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1、第十一章 湿温,陕西中医学院温病学教研室,请单击播放,按ESC键退出,概 述1、定义 湿温是由湿热病邪所引起的一种外感热病。初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要特征。多发于夏秋季节。,2、沿革1.关于病名：难经五十八难 首载。2.关于治疗：1）不可发汗治在太阴 2）治湿利小便3.全面认识湿温：湿热病篇湿温病的专著。温病条辨,3、与西医学疾病的关系 1）.伤寒、沙门氏菌属感染 2）.钩端螺旋体病 3）.某些肠道病毒感染等,病因病机一、病因发病（一）病因：湿热病邪（二）发病条件：外邪入里，里湿为合 内因：天暑下逼，地湿上腾 外因：脾胃易伤运化失司，内湿停聚。,二、病机演变,湿温的病理
2、特点1.起病较缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。2.病变重心为中焦脾胃。3.致病具有蒙上流下的特性。4.既可伤阴，又可伤阳。5.既可寒化，也可热化。6.病在气分，有湿重于热、湿热并重、热重于湿不同。,诊断与鉴别诊断一、诊断依据 1.发病季节夏秋 2.发病特点：起病较缓，传变较慢，病势缠绵，湿热留恋气分阶段较长。3.初起证候：湿热困遏卫气，湿象偏重，热象不显。4.特殊表现：白、便血,二、鉴别诊断,1、暑温兼湿：暑温兼湿又称暑湿，与湿温均属湿与热相夹为患，且也发生于夏季。二者之鉴别可参暑温章。2、湿阻：湿温和湿阻均可见于夏秋季节雨水较多之时，但湿阻为湿邪郁阻脾胃而引起，临床以脾胃运化功能失调为主证
3、。虽然也可见到身重肢倦、脘腹胀满、饮食无味、中满不饥、便溏、苔腻等类似湿温的临床表现，但一般不发热，或仅有低热，更无卫气营血的演变过程。3、阴虚发热：属内伤杂病。,辨 证 论 治,一、辨治要点（一）辨证要点 1、辨湿热轻重：身热、口渴、舌苔。2、辨病变部位：辨别邪在三焦的不同部位；3、辨证候的虚实：早期多实，后期虚实夹杂或纯虚无邪。,（二）治则治法,治则祛湿清热 治法：1.三焦分治 2.分清湿热 3.扶正祛邪 4.宣气机，利小便,（三）治疗禁忌 1、初起三禁：,禁汗 禁下 禁润 2、禁寒凉败中,二、常见证型诊治,（一）湿重于热 1、湿遏卫气 2、邪阻膜原 3、湿困中焦 4、湿阻肠道，传导失司,
4、1、湿遏卫气 临床表现：恶寒少汗，头痛如裹，身重肢倦，身热不扬，午后热甚，胸闷脘痞，面色淡黄，口不渴，苔白腻，脉濡缓。辨证要点：恶寒、身热不扬、胸闷、苔白腻、脉濡缓 病 机：湿郁卫表，内阻脾胃 治 法：芳香辛散，宣气化湿。方 药：藿朴夏苓汤、三仁汤。,藿朴夏苓汤与三仁汤比较（芳化及渗湿作用较强，适用 豆豉、藿香疏表透邪，于湿邪较重，热象不显，表证 苡仁、猪苓、泽泻淡渗利湿 较著者）杏仁开上藿朴夏苓汤夏朴蔻畅中三仁汤薏仁渗下竹叶、滑石、通草泄热利湿（适用于湿中蕴热者）,2、邪阻膜原,临床表现:寒热往来如疟状，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，或如积粉，脉缓。辨证要点：寒甚热微
5、、苔白厚腻浊或如积粉 病 机:湿热秽浊郁闭膜原。治 法:疏利透达膜原湿浊。方 药:达原饮、雷氏宣透膜原法,3、湿困中焦,临床表现:身热不扬，脘痞腹胀，恶心呕吐，口不渴或渴不欲饮或渴喜热饮，大便溏，小便浑浊，苔白腻，脉濡缓。辨证要点：身热不扬、苔白腻、脉濡缓 病 机:湿困脾运，气机郁阻。治 法:燥湿化浊。方 药:雷氏芳香化浊法,4、湿阻肠道，传导失司,临床表现:少腹硬满，大便不通，神识如蒙，苔垢腻。辨证要点：少腹硬满、便秘、神蒙、苔垢。病 机:湿热浊邪郁结肠道，气机痹阻，传导 失司。治 法:宣通气机，清化湿浊。方 药:宣清导浊汤,湿阻肠道神志异常与热入心包鉴别,神昏程度较重，谵语或昏愦，热入心包
6、 并有灼 热、舌蹇、舌绛。神昏 湿阻肠道神昏程度较轻、昏蒙，并有 便秘、腹满、苔垢。,湿阻肠道与阳明腑实鉴别,腹满且硬痛拒按，潮热黄厚焦 燥，可见谵语阳明腑实 便秘腹满湿阻肠道神昏 腹满但不甚痛、无按痛，苔 垢腻，可见昏蒙,（二）湿热并重 1、湿热困阻中焦 2、湿热蕴毒 3、湿热酿痰，蒙蔽心包,1、湿热困阻中焦,临床表现:发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。辨证要点：发热汗出不解、小便短赤、苔黄腻、脉濡数病 机:湿热交蒸，郁阻脾胃 治 法:辛开苦降、清化湿热。方 药:王氏连朴饮,辛味燥性药物开散湿浊、痰 辛开苦降 邪如半夏、厚朴 苦味寒性药物清泄
7、热邪适应症：湿热痰浊阻滞中焦脾胃，而出现 痞闷胀满、苔黄滑等症的治法。,2、湿热蕴毒临床表现：发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽喉肿 痛，小便黄赤，或身目发黄，苔黄而腻，脉滑 数。辨证要点：发热、咽喉肿痛、或身目发黄 病 机：湿热郁蒸气分，蕴而化毒治 法：清热化湿，解毒利咽。方 药：甘露消毒丹,3、湿热酿痰，蒙蔽心包,临床表现：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。辨证要点：神识昏蒙、似清似昧或时清时昧，并伴有湿热 内蕴之象.病 机:气分湿热酿蒸成痰，痰浊蒙蔽心包 治 法:清热化湿，豁痰开窍。方 药:菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹,湿热酿痰蒙蔽心包证与
8、热闭心包证的鉴别,（三）热重于湿,临床表现：壮热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，脘痞身重，苔黄微腻，脉滑数。辨证要点：阳明热盛证“四大”症+脘痞身重等湿象 病 机：湿邪逐渐化热，阳明热炽，兼太阴脾湿 未化 治 法：清气泄热，兼化脾湿。方 药：白虎加苍术汤,湿重于热和热重于湿的鉴别,（四）化燥入血,临床表现：灼热烦躁，或发斑，或便下鲜血，舌 质绛而干。辨证要点：发斑，或上窍出血、或便下鲜血、舌绛 病 机：湿热久郁不解，化燥化火，侵入血 分，损伤肠络，迫血下行。治 法：凉血止血 方 药：犀角地黄汤,气随血脱,临床表现:便血不止，面色苍白，汗出肢 冷，舌淡无华，脉象微细。病 机:便血过多，气随血脱治 法:
9、急用益气固脱,再予温阳健脾，养 血止血。方 药:独参汤,黄土汤,（五）湿从寒化,临床表现:脘腹胀满，大便不爽，或溏泻，食少无味，苔白腻，或白腻而滑，脉缓。辨证要点：脘腹胀满、大便溏泻、苔白腻、脉缓。病 机:湿重热微，湿郁伤阳，从寒而化，困阻中焦。治 法:温运脾阳，燥湿理气。方 药:四加减正气散或五加减正气散。,（六）后期证治 1、湿胜阳微 2、余邪未净,1、湿胜阳微临床表现:身冷，汗泄，胸痞，口渴，苔白 腻，舌淡，脉细缓。辨证要点：以身冷、汗泄、苔腻、舌淡、脉细 缓为主症。病 机:湿温病后期，湿从寒化，寒湿损伤 脾肾阳气。治 法:补气扶阳，运脾逐湿。方 药:扶阳逐湿汤，真武汤。,2、余邪未净,
10、临床表现:身热已退，脘中微闷，知饥不食，苔 薄腻。辨证要点：身热已退、食少、苔薄腻 病 机:余邪蒙绕，胃气不舒，脾气未醒。治 法:轻清芳化，涤除余邪。方 药:薛氏五叶芦根汤,病案讨论,李，男，22岁，1976年8月16日住院。住院号：25748 病史：起病至今已10余天。始病觉恶寒怕冷，继则发热，体温在39.540左右。用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转来本院治疗。症状：身热不扬，汗出不多，周身酸楚，头昏面色萎黄，胸闷不知饥，头重，大便干，小便黄赤，舌苔白微腻，舌质红，脉濡。检查：体温39.2，脉搏89/分，白细胞计数：总数4600/mm3，中性70%，淋巴30%。肥达氏反应“H”1:160，“O”1:160。4、选择处方。,思考：1、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。3、确立治则和治法。,参考答案,1、病名：湿温2、病因病机：病因为湿热病邪；病机为湿热郁遏气分，阻滞中焦，湿重于热。3、治则治法：芳化宣中、淡渗利湿。4、处方：藿朴夏苓汤、三仁汤加减。藿香、佩兰、青蒿、杏仁、苡仁、川朴、通草、白豆蔻、法半夏、陈皮、炒枳壳、茯苓、大豆卷、滑石等,
