，有镇静，并能整体调节气血阴阳平衡，无药物依赖性的绿色镇痛药是？,A.头痛宁胶囊B.养血清脑颗粒C.正天丸D.乌灵胶囊E.以上所有,Answer:,E,金则斗教授,谢谢你的参与！,谢谢你的参与！,
