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1、1,小儿机械通气的临床应用,南昌大学第一附属医院儿科 陈晓,2,背景,随着我国儿科临床医学的发展，机械通气在儿科得到广泛应用，它是抢救治疗危重儿的重要手段，可挽救患儿生命，但使用不当也可引起致命性打击和不良后果，因此掌握小儿机械通气临床应用知识日益重要。,3,内容,呼吸机基础儿科机械通气,4,呼吸机基础,5,为什么要使用呼吸机?,6,呼吸机的作用,呼吸机正规名称是通气机.利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气.它不能替代肺呼吸的生理作用:a.通气作用-气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此)b.换气作用-吸收O2和排出CO2使用呼吸机目的:a.呼吸支持维持正常的通气 b.呼吸治疗纠正通气
2、衰竭,间接纠正换气衰竭5.最终的作用是提高氧分压(PaO2)和维持正常、降低分压PaCO2,7,使用呼吸机的目的,a.改善通气功能，维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要 b.改善肺部换气功能，维持有效的气体交换 C.减少呼吸机做功，缓解呼吸困难症状 d.纠正通气/血流比值失调,8,使用呼吸机的适应证,呼吸暂停或自主呼吸消失肺通气障碍：PaCO250mmHg伴呼吸性酸中毒呼吸机麻痹、乏力或极度呼吸运动氧合障碍：当吸入氧浓度（FiO2）0.5，PaO250mmHg肺泡广泛性病变：肺水肿、重症肺炎、ARDS、肺不张循环衰竭：心力衰竭、休克多脏器功能衰竭或严重营养不良伴呼吸困难选择性机械通气：颅
3、高压、肺动脉高压、胸部手术等,9,机械通气的禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大泡；大咯血；急性心肌梗死；出血性休克未补充血容量之前。,10,呼吸机的适用范围?,11,呼吸机的适用范围,从新生儿至成人均适用的呼吸机,但应有“新生儿附件”仅是附件小型传感器及软件理想的是专用的“儿童呼吸机”(均适用于新生儿、幼儿),除常频通气外均须有高频通气功能.成人呼吸机一般均无高频通气功能(指现有的)医院特点:专科专机,呼吸机一般不互用.,12,呼吸机主要结构有那些?,13,呼吸机结构示意图,吸气阀,呼气阀,控制器,流量阀,PEEP阀,气源,14,呼吸机的构成,气体输送部份(BDU)1.动力:空气、氧气气源
4、 2.气体混合装置 3.吸气、呼气阀 4.压力、容量传感器5.湿化器和雾化器 6.呼吸回路用户使用界面(GUI)1.设置部分:含通气和报警的设置2.监测部分:含波形 3.报警部分:含呼吸机状态,15,气 源,气源是呼吸机的动力!含呼吸机输送气体中的O2和空 气,构成吸入氧浓度=O2/(O2+空气)空气气源:压缩泵,涡轮电机,无磨擦泵和电动机等.中心供气站的各供应点有专用连接器,目前分别可供应O2和空气.压力:控制在氧气钢瓶:氧气最大压力约14.5Mpa左右,而氧气减压器将压力降至0.4Mpa.若气源压力降至厂方规定最低限值以下气源不足发生报警且不能关闭报警音响.,16,单肢和双肢回路差别何在?
5、,17,单肢和双肢呼吸回路,双肢呼吸回路:即吸气管道和呼气管道各自分开,病人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气.在吸气和呼气管路中均有积水杯.单肢呼吸回路:简易型呼吸机用此回路,病人吸气和呼气均通过同一管道必然会产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易使CO2蓄积).“伟康”的单肢回路呼吸机有各种型式漏气孔,减少了重复呼吸.管道一般可由硅橡膠或塑料所制成.,18,呼吸回路,Y形管,吊钩,积水杯,管路,19,双肢呼吸回路的连接,吸气、呼气各有自己的导管其中间均有积水杯,称双肢回路.吸气肢(导管)均与湿化器连接,呼气肢末端与集液瓶连接.,湿化器,积水杯,吸气肢,呼气肢,呼吸机,Y形管,20,如何控制吸入
6、氧浓度?,1.用氧流量表调节O2流量计算FiO2.2.Venturi面罩控制FiO2.3.用空气氧气混合装置.(有多种类型)4.空气、氧气各自使用比例电磁阀,21,空氧混合装置,高压空气,高压氧,FIO2,空气-氧气混合器,氧浓度的误差为5%.,比例电磁阀(PSOL)此技术反应时间短,精度高,0.3%,22,传感器,*传感器是呼吸机重要组成部分.*通过气体流速或吸、呼气压力的电讯号转換成啟 动呼吸机在吸气触发、呼吸切換、计算和监测流 速、压力和容量上的改变.*流速(量)传感器有晶体热膜式(即热导式).b.压差式.c.较少用的是渦轮超声波式.*其他尚有测定氧浓度的传感器俗称氧电池.,23,传感器
7、类型,温度感应,加热线,压差式,活瓣压差式,双加热导线式,双瓣压差式,双加热导线式,24,呼吸机输送气体为何要湿化?,25,气体湿化的作用,不论外界温度是多少！吸入的空气经鼻腔和咽喉时吸入气体经湿化且加温至32,每升气体含有的水份为34mg/L.到达总气管时因气管的加温和湿化,温度达34其相对湿度为80%,含水量为38mg/L.在到达气管隆突以下的各级支气管时吸入气体巳加温至37,其相对湿度巳达100%,含水量为44mg/L,其分压为47mmHg.(e).,26,湿化对气体交换的重要性,PAO2=(大气压力-47mmHg)O2%-PACO2/R47mmHg:在体温37时水蒸汽饱和为100%时分
8、压,其含水量为44mg/L气体,也说明肺泡内的气体交换是在这样环境下进行的.当吸入气体抵达气管时的相对湿度低于70%时纤毛的功能即仃止.故机械通气中湿化器的温度应调节至37,才符合人体正常生理条件的需要.支气管粘膜系统包含纤毛细胞和腺体上皮细胞.覆盖纤毛的粘液层由二层所组成：1、环绕纤毛周围的液体层（外周纤毛液体层）2、胶质的表面层,外来的颗粒和微生物粘附在其上（下图）。液体层是为了纤毛可自由地擺动,纤毛摆动是直接促使外来颗粒和微生物向嘴部移动。,27,气管的防御机制,a)由于外周纤毛液体层太厚(兰色部分)，引起粘膜斑和粘液机械性分解b)最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘液机械性調和）c)
9、因外周纤毛液体层大薄粘液机械性分解纤毛被粘稠的粘液所粘附.,28,湿化不足的危害性,a.支气管粘膜系统所分泌的液体层变薄(即粘液层干燥化)纤毛活动丧失粘液稠厚、滞留不易排出形成肺不张导致气体交换障碍 b.粘液层发生溃疡,支气管痉挛.c.继发医源性感染.为避免上述并发症使吸入气体加温至35-37或湿化后相对湿度大于75%至关重要 相反，若吸入气温度超过41度也会发生损伤。损伤的范围决定于通气时间的长短，吸入气体相对湿度，病人年龄和肺部原有疾病。全身性的脱水导致纤毛功能进一步减退，然后纤毛内液体粘度会增加。,29,机械通气中的湿化准则（一）,1.目的：维持气道正常生理状态，预防病理变化的产生（气管
10、黏膜纤毛活动受损、痰液滞留、支气管上皮细胞发炎、肺扩张不全、肺顺应性降低、表面张力素活力变低等）。2.定义：美国国家标准协会(American National Standards Institute,ANSI)及国际标准组织(International Standards Organization,ISO)建议：呼吸器的湿化器，须供应气体湿度至少30 mg/L的湿气。,30,机械通气中的湿化准则（二）,2.定义：美国呼吸照护学会(American Association for Respiratory Care,AARC)建议：（1）使用机械通气时，须供应气体温度30C和至少30 mg/L的
11、绝对湿度(Absolute Humidity,AH)。（2）人工鼻的湿气输出量：a.正常肺功能气管插管病患，为时2小时手术期间，仅 需1520 mg/L的湿度。b.正常痰液分泌病患，使用机械通气中，需26 mg/L的 湿度，预防痰液变干及维持黏膜纤毛的功能。,31,呼吸机分类（一）,（一）按照压力方式及作用（1）体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸 盔式呼吸机等；（2）直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼 吸机均为此种类型。（二）按照动力来源（1）气动呼吸机；（2）电动呼吸机；（3）电控、气动呼吸机。,32,（三）按照吸气向呼气的切换方式（1）压力切换型；（2）容积切换型；（3）时间切换型；（4）
12、流速切换型；（5）联合切换型。（四）按通气频率的高低（1）常规频率呼吸机：目前常用的呼吸机 多为此种类型；（2）高频喷射呼吸机：可控制频率在1 20Hz；（3）高频震荡呼吸机：频率在60次/分以上。,33,（五）按应用对象（1）成人呼吸机；（2）小儿呼吸机；（3）成人小儿兼用呼吸机。（六）按呼气向吸气转化的方式（1）控制型；（2）辅助型或同步型；（3）混合型多功能呼吸机。,34,（七）按呼吸机的复杂程度（1）简易呼吸机：早期的呼吸机及应急用呼 吸机多为此种类型；（2）多功能呼吸机；（3）麻醉用呼吸机；（4）智能化呼吸机。（八）按驱动气体回路（1）直接驱动呼吸机（单回路）；（2）间接驱动呼吸机（
13、双回路）。,35,呼吸机分类（二）,（1）容量切换型通气(定容型)；吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气,容量有保 证,压力不保证,因人、病情而异,呼吸机输送流量 的大小决定了吸气时间的长短。（2）压力切换型通气(定压型)吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气,压力有 保证,容量不保证,因人、病情而异.,36,（3）时间切换型通气(定时型)；吸气时预设潮气量达标后即切换为呼气,容量有保 证,压力不保证,因人、病情而异,呼吸机输送流量 的大小决定了吸气时间的长短。（4）流速切换型通气 吸气时预设吸气峰压达标后即切换为呼气,压力有 保证,容量不保证,因人、病情而异.,37,呼吸机操作界面必备项目?,3
14、8,呼吸机的操作界面,设置部分:模式,呼吸参数、报警參数、呼吸暂仃通气參数和其他功能参数等设置.监测部分:是病人机械通气后的实际参数或有波形显示,某些肺功能监测.报警部分:当有的参数超过了预置的限值即报警提醒医务人员及时处理.呼吸机情况:报警原因提示、气源有无、仃电、安全阀打开和正常通气等等.,39,呼吸机如何设置?,40,呼吸机设置步骤,A/C,SIMV,BIPAP,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,SPONT或BiPAP/BIPAP.然后选择呼吸机工作方式如VC或PC.,BiPAP,41,什么是触发(Trig.)?,42,病人触发型呼吸机（patient-triggered
15、ventilation,PTV）,对呼吸不同步（人机对抗）的传统处理方法：压力触发型同步呼吸模式 镇静剂的应用 过度通气,43,病人触发型呼吸机（续）（patient-triggered ventilation,PTV）,新型的新生儿PTV模式最早报道于1986年（Mehta等）常用的触发方式有：压力触发 腹部压力传感器 胸部阻抗触发系统 流量触发：热线式压力差异传感器,44,病人同步触发呼吸机的意义,不同步降低氧合增加气压伤的危险脑血流波动 颅内出血血液动力学不稳定呼吸机同步 做功,Vt改善氧合与气体交换降低气漏的危险,45,压力触发和流量触发,吸气阀,呼气阀,气道压力,吸入流速,气道压力,
16、吸入流速,输送流量,回入流量,输送,回入,吸入,压力触发,流速触发,46,流量触发的优点,阴影部分的面积是压力触发额外多做的功.黄色为流量触发,红色为压力触发.流量触发因呼吸管道中有持续恒定的气流以满足吸气起始时所需的流量.大大地降低了触发吸气所作的功,且反应时间快.持续恒定的气流可補偿漏气穩定PEEP.,持续流速,压力触发,隆突压,潮气量,47,触发方式及吸气作功,流量触发明显小于压力触发呼吸机响应时间：流量触发明显快于压力触发误触发问题：压力触发0.5cmH2O时 流量触发1-2L/分,48,什么是平台时间(吸气后摒气)?,49,Plateau,吸气后摒气时间波形,压 力,流 速,I,E,
17、全黑色为平台时间,VCV时在平台时间无气流进入肺泡流速降至零(图中黑色).平台时间应计算在吸气时间内,吸,呼,平台压,峰压,呼气末压,呼气末流速,平台时间,50,什么是切换?即吸气、呼气互为转换,51,机械通气的吸气、呼气的互为切换,CMV,AMV,潮气量,吸,呼,流速,吸,呼,压力,吸,呼,时间切換,病人触发,52,什么是呼气灵敏度(Esens)?,ESENS:即在吸气过程中当流速递减至峰流速值的25%左右时呼气阀打开,病人呼气开始时无阻力感觉ESENS调节范圍是从5%至80%均可调.与压力上升梯度配合調节使人机更合拍,仅在Spont.起作用.,吸气,呼气,ESENS,峰流速,100%,10
18、0%,25%,流 速,53,什么是压力上升时间?(压力上升斜率或梯度),54,压力上升斜率(RTF)的意义,調节RTF:即調节在设定的吸气时间内达到设置吸气压力(即目标压)所需的时间,此时间包含在整个吸气时间内。例如设定的吸气时间为1.0秒,调节RTF使达到目标压所需的时间为0.2或0.5秒等,余下的仍为吸气时间.RTF是通过流速的和而使达标时间和.PCV,PSV均需調节RTF.在PSV模式中尚需与呼气灵敏度匹配調节以便更适合病人情况.,55,呼吸机工作方式:VCV和PCV差别?,56,VCV/PCV容量、流速、压力的波形,CMV,AMV,潮气量,吸,呼,流速,吸,呼,压力,吸,呼,时间切換,
19、病人触发,57,VCV和PCV对肺泡充气的差别,PCV-压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCV-对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.,VCV,PCV,58,为何需要报警?,59,报警的临床意义,事前设定呼吸机工作和监测参数低、高限范围.可及时发现意外差错(如管道脱落,漏气等).便于及时发现设置(含报警的设置)差错而予以更正.避免高气压,高容积伤(呼吸机最严重的并发症)及时发现呼吸机本身的故障.了解报警内容的紧迫性,以便及时处理.,60,报警参数的設置,1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气压伤
20、.2.低压报警:以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低每分钟通气量报警:以4.5升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.,61,压力报警設置示意图,高压:以大于实测气道峰压10cmH2O为限以防气正伤.低压:以大于PEEP实际值加5cmH2O为限以防管道脱落.,cmH2O,cmH2O,cmH2O,阻塞,脱落?,62,保证病人安全!所有工作参数均有报警范围.,63,机械通气监测的意义?,64,机械通气监测的意义,监测设置的参数实际效果如何?了解主观设置或更改参数是否达到预期疗效?了解肺部病情有无逆转趋势?(根据趋势图)及时发现机械通气的负面作用!通过波形分析设
21、置、选择最佳参数.,65,病人数据的监测内容,压力:气道峰压、平台压、平均压、呼气末压.时间:呼吸频率、吸呼比(I/E Ratio),TI.容积:潮气量、每分钟通气量、每分钟自主呼吸量.显示各种波形及趋势圖5.静态是指一次呼吸时所测定的顺应性和阻力.6.动态是指一段时间内达到一定的通气容量所测的顺应性和阻力,它尚包含气流对气道所产生的阻力,检测时须注意前后条件的可比性.,66,其他的监测功能,监测功能有以下几项主要内容内源性PEEP(Auto-PEEP,PEEPi,):测定小气道在呼气时阻力情况.顺应性(CL):PCV和VCV均可测定,分动、静态测定.阻力(R):在VCV可测定,而在PCV中由
22、于吸气压力克服了一切阻力故无法测阻力而出現“-”的符号.波形显示:有压力、流速、容积、呼吸环、流速-容量曲线和呼吸面积(测算呼吸功).其他:如VC,最大吸气压,P0.1,呼吸功.,67,什么是呼吸模式?基本有几种?A/C SIMV,68,压力控制与容量控制-压力控制,由医生设置吸气最高压力（PIP）吸入气的容量（肺的扩张度）受顺应性的影响优点：压力变化稳定缺点：潮气量（肺的扩张度）随顺应性而变化；气道阻塞时潮气量不足；顺应性较好时如压力过高可致容量损伤*,69,压力控制与容量控制-容量控制,由医生设置潮气量（Vt）吸入气的压力（PIP）受顺应性的影响优点：潮气量稳定缺点：压力（PIP）随顺应性
23、而变化，气道阻力增高时由于压力报警，呼吸机吸气终止而使潮气量不足。气管插管插入右肺时可引起单肺潮气量过大及肺损伤,70,CMV模式:呼吸机控制人的呼吸,cmH2O,-吸气无力或无触发-,吸,呼,吸,呼,CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制.除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂.,71,何谓PEEP(呼气末正压)?,72,PEEP即呼气结束气道压力未降至零,cmH2O,吸,呼,(呼气末正压),PEEP的作用:克服内源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi);是呼气结束维持肺泡开放的压力;增加气体交换面积FRC.,73,SPONT(CPAP):人控制呼吸机,吸气,呼气,呼气
24、末基线,(呼气末正压),SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高(即PEEP)增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即 CPAP.,cmH2O,74,SIMV:人和呼吸机合作的呼吸,强制(指令)通气,自主呼吸期达触发阈仅有压力支持,吸,呼,同步强制通气,触发窗,SIMV在触发窗期吸气力达触发阈即同步强制通气.,SIMV是人机合作模式,75,SIMV:人和呼吸机合作的呼吸波形,同步指令,同步指令,自主呼吸,指令通气,1.触发窗期内自主呼吸达到触发阈(标准)即同步指令通气.2.触发窗期外自主呼吸达到触发阈(标准
25、)只有压力支持(PS)通气.3.过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气.,76,什么是反比通气(IRV)?,77,IRV(反比通气),cmH2O,cmH2O,-常比通气,-反比通气,反出通气目的:增加吸气时间,提高PaO2.,78,儿科机械通气,79,小儿呼吸器的选择,根据呼吸器以吸气相转换成呼气相的条件。呼吸器可分为“压力切换型”“容量切换型”“时间切换型”。现代的呼吸器将三种功能集为一体，具有定时限压，持续气流的特点，能满足新生儿及小婴儿机械通气的需要。,80,通气方式,间歇正压通气（IPPV）吸气时呼吸器产生将气流送入肺内，呼气时压力降至零，靠胸壁，肺的弹性回缩将肺及气管
26、内的气体呼出。IPPV可改善通气，提高血氧分压、排出CO2，患儿没有自主呼吸或微弱通气通气不良时，IPPV是基本的通气方式。,81,通气方式,间歇指令通气（IMV）是患儿自主呼吸与机械呼吸相结合的一种通气方式。呼吸器通气频率较低（在儿科120次/分）。在机械通气周期之间呼吸器持续有气流提供，供病儿自主呼吸用，适用于病情较轻，及经IPPV治疗病情好转有一定的自主呼吸功能的病儿，是准备撤离呼吸器的过渡形式，若间歇指令通气是由病儿的自主呼吸的吸气未启动呼吸器的呼吸周期称同步间歇指令（SIMV）。,82,通气方式,呼气末正压（PEEP）呼气末气道仍保持正压，以避免肺泡萎陷，有利扩张萎陷的肺泡，减少通气
27、死腔；有助于肺水肿时肺泡内水分吸收；提高氧合，改善V/Q比值。PEEP增加气道平均压，过高会引起气胸，降低心输出量。,83,通气方式,压力支持通气（PSV）用于自主呼吸仍较弱的患者，在其自主呼吸的吸气相对提供一定的压力支持，可减少患儿呼吸功能，减少呼吸率，改善通气，使撤离呼吸器过程中患儿呼吸肌得到锻炼。,84,通气方式,吸气末停顿（pause）容量控制通气时在吸气相的后期可选择1030吸气时间的停顿，在“停顿期维持峰压，形成压力平台。其作用增加肺泡气体交换时间，有利气体分布。,85,通气方式,叹息（sigh）设定每隔一定时间或单位次数呼吸中给予1次或数次深呼吸、即叹息、叹息气量为潮气量的1.5
28、2倍，以防止肺萎缩改善气体分布，对有气漏的病人应慎用。,86,通气方式,高频通气（HFV）是一种低潮气量、高频率（60次/分）和低PIP的通气方式翼能减少机械通气对循环系统的影响及降低肺气压伤的发病率。高频通气类型：高频正压通气（HFPPV），频率60150次/分；高频喷射通气（HFJV），频率150600次/分，高频振荡通气（HFOV）频率3002400次/分。,87,呼吸器的常用参数,吸入气氧浓度（FiO2）通过空气和氧气混合仪使FiO2能在0.211.0范围内调节，提高FiO2可提高PaO2，但FiO2高可产生氧毒性，宜应用最低FiO2以保持PaO2在正常范围。,88,呼吸器的常用参数,
29、吸氧峰压（PIP）指最高的吸气压力，提高PIP可提高PaO2,降低PaCO2。PIP越高发生气压伤及支气管发育不良的机会亦多，应视肺部病情性质及程度而设定PIP。呼吸频率（RR）调节呼吸频率以改善每分钟通气量而影响PaO2、PaCO2.,89,呼吸器的常用参数,吸气/呼气比例（I：E）正常新生儿、小婴儿I：E为1：1.5，应用机械呼吸视病情而调整。IMV通气方式吸气时间一般掌握在0.61秒，新生儿宜采用0.40.5秒在二次送（吸）气间歇期间呼吸器仍提供持续气流，患儿可进行自主呼吸，其呼吸次数及深度不受呼吸器支配。,90,呼吸器的常用参数,流量（FR）为了达到一定的正压通气，进入呼吸器的气流要保
30、持适当流量至少为每分钟通气量的二倍，FR高吸气时很快达到压力高峰，形成方形波，气道平均压高，发生气压伤机会增加，但FR高可避免CO2在管道中潴留，吸气时间短仍保证足够潮气量；较低流量则呈正弦形压力波形，气道平均压较低，若流量过低会使管道中CO2潴留。,91,呼吸器的常用参数,气道平均压（MAP）是指呼吸周期中肺所承受的平均压力。与吸气流量、PIP、PEEP、I/E及吸气末停顿时间有关，是一综合指标，现代呼吸器均能显示MAP值。在一定范围内随着NAP升高、氧合效果增强，但在动物模型中显示当MAP1.37kPa时再提高MAP反而使血气指标恶化。因MAP过高使肺泡过渡扩张，静脉回流障碍，还可能引起右
31、向左分流。临床上MAP1.18kPa易出现并发症。,92,呼吸器参数的预调与调节,视病变性质和病情程度而定，以新生儿为例大致分三种：非呼吸道疾病 如早产儿、呼吸暂停、颅脑损伤 FiO20.30.4，PIP1.181.47kPa、PEEP0.20。4kPa、RR1520次、分，吸气时间0.50.8秒。肺不张型病变 如肺透明膜病FiO20.60.8、PIP2.02.5kPa，PEEP0.40.6kPa，RR3040次/分，I/E=1:11:1.2。呼吸道有阻塞性病变，如胎粪吸入性肺炎FiO20.60.8，PIP2.02.5kPa，PEEP03，RR3540/分，I/E1:1.21:1.5。有效的机
32、械通气小儿应安静、面色红润、肢端温暖，血压、心率平稳、血气是调节呼吸器参数的主要依据。在机械呼吸1530分钟后测血pH及血气分析，了解是否达到下列水平。PH7.357.45，PaO2812.0kPa，PaCO24.676.0kPa。,93,根据血气调节参考,血气变化 可调节参数 PaCO2过高 RR，PIP，流量，PEEPPaCO2过低 RR，PIP，流量，PEEPPaO2过高 FiO2,PIP,PEEP,流量PaO2过低 FiO2,PIP,PEEP,流量PaO2过低伴PaCO2过高 PIP，RR，流量，FiO2,经皮氧饱和度检测对患儿氧合情况的判断有一定价值，但不能了解血pH及PaCO2，故
33、不能替代血pH及血气分析。若患儿病情严重，所选择的呼吸器参数值已高，而其PaCO2仍高于正常范围，目前主张可允许其PaCO2稍高于正常，以避免呼吸器参数调得很高而产生不良后果。,94,机械呼吸并发症,气压伤；支气管肺发育不良；早产儿视网膜病；感染，主要是医院内获得性肺部感染，病原菌主要为大肠杆菌、肺炎克雷白菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等；肺不张 与插管位置不当，气道痰液引流不畅有关；低血压，与MAP、PEEP高有关；坏死性气管支气管炎。,95,机械呼吸并发症,在机械呼吸过程中小儿情况突然恶化可能因：呼吸器运转失常或气路漏气；气管导管突出、移位或阻塞；患儿发生气胸、心包积气。可先用呼吸囊连接气管
34、作手控通气，如患儿情况无好转，不象呼吸器或气路问题，则作两肺听诊，两侧呼吸音可能为气管导管突出或阻塞，亦可能为双侧气胸；如听诊发现两侧呼吸音不等则可能是气管导管移位至一侧主气管内或一侧气胸。均应摄胸片或冷光源透照试验，除外上述情况应考虑惊厥、颅内出血、败血症、心功能不全。,96,镇静剂或肌肉松弛剂的应用,如机械通气时患儿烦躁不安，自主呼吸与呼吸器对抗，通气效果不好；可先用镇静剂（苯巴比妥、地西潘或吗啡），效果不佳，可应用肌肉松弛剂、袢库溴铵(pancuronium bromide)，对应用松弛剂的患儿更应加强监护；对呼吸器参数（RR、PIP）根据具体情况作调整。,97,呼吸器的撤离,当患儿在较
35、低的吸入气氧浓度（FoO20.4）及PIP2.0kPa时pH及血气值正常，且可较好地受吸痰操作，有较强的自主呼吸，说明其病情好转，呼吸功能改善，可逐步降低，以减少病儿对呼吸器的依赖，直至脱离机械呼吸。先将较高的参数降级，PIP每次降0.2skPa、FiO2每次降0.05，RR开始每次降5次/分，当呼吸频率降至15次/分，病儿的临床情况和血气仍稳定，进一步降RR，每次降25次/分，继续检测临床及血气情况，仍稳定再降RR至45次/分时病情稳定。至于CPAP，此时FiO2要比撤呼吸器时高出0.050.1。在呼吸器撤离过程中，若降级后血气值恶化宜将参数升到上一次所设定值。对插管时间较长者在拔管前可使用
36、肾上腺皮质激素预防喉水肿。,98,呼吸管理新概念,近年国外在儿科ICU医务人员培训、呼吸管理的观念上，及呼吸急救新技术的开发应用上有新的进展。,99,呼吸管理新概念,人员培训儿科ICU专业培训从住院医师开始，美国儿科学会通过20多年的实践，于1996年首次制定并发表了儿科ICU住院医师训练大纲。要求专业训练时间至少二年以上，参加的临床工作包括心肺复苏，现场处置和转移、创伤、呼吸循环和神经系统支持疗法，肝肾功能衰竭的处置、中毒、复杂性血液感染和免疫病症的处理等等。强调医师在救死扶伤中的医德风尚，要求对病人及家属抱有极大同情心，深切体会病人及家属的痛苦并满足其需求，并且备与其他 急救医务人员互相配
37、合工作的优秀素质。还要求能够对实验室检查结果作出正确判断、会使用操作临床常用的设备，掌握临床药理的原则，参于临床教学和病区管理。,100,呼吸管理新概念,除以上直接的临床工作外，还要参加定期死亡病例分析，临床病理讨论会、多科会诊、综述报告，学术研讨会等，并指出在病理、生理、微生物、营养代谢、生物医学仪器、生物统计等基础科学的继续教育必须占有一定的比例。大纲提出临床担负儿科ICU住院医师培训任务的导师组应由至少2名监护专业医师和心血管、呼吸、新生儿、麻醉专业医师各1人组成。此外，小儿外科、神经外科、骨科、放射、精神、肾脏、护理等有关科室也可以根据需要参与培训指导。还可要求呼吸治疗师、ICU专业护
38、士、医疗技术辅助人员等参于或协助指导。,101,呼吸急救新概念和新技术,呼吸急救的总目标为迅速改善缺氧状态，同时用尽可能接近病人生理状态的通气方式，避免由于机械通气、氧疗等治疗不当而导致的肺损伤和累及其它脏器。,102,呼吸急救新概念和新技术,机械通气肺组织较嫩，机械通气时容易产生损伤。比如，早产新生儿肺不成熟，缺乏肺表面活性物质，在机械通气室容易出现小气道和肺泡上皮细胞的断裂和损伤，血浆蛋白渗出到肺泡腔，形成透明膜；足月新生儿常见的胎粪吸入综合征时，也可以因肺表面活性物质受抑制、相对缺乏，而导致机械通气诱发的肺损伤,103,呼吸急救新概念和新技术,婴幼儿感染性肺炎时，肺水肿和炎性渗出，可以使
39、肺泡和小气道上皮肿胀变性，小气道狭窄，通气阻力增加。在上述情况时，不得不将呼吸机压力参数上调，PIP和潮气量过大，容易造成小气道和肺泡上皮断裂脱落，或出现气漏。目前婴幼儿，特别是新生儿的机械通气多主张用压力限制通气，或定压通气（pressure control,PC）模式，系出于避免气压伤（barotrauma）或容量伤（volutrauma）而考虑。对于儿童病人的急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS），也要求采用限压、或限压定容通气的方法。,104,通气方法的改进,选择合适的气道通气压力和潮气量，是临床处理的最主要问题。解决方法
40、包括以下几个方面：1.限制大潮气量通气。一般定容（Volume control,VC）通气限于治疗中枢性呼吸困难、全身麻醉手术病儿。定压通气时通过调节合适的吸气时间，改变吸呼比，设定最大潮气量、最适PEEP，以获得最佳氧合，为直接避免气压伤的措施。以往在对待原发性、或继发于感染和新生儿胎粪吸入综合征的肺动脉高压时，采用过度通气方法，经大潮气量通气，造成呼吸性碱中毒来代偿酸中毒。这种治疗很容易导致缺氧缺血的肺组织进一步损害，尤其造成小气道和肺泡上皮细胞的断裂、脱落和坏死。也有研究提示，即使在定压通气时，不适当的潮气量，或小潮气量，仍然可以造成肺损伤，最新报道新生儿用小潮气量做VC也可以获得较PC
41、要好的结果。,105,通气方法的改进,调压限容（pressure regulated volume control,PRVC）通气模式。此功能具有PC和VC功能，但避免了两者的不良作用。,106,VG工作原理,在一定范围内自动调节压力，以最小值保证潮气量,107,通气方法的改进,早期应用病儿触发的同步机械通气 目前的婴儿呼吸机的同步装置，系根据病儿自主呼吸出现初期的气道负压或流量变化，经传感仪将讯号输入呼吸机并在极短的时间内由呼吸机开始供气，使供气潮气在病儿吸气开始提供，可以避免病儿自主呼吸气流和呼吸机供气气流的对抗。,108,通气方法的改进,一般认为同步间歇指令通气，（SIMV）提高动脉氧分
42、压平均1.0kPa，表明在RDS早期应用SIMV的优点。即使患儿呼吸急促，应用同步呼吸功能可以通过调节触发敏感度，将供气次数限制在理项的范围。可以用目视触发灯在12分钟内的闪烁次数占当时实测频率的比值来估计。在治疗新生儿RDS时，由于婴儿呼吸频率可达60100次/分，且节律不齐，深浅不一，此时宜采用流速触发和压力触发交替，以维持实际呼吸频率与目标血气参数一致。,109,通气方法的改进,CAPA应用：丹麦、瑞典等国的儿科近年不主张过早给予气道插管和机械通气，而主张对于RDS患儿发病早期可以积极应用CPAP加肺表面活性物质（PS）治疗，以减少气道插管和机械通气对咽喉、声门、气道和肺组织的机械损伤危
43、害性。Verder等报道临床随机对照试验，678例中重度PDS患儿先经CPAP治疗，然后分组为对照组（CPAP）和CPAPPS治疗组。PS系猪肺提纯的Curosurf，由气道插管快速滴入肺内，然后予机械通气和PS治疗。结果显示用CPAPPS组可以显著减少对气道插管机械通气的依赖，表现为对照33例中需机械通气者28例（85），PS治疗组35例仅15例需机械通气治疗；随机治疗6小时时动脉/肺泡氧张力比在PS治疗组为0.37,对照组0.25，差别显著。,110,111,*CPAP指征(Manual of Neonatal Care,2008),FiO2 40PaO2 55-60mmHg开始压力：5-
44、7 cmH2O，最大：8 cmH2O流量：5-10L/min,112,通气方法的改进,控制氧疗。造成医源性损伤的另一重要原因为氧疗不当。新生儿，特别是早产儿的肺组织抗氧化能力低，细胞内抗过氧化酶系统容易耗竭，容易因过氧化物导致肺损伤。我国目前的墙式中心供氧或床旁钢瓶供氧均缺乏对氧浓度的控制，往往小儿不必要地长时间暴露于高氧下。有时尽管有经皮氧饱和度检测，对氧饱和度上限缺乏控制。,113,通气方法的改进,在机械通气时，在常规临床监护中应强调控制氧饱和度上限，避免患儿长时间暴露于高浓度氧。有报道对43例胎龄小于33周新生儿测定435次经皮氧饱和度，发现只有将上限设在93才可以避免出现血氧分压高于1
45、2kPa。国外研究RDS还提示，如果控制经皮氧饱和度从SpO295（吸入50氧）降到90（吸入35），不会带来对全身血液动力学的显著影响。因此将SpO2上限定在95应该可以提高氧疗的安全性，而不是将上限任意设定在95水平。,114,呼吸管理中的问题,机械通气时体位的影响RDS患儿在恢复期左右侧位和仰卧位时顺应性、血氧分压无显著差别。国外新生儿ICU病室常规每2小时改变婴儿体位、分仰、卧、左、右四个体位，可以避免肺坠积性不张，有利于病变部位的恢复和吸收。,115,呼吸管理中的问题,气道吸引。在对刚娩出的窒息新生儿行复苏急救时，如果气道吸引不当，可以损害气道粘膜上皮，或皮囊加压过度，造成小肺泡的破
46、裂，可以直接、也可在随后的机械通气中间导致间质气肿或气胸。对机械通气的患儿，在气道湿化吸引时，外周血氧饱和度及脑血氧含量均会同步下降。可能的解决方法为提前吸入高10的氧以提高血氧饱和度，使用合适的吸引装置，其中包括压力可调、吸引力温和的吸引器，手法柔和迅速。,116,呼吸管理中的问题,气道湿化。新的湿化器供气管道加温，可以避免湿化液遇冷后管道形成水滴。目前国外采用加热湿化交换器（heat moisture exchanger,HME），为一小气体过滤装置，直接串联在呼吸机通气管道和病人插管接口处。该装置可以一方面保持病人气道内水份不经通气散失，保证正常通气量和气道阻力不发生变化，另一方面该装置
47、有滤纸可以阻挡供气中的细菌进入肺内。这种装置简化了管理，可以有略常规湿化器，为提高机械通气的效率，避免医源性感染提供了保证。,117,呼吸管理中的问题,气道插管技术 插管漏气是小婴儿机械通气中经常面临的问题，对通气效率影响很大。在使用流速触发的通气时，前一次通气时气管插管漏出后的气体可以迅速触发下一次通气，表现为快速的触发频率通气，称为自触发（autocycling或self triggerring）。解决的办法包括调低触发灵敏度水平，用呼吸功能检测仪判断气道漏气程度，选择较大口径的气道插管。,118,呼吸管理中的问题,呼吸功能检测。目前ICU普遍采用呼吸功能监护仪，测定通气潮气量、动态顺应性
48、、气道阻力。正常新生儿的呼吸潮气量为每公斤体重68毫升，极低出生体重儿可减少到56ml/Kg。顺应性在足月儿一般在1.0毫升/公斤/厘米水柱，早产儿则不到0.5毫升/公斤/厘米水柱，RDS患儿更可低到0.20.3毫升/公斤/厘米水柱。经PS治疗后的RDS患儿顺应性可以提高，更重要的是功能余气量的提高。经机械通气好转的婴儿肺顺应性改善，一般和血气值的改善、呼吸机参数的向下调节相一致。,119,呼吸管理中的问题,机械通气对患儿心理的影响当危重病儿开始苏醒时，发现自己处于气道插管和机械通气状况，不能说话，没有亲属陪伴，环境设置的陌生感，光亮气味温度湿度变化，疼痛，疾病本身和特殊诊断治疗带来的不适感，
49、呼吸机噪音和监护仪报警声，医务人员的紧张忙乱、议论病情，这些均会不同程度造成小儿心理上不良的刺激，导致临床治疗上的困难，这些情况可能在小婴儿就存在，尽管他们没有直接的感情表达。负面影响也可以持续到病儿转出ICU病房继续治疗阶段和康复期。,120,呼吸管理中的问题,因此，医护人员对于机械通气的小儿要针对年龄和病情特点，及时妥善地给予各种形式的安慰解释，改善环境条件使更适合病儿心理；特别避免态度简单粗暴，避免直接议论病情，减少噪音，不应把小儿仅仅作为一个生物体，而是作为有感情活动的人来对待。国外现设置专职人员对ICU小儿给予心理治疗，在监护室病床上安置小儿平时喜欢的玩具，允许病儿家属全天陪伴，在机械通气时让家属怀抱病儿等等，最大限度地得到家属对病儿治疗上的配合。,
