《健康保险》PPT课件.ppt

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1、第四章 健康保险,2,第一节 健康保险概述,第二节 医疗费用保险,第三节 失能收入保险,第四节 费用分担机制,第五节 管理型健康保险,3,一、健康保险的概念,健康保险是为被保险人因健康原因所致的经济损失提供补偿的保险。健康原因，可能是因疾病或意外伤害而需要就医，可能是因疾病或意外伤害事故不能工作或不能从事之前同等收入的工作，也可能是年老不能自理生活。,4,二、健康保险的经营环境,（一）情况描述健康医疗成本快速上升，超过GDP增长速度、通胀率、人口增长率，是各国都面临的问题 加重了个人和团体的保费负担 仍有相当数量的人群没有被覆盖到 推动健康保险成本分析和各种改进方案的研究,5,（二）健康保险费

2、用膨胀原因人口的老龄化，需要相对较多的医疗服务 科技发展促进医疗技术的飞快提高，亦导致患者需分摊昂贵、复杂的仪器成本 特别是医疗服务的需求掌控在医疗服务提供者手中，医生对医疗方案、程序具有很大影响力 一般通胀,6,三、健康保险的保障范围,医疗服务费用（医疗费用保险）因意外事故或疾病不能工作而导致的收入损失（失能险）,7,四、经营方式,医疗费用保险和失能收入保险，可用个险和团险两种形式销售多数医疗费用保险是以团险方式销售，相当部分失能险以个险方式售出,在美国，90%的医疗费用保障是团体形态，而38%的民营失能险则是以个人险形态销售,8,3.团险与个险的区别在于行销方法、签单方式、行政管理方式,个

3、人健康险,对单一的个人提供保障 保险人在保单生效前必须具备可保性 大量行销方式 保险公司对每张保单单独记录，负责各项事务,9,团体健康险,对一主合同下的一群人提供保障 较大的团体可不提供可保性证明，只须填写简单的健康声明；但规模较小的团体则仍需要 医疗费用险一般会承保团体的会员、他们的配偶以及未独立的子女 成本低于个人健康险,10,第一节 健康保险概述,第二节 医疗费用保险,第三节 失能收入保险,第四节 费用分担机制,第五节 管理型健康保险,11,健康保险,医疗费用保险,失能收入保险,基本健康保险,重大疾病保险,杂项保险,短期计划,长期计划,住院保险,手术保险,常规医疗费用保险,牙科保险,长期

4、看护保险,其他,12,基本健康保险（1）住院保险为必需的住院治疗费用提供经济补偿，如住院期间的病房、伙食费、化验费、护理费、手术费用、某些药物和设施费用一般在合同上载明医院病房、伙食的具体限额，其他费用可规定为倍数于食宿费的限额许多保单排除为整容而自愿住院、私人雇用的护理、与受伤疾病治疗无关的体检等费用,13,基本健康保险（2）手术保险 承担与保险范围内的手术有关的医师费用，如主刀医生、助手、麻醉师的收费 可以表定手术，也可以非表定 保险金给付包括住院病人和门诊病人外科手术的费用，以避免不必要的住院 给付合理和常规的手术费用,如何判断？,14,判断收费是否超过了合理、常规的金额的标准：相关地域

5、内实施相同手术的普遍收费。如果收费高于该地区大多数外科医生收费的话，部分收费不能得到保单赔付,15,基本健康保险（3）常规医疗费用保险 主要承担除外科手术以外的医师服务费用 支付合理常规费用，或具体限额 一般将例行体检、牙科治疗、视力治疗有关的费用除外,16,健康保险,医疗费用保险,失能收入保险,基本健康保险,重大疾病保险,杂项保险,短期计划,长期计划,住院保险,手术保险,常规医疗费用保险,牙科保险,长期看护保险,其他,17,重大疾病保险 与基本健康保险相比，通常有较高的保障限额、可观的自负额、共保条款和较少的除外条款 保障所有能由基本健康保险提供的同类费用。此外，还可以为超出基本健康保险范围

6、的费用提供保障，如处方药、救护车服务、物理治疗、拐棍、轮椅等 超额重疾保险，补充一般重疾保险的医疗费用保障的不足，高限额高自负额,自负额的作用？,18,自负额能有效地减少大一统的保障，而只集中于非常严重的情况；有效地降低保险费,19,健康保险,医疗费用保险,失能收入保险,基本健康保险,重大疾病保险,杂项保险,短期计划,长期计划,住院保险,手术保险,常规医疗费用保险,牙科保险,长期看护保险,其他,20,杂项保险（1）牙科保险 范围包括补牙、镶牙、拔牙、制作假牙、根管治疗、牙床治疗、牙齿矫正、口腔检查、牙齿清洗等 多数保单有相对较低的每年限额，保额较低 主要强调预防，因此，自负额和共保条款主要用于

7、非预防性的医疗上；定期预防性的看护，如X光费用、例行检查、半年清洗等费用不必分担,21,杂项保险（2）长期看护保险保障当被保险人需要住在安养中心或请看护到家中所产生的费用越来越多的人高寿，巨额的长期看护费用，促使长期看护（LTC）保险市场在迅速扩大早期（1980s）以个险保单为主，现在团体保险占比较大,22,保险金给付条件（1）美国LTC保单列出“日常生活行动”表：吃饭、洗澡、如厕、移动、穿衣。当被保险人不能完成两种以上行动时，保险人给付保险金。但是，患有老年痴呆症等认知能力障碍的人常需要长期护理，而他们去能自理某些日产生活。为解决这一矛盾，目前LTC已将老年痴呆和阿基米德及其他精神疾患包括在

8、内。（2）多数LTC保单会对保单生效之前已存在的疾病或受伤等既往症除外（3）多种免责期的选择权，在其他条件不变的情况下，免责期越长，保险费越低,23,给付金额（1）一般规定每日给付的最高金额和给付的期限（2）多等级的看护水平对应不同的给付金额、不同的保费，如住在安养中心的医护人员看护、中级看护、照顾式看护，以及在家中的看护。（3）有通胀保障选择权，需额外的保费,24,一般长期看护保险都有保证续保条款，可保证对被保险人续保到特定年龄，如79岁。有的甚至对被保险人终身续保。可续保条款，意味着保险人可以在更新保单时提高费率，但不得针对具体的某一被保险人，而是一视同仁对待同样风险情况下的所有被保险人。

9、,25,第一节 健康保险概述,第二节 医疗费用保险,第三节 失能收入保险,第四节 费用分担机制,第五节 管理型健康保险,26,健康保险,医疗费用保险,失能收入保险,基本健康保险,重大疾病保险,杂项保险,短期计划,长期计划,住院保险,手术保险,常规医疗费用保险,牙科保险,长期看护保险,其他,27,一、重要定义失能收入保险，是指当被保险人因疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去或减少收入时，由保险人在一定期间内分期给付保险金的健康保险。疾病，是指在保险期间第一次发生的疾病受伤，美国主要保险公司的一致定义为在保单有效期间，因意外造成的身体伤害。强调“结果”，而不是“意外方式”,28,问

10、题：某人故意跳过一面墙而跌断了一条腿，是否属于“受伤”？在意外方式（Accidental means）下，身体伤害必须满足两个条件，即原因和后果都必须是不可预见的或不可预测的。因此，上例不满足被承保的损失要求，结果不可预期，但原因非不可预期。在结果式（Accidental body injury）定义中，由于跌断腿的结果是不可预期的，符合损失要求。,29,4.失能（Disability）定义 失能的定义，与某人的工作能力相联系 最严格的定义：被保险人无法从事任何一种有报酬的工作，被称为失能。“任何职业”定义 最宽松的定义：被保险人如果不能承担他原来那份工作的主要职责，即被认为失能。“原有职业”

11、定义 许多保险公司将两种定义放在保单条款之中，在一段时期内（如两年）采用“原有职业”失能定义，之后则使用“任何职业”的定义,30,二、保险给付条款的基本要素免责期间相当于自负额，为了排除一些不连续的受伤或疾病，只造成几天的收入损失的情况较长的免责期对应较低的保险费由于疾病比意外伤害具有更大的道德风险，一些保单对疾病和受伤的免责期有不同的规定，如疾病的免责期较长，而意外事故导致的受伤没有免责期,31,给付期间长期失能收入险给付时间较长，如5年、10年，甚至更长；短期险一般给付6个月以下面两种情况中较早发生的事件开始终止：（1）受伤结束（2）保险给付时间已达到最长时限,32,给付水平保险金只是被保

12、险人原工作收入的一定比例，以激励被保险人积极康复重新工作该给付比例一般在50%75%，平均为67%，,33,第一节 健康保险概述,第二节 医疗费用保险,第三节 失能收入保险,第四节 费用分担机制,第五节 管理型健康保险,34,1.自负额最常见的自负额安排是日历年度自负额，即在整个日历年度中把保险范围内的损失累计起来超过事先制定的自负额，多余金额由保险人支付有些保单规定其他形式的自负额：每次治疗自负额、每一疾病原因自负额有时，自负额的应用建立在家庭基础上而不是个人基础上,35,共保在约定的自负额达到之后，保险人支付一定比例（通常80%）的金额共保上限：在自负额和共保条款下，被保险人患有重大疾病时

13、的费用分摊数额可能相当沉重。为此，共保上限为被保险人所承担的总体金额设定一个限额,36,例：威廉的健康保单上有一个每年200元的自负额规定和80%的共保条款。如果他犯了严重心脏病，费用高达200000元，则威廉要承担超过40000元的费用。如果威廉保单上有一个2000元的共保上限，则他自己负担的最高限额为2200元。保单也可以用隐含的方式给出共保上限：对超过200元 自负额的最初的10 000元的损失共保条款是80%，之后的共保条款是100%。,37,最高限额在一些保险金额可自动恢复的保单中，会设置一个终身最高限额来控制保险金的最终给付额度有些保单对某些特殊的疾病（如，精神和情绪紊乱）规定特定

14、的内部最高限额，以控制给付金额,38,第一节 健康保险概述,第二节 医疗费用保险,第三节 失能收入保险,第四节 费用分担机制,第五节 管理型健康保险,39,由于传统的健康保险“第三方付费”（即保险公司付费）对医疗服务提供者（医院）和医疗服务接受者（被保险人）缺乏控制力，引起医疗需求的过度膨胀，医疗费用猛增，20世纪70年代，美国开始对医疗服务的提供方式和费用支付方式进行改革，出线了健康维护组织（HMOs）和优先提供者组织（PPOs）为代表的管理式医疗保险，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径等都进行严格管理，管理式医疗保险已成为美国健康保险发展的一个主要特征。,40,管理式

15、医疗，又成为管理型健康保险，被美国大多数雇主为其雇员提供健康福利计划所采用。,41,一、管理式医疗的概念,管理式医疗目前还没有一个公认的标准定义，最早仅指传统医疗保险中一些控制费用的方法，如医疗服务审查。一般认为，管理式医疗是把医疗服务的提供者和所需要的供给结合在一起的保险系统。其目的在于控制医疗费用、医疗服务的利用度和提高服务质量。其服务对象为加入该组织的成员，通过与医疗服务提供者达成协议，向其成员提供医疗服务，并通过协议改善服务质量和效率，同时强调保健以减少对医疗服务的使用，以优惠机制鼓励成员使用协议提供者的医疗服务。,42,二、管理式医疗产生背景,其产生背景是医疗费用的飞速增长，而传统买

16、单式的医疗保险对费用的增长缺乏有效的控制手段：（1）传统的医疗保险是按医疗服务收费，会鼓励提供者提供昂贵的医疗服务，且事后付费机制不利于引导消费者的节约意识，造成高成本的医疗服务（2）传统的医疗保险简单支付被保险人的医疗费用，把资金导向治疗而不是预防或早期的干预。（3）传统的保险模式管理成本高，被保险人选择医院的灵活性、索赔过程的复杂性和难以协调的三方关系使得传统的医疗保险缺乏管理上的规模效应。,43,管理型医疗保险和传统医疗保险的比较,44,三、管理式医疗的组织形式,管理式医疗的具体组织形式不断出现新的类型，但都具有以下要素：对医疗服务的提供和资金供给的共同管理建立成本控制手段医疗服务提供者

17、与费用支付者之间分担风险对医疗服务过程的管理管理式医疗组织往往由保险公司、政府或者其他发起人通过合同形式网络各种医疗服务提供者构成的，美国主要有健康维护组织、优先医疗服务提供者组织、排他性医疗服务提供者组织和服务点计划等形式,45,（一）健康维护组织（HMOs）,是在收取固定保费基础上，向自愿加入者提供综合医疗服务的组织。美国1973年健康维护组织法案正式采纳了HMOs这一概念，并使之成为全国的健康政策。HMOs通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入者提供医疗服务。可供患者选择的医疗服务提供者仅限于HMOs网络内的医生和医院。如果被保险人到网络外的医疗服务提供者处接

18、受医疗，HMOs不支付费用。使用门诊主治医生来审查、决定并管理有关需接受专门治疗或住院治疗的建议。,46,（二）优先医疗服务提供者组织（PPO）,是管理式医疗的第二代形式，发起人可以是医生、医院或第三方管理人，但最多的是保险公司。与HMOs不同，PPO允许计划参加者使用网络外的医疗服务提供者，但需支付更高的保费、分担更高比例的医疗费用、负担更高的免赔额。PPO以此来鼓励计划参加者使用本组织网络内的医生和医院。PPO往往会限制加入该网络的医疗服务者数量，医疗服务提供者必须同意接受PPO的医药服务使用情况审核，同时按协议的折扣标准收费。PPO以此来控制费用风险和保证医疗质量。,47,（三）排他性医

19、疗服务提供者组织（EPO）,类似于PPO，但对加入的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更严，以此来保证病人获得高质量的医疗服务。EPO也只允许计划参加者使用其服务网络内的医疗服务提供者，否则不支付费用。EPO的医疗服务提供者按折扣后的价格收费服务，同意遵守医药服务使用审核程序，把病人推荐到本网络内的专科医生或医院接受专门治疗或住院。,48,（四）服务点计划（POS）,结合了HMOs和PPO的优点，网络内的医疗服务提供者收取固定的费用，而不是按实际的服务收费。参加者可以选择会顶的管理式医疗计划和服务网点，也可以使用计划外的医疗服务，但后者需分担部分医疗费用，或支付更高的保

20、费。,49,总之，何种组织模式的管理式医疗有如下特点：（1）鼓励、引导或者要尽量使被保险人使用保险人选择的医疗服务提供者（2）保险人不是间接对医疗服务提供者进行补偿性的付费，而是采取预先付费或者折扣后付费；（3）医疗服务过程和保险过程不像传统买单式健康保险模式是分离的。而是合二为一；（4）医疗服务提供者分担风险；（5）建立经济上的激励机制促使医疗服务提供者关注费用风险控制；（6）制订了衡量和监督医疗服务质量的方法,50,四、控制医疗费用和监督医疗服务质量的手段,（一）控制医疗费用通过对医疗服务提供者的偿付控制费用，管理式医疗的偿付方式往往含有风险分担和节约奖励机制。对医疗服务提供者的监督。通过

21、对行医资格证明的审查、对不良行医行为的审查、对从业行为的调查等方面，对费用进行控制。“把关”医生审查并指导需要的病人接受专科或住院治疗审核医药服务，主要是在提供医疗服务之前对其恰当性进行评估，以避免浪费和对病人的潜在风险。具体技术有病例管理、专科和住院的预先审核、住院期间费用审核、出院计划和回顾性费用审核等。,51,（二）监督医疗服务质量的手段在财务上对医疗质量控制。如果医疗服务提供者的医疗服务不达标准，可能得不到相应的费用支付；对医疗服务提供者的审核同时检查和审核医疗质量严格选择医疗服务提供者,52,管理式医疗之所以能实现对医疗费用和医疗服务质量的控制，关键在于医疗服务和相关的费用支付是整合在一起的，使保险人可以介入到医疗服务过程中。,