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1、西安市第五医院陕西省中西医结合医院职利琴,加强医院管理 减少医疗纠纷,中国医患关系现状,医患关系日趋紧张，暴力事件不断发生；医生形象被丑化，变成了“白狼”“魔鬼”；医患之间互不信任，相互防备。我们如何面对患者呢？我们如何加强管理医院呢？,一、心理学方面,医患关系和谐关键理解患者！因为某一天，我们自己也可能成为患者。调查表明：大部分投诉与医疗技术无关。,患者的心理状态（1）,依赖性增加,被动性加重,要求别人关心自己主观感觉异常,对脏器活动的信息特别关注,常有不适的敏感感觉,主诉较多,患者的心理状态（2）,易激惹,情绪易波动,有时会毫无道理的发泄焦虑、恐怖反应及抑郁情绪多见,甚者有自杀行为。,患者
2、的心理状态（3）,猜疑心加重;对医生或家属察言观色,推断是否有严重疾病被隐瞒;对治疗、检查、用药都作猜疑反应自卑感加重,特别是慢性病者。作为患者的家属对亲人患病也会产生紧张、焦虑与不安,对亲人所患疾病抱有过高的治愈期望发生的事实，总认为“生病”是不光彩的事。,医务人员的心理状态（1）,职业所致的高风险,高紧张状态使医务人员缺乏职业安全感;当医务人员为医疗事业勤勤恳恳、兢兢业业而得不到承认、理解或反遭辱骂和殴打时所产生的委屈、沮丧和压抑感;强烈需要社会及患方的尊重、理解和认可。,医务人员的心理状态（2）,另一方面,以医患直接交流为前提的传统的诊疗模式正在“物化”。其负面效应是:人文关怀日趋缺失,
3、医患双方情感交流日趋减少,医务人员在医疗过程中表现出正式性的,缺乏感情色彩的工作方式,二、法律方面,医疗卫生体制有待完善：目前公众对医疗服务表示强烈不满与医疗卫生事业改革的利益失衡和错误导向有关国家财政投入不足：由于宏观政策的导向性，使得国家对医疗卫生系统财政投入比例未能及时地跟进，加上医院的市场化导致患者承担的医疗费用上涨，明显加重了普通人群的经济负担，激发医患冲突。,法律不完善,我国现行的法律法规大多只涉及医疗事故通过调查我们不难发现，我国现行的法律和法规大多只是对医疗事故的处理做了较全面和系统的规定，但是在实际的操作中，真正由医疗技术引起的医疗纠纷只是占了很少的一部分，大多数医疗纠纷都是
4、属于非医疗事故。,法律不完善,自2002 年医疗事故处理条例颁布以来，医疗纠纷数量激增，暴戾程度加剧,三、医疗技术方面,各种漏诊误诊，对医疗设备依赖性大，治疗方案选择不当，手术指征掌握不全，错误用药，操作失误，术中出现各种医源性的并发症；有些疾病的早期症状不明显、不典型、医生在诊断时疏忽了;或者对某些罕见的疾病缺乏认识，尚不知其诊断方法以致于误诊;或对某些疾病的严重性认识不足，而未预见到病情会突然变化与死亡，因此未事先向家属作说明，家属缺乏思想上的准备，在这种情况下，病人突然死亡会引起医疗纠纷，应判为技术原因,医院管理方面,医院各项管理制度执行不到位（主要是核心医疗制度和技术操作规程），科内和
5、科室之间配合不力，相互推诿等恶劣现象,医患沟通存在的问题,据北京大学医学部研究生对三家综合医院医疗投诉分析表明：80医疗纠纷与医患沟通不到位有关，只有不到20的案例与医疗技术有关。打断患者说话：72%的医生平均23秒后就打断患者说话，患者不间断陈述的时间只有6秒钟；忽视患者心理：医生只注意身体疾病，而不重视患者的心理感受；研究表明：缺乏与患者沟通的医生更容易成被告。,医患沟通的艺术,-大夫，我的病情严重吗？-很难说。-啊！,医疗纠纷的原因,医务人员方面的因素:约占全部医疗纠纷的8成以上,而医务人员的态度问题或医疗质量的问题又是重中之重;患者方面的因素;社会方面的因素。,措施,医患沟通的技巧-倾
6、听,倾听最重要也最基本的技巧。医生必须尽可能耐心、充满同情地倾听病人的诉述，并有所反应。饱受各种痛苦折磨的病人，往往担心医生并没专心听他们的诉说。疑虑和抱怨多、说话倾向于重复的病人，尤其需要医生有耐心。医生不要干扰病人对身体症状和内心痛苦的诉说，尤其不可唐突地打断病人的谈话。可以说，倾听是发展医患间良好关系最重要的一步。诊断的错误，病人对医嘱的不依从等，常常是医生倾听不够所致。,二、知情同意及其纠纷防范,知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；特别注意：签字问题,知
7、情同意书的签署,一般情况下，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,医患沟通的技巧,沟通是建立良好医患关系的主要途径，沟通有各种方式，交谈是主要形式，交谈是建立良好关系必备条件。病人对医生是否满意往往并不根据医生所给予治疗的优劣，而是取决于医生富有同情心、关心的服务态度和高尚的医德，良好的沟通可使病人感到受到重视、亲切、有信任感,语言的沟通,古代西方的医圣希波克拉底说过：“医生有两种东
8、西可以治病，一是药物、二是语言”。语言与药物一样都是治病的工具，所以遣词用句也应十分注意，应避免使用专业术语，尽量用简单明了的字句使患者明确认知，并依患者的文化背景加以选择。在交谈中宜多用关怀的语句，在检查时应询问有无痛感，皆可使病人感到温馨。,语言的沟通,首先说话的态度要诚恳，彬彬有礼，落落大方根据不同病情、不同层次的病人，具体情况具体对待事关诊断、治疗、手术、愈合等医疗问题时，说话要留有余地，慎重再慎重，三思再三思。,语言的沟通,有些话病人可以说、其他人可以说，但我们医务人员不能说。有些话要婉转，要换个说法。如有的病人没有好的治疗办法，也不能说：“你这病谁也治不了，没有好办法！”可以说：“
9、你这病现在没有好办法，我们尽最大的努力,语言的沟通,对醉酒、精神心理异常、烦躁不安的病人或对治疗效果不满意的病人，说话要把握一个稳字。以稳制躁，以静制动。不说起激惹作用的话、贸然的话,语言的沟通,对于医疗活动中的局限性、相对性和不可避免的瑕疵，要及时向病人解释说明，尤其病人本身是医务人员或其亲属中有医务人员的，更要注意与其沟通说明，取得其理解与支持，避免出现“挑刺”现象。,语言的沟通,对医疗活动中的不当或差错，要及时向病人道歉对个别病人的过激、失态、非礼（理），言辞不要针锋相对，不火上浇油。要冷静理智，既义正严辞，又内刚外柔、内方外圆,语言的沟通,尽可能向病人介绍所患疾病的知识，介绍本人的专业
10、技术情况、医院的水平，让病人对自己的病情及诊疗、愈后有一个了解，有一个恰当的心理准备和期望值。,行为的沟通,是指通过姿势、动作、表情、行为而达成的沟通。在医生与病人的沟通中亦十分重要,医疗技术管理,加强各级医师，定期进行考核，提高医疗水平严格掌握手术适应证，切忌不顾医院现有医疗水平，对患者许诺过高,建立有效的医疗纠纷预防管理体制,改善服务模式，增强服务意识规范医疗行为，严格执行各项医疗规章制度；重视医学理论学习，提高医疗技术水平合理收费，增加收费透明度；增强医患沟通，医务人员应加强心理学、社会学、人际交往学等其他社会学科的理论学习与实践；加强医疗文书书写管理；引入第三方调解机制，正确处理医患纠
11、纷，提高死亡纠纷尸检率,医疗纠纷案例,门诊候诊椅故障胎儿脑积水的B超诊断将要出院患者的突然死亡,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1,16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医院、区卫生局、市卫生局。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2,17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。17
12、：05：家属拒签。17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3,医疗机构管理条例第33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者
13、关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4,病历书写基本规范第10条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,丈夫拒签字致孕妻死亡案
14、讨论-5,执业医师法第24条第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。引发思考病人签字的必要性：尊重患者自我决定权；家属签字的合理性：中国传统观念的影响；医生是否有核实家属身份的义务和能力？医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。,变更医疗行为时知情同意书的签署,在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加或临时变更手术内容和方式。在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意，在患者无法行使该项权利时，应及时征得患者家属的同意。可采用预先授权方式。,应特别注意医疗风险的告知,应特别注意医
15、疗风险的告知,二、知情同意及其纠纷防范,知情同意（Informed Consent）是医患双方共同决策的过程；是主动交流的过程；是建立相互信任和尊重的过程。,手术同意书相关问题,关于“霸王条款”的争论手术同意书是协议书、合同吗？手术同意书的法律性质：1、患者授权行为的体现；2、书面证据：医生履行告知义务；3、不具有免除医生过失责任的法律效力。关于手术同意书的公证问题。,关于“兜底性条款”,兜底性条款的法律意义：不可能穷尽列举所有可能出现的情况。参考格式：“其他可能出现的意外情况”。,三、临床并发症的免责条件,三、临床并发症的免责条件,1、风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。2、风
16、险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。3、风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。4、医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,三、临床并发症的免责条件,1、是否尽到风险预见义务：是否已经预见到患者可能出现的并发症。从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足”、“缺乏足够预见和认识”,三、临床并发症的免责条件,2、是否尽到风险告知义务：是否已将可能发生并发症的情形告之患者。侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵害了患者的生命健康权。如果医生告知了患者有关信息，则患者可能会
17、拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出选择和决定，以避免其身体健康受到损害。,三、临床并发症的免责条件,3、是否尽到风险回避义务：是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的发生。并发症的相对可避免性决定了在一定的条件下，只要医务人员加以充分的注意并采取积极有效的防范措施，并发症在一定程度上是可以避免的。,三、临床并发症的免责条件,4、是否尽到医疗救治义务：是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。,六、如何面对患方非理性维权,真正令医院管理者们头痛的事情：患者既不打官司，也不申请鉴定，而是采取各种非理性方式向医院要“说法”。从某种意义上讲，打官司反而是对医院管理者的解脱！,医疗纠纷案件的特点
18、,医疗纠纷案件的特点高度专业性，患方往往处于专业劣势；持续时间长，审理周期多以“年”计算；审理难度大，法官无法独立作出判断；结果不确定，多个鉴定结论相互矛盾；经济效益差，律师不愿办理此类案件；社会影响大，处理不好影响社会稳定。,非理性维权行为产生的原因,对正常解决方式缺乏信心医疗诉讼专业性强，很难胜诉；时间、精力和财力难以承受；认为医学会鉴定袒护医疗机构；认为医院势力强大，法院不公。司法机关执法不力，政府要求“稳定”大闹拿大钱、小闹拿小钱、不闹没有钱；使用暴力能够得到正常途径无法得到的好处；各级政府要求“稳定”，被非理智者不当利用。重要原因：缺乏有效的纠纷解决机制,六、如何面对患方非理性维权,
19、制定医疗纠纷处理预案一般预案、特别预案；预案应当注重实用性、可操作性；加强与警务部门的沟通与合作。注意语言，防止矛盾激化注意纠纷处理人员的态度；满足患方提出的合理要求。切忌对病历进行规范完善及时提出尸体解剖的建议,六、如何面对患方非理性维权,内部评估与外部评估评估结果决定处理的方向切忌对评估人员进行诱导；特别注意评估结果的保密。领导重视态度明确领导态度直接决定处理结果。慎用私力救济“医生自卫队”的故事；务必与“黑道”保持距离。,六、如何面对患方非理性维权,“私了”谈判的技巧内部与外部评估；充分了解对方；制订基本原则；谈判报价技巧；逐步缩小差距；制作私了协议。,六、如何面对患方非理性维权,协商解决：即通常所说的“私了”，法律术语叫“和解”，是指医患双方通过谈判与妥协就有关争议的解决达成一致意见，其最终表现方式是“协议书”或“和解协议书”。现实生活中，大部分的医疗纠纷是通过这种方式得到解决的。,和解协议书的参考格式,和解协议书 甲方：西安市某医院 乙方：李 鉴于患者李曾于2003年 月 日至2003年 月 日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据医疗事故处理条例及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。,谢谢！,
