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1、新形式下医患纠纷的防范和处理主讲：胡金牛2013年7月18日,一、当前医患关系纠纷的特点,1、普遍性：不分地域、医院级别、医务人员级别。2、长期性：医疗纠纷将长期存在，要有打持久战的准备。3、严峻性：各种“维权”手段齐上阵，没有做不到，只有想不到。,二、医疗纠纷发生的原因是什么,1、体制缺陷是根本的原因，2010年2月31日的温家宝总理所讲。2、医患双方强制缔约关系，且双方知识不对等。3、医患双方在医疗中是一种天然的矛盾体，医方过错追责是过程行为；患方是结果认定者。,4、医患沟通不到位。5、医疗技术本身特征。6、服务理念陈旧、服务态度不良。7、医院综合管理问题。8、全民法律意识的普遍提高、自我
2、保护意识增强。9、某些新闻媒体误导社会公众。,10、巨额医疗费用导致患方不堪负重。11、患方缺乏基本的医疗知识。12、患方期望值过高。13、患方不配合，贻误救治。14、医疗活动违反医疗卫生管理法规、诊疗常规。15、其他原因，包括十三项核心制度、首诊负责制、三级查房、会诊制度、讨论制度等。,三、医疗纠纷持久战的具体要求,1、更新医疗纠纷处理基本观念，危机化管理、常态化管理。2、建立专业化的医疗纠纷处理队伍。3、构建医患沟通渠道，建立医疗服务投诉机制。4、建立医疗纠纷应急处理机制。,四、医疗纠纷防范措施,1、加强医患沟通。2、增强医疗风险告知的意识。,3、规范病历书写，病历书写不规范或缺陷如下：不
3、重视门诊病历书写，重要告知不记录；不询问病史尤其是过敏史；不重视出院告知、随访、复查；不按规定涂改、修改病历；告知针对性不强；病程记录不规范，时间样模糊，病情记录不清，上级医师查房缺乏具体内容；不重视会诊记录、交接班记录、阶段小结、术前小结、术后必要告知的记录等，手术中发现新的情况不履行再次告知程序。,4、严格语言关：恶语相向；随便；无效交流；说话绝对。5、加强医疗核心制度的落实。6、建立投诉及医疗纠纷处理机制。7、加强个人技能培训。8、加强责任心。9、注意处理的灵活性，一旦发生医疗纠纷，医务人员和科主任应及时上报医务科（处）处理。,五、加强沟通，构建医患互信模式,1、当前医疗纠纷发生的重要原
4、因是医患之间缺互信任。2、强化医疗告知增进医患沟通，构建医患之间互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷。3、影响沟通的关键因素；时间。4、改变行为模式，增强沟通效果。5、有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立。,六、高危医疗纠纷病例识别,1、患者死亡。2、低收入阶层的患者。3、孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者。4、在与医务人员接触中已有不满情绪者。5、预计手术等治疗效果不佳者。6、本人对治疗期望值过高者。,7、对交代病情中表示难以理解者。8、有感染征兆或已发生院内感染者。9、病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。10、保险预交金不足者。11、已经产生医疗欠费者。,12、需使用贵重自费药品或材料者。
5、13、由于交通事故有可能推诿责任者。14、患者选医师者。15、特殊身份患者，如熟人或干部者。16、其他可能引发医疗纠纷的情况。,七、当前医疗风险告知存在的问题,1、医方的问题：将医疗告知文书范本代替医疗告知行为；为了让患者同意，医生弱化医疗风险；如何解决主刀医师因工作忙无暇履行告知行为的。2、患方的问题：没有风险意识；将医疗风险与日常生活事例类化。,八、增强医疗风险告知的意识,1、侵权责任法第25条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属
6、说明。医务人员未负到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,2、侵权责任法第56条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,九、医疗告知中需要强调的问题,1、医疗告知的全程性：所有的医疗环节；所有医务人员；所有患者。2、医疗告知对象：患者本人（首选）；患者近亲属，适用于保护性医疗包括未成年人患者、精神病患者、昏迷患者；医疗机构负责人选用于紧急情况。,十、精神病患者手术新规定,精神卫生法第43条规定：医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险，替代医疗方案等情况，
7、并取得患者的书面同意，无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准。,1、导致人体器官丧失功能的手术。2、与精神障碍治疗有关的实验性临床治疗。实施前款第一项治疗措施，因情况紧急找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准，禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床治疗。,十一、医疗机构临床用血管理办法,2012年3月19日经卫生部部委委员会议审议通过，2012年8月1日起施行，共6章41条，其21条：在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命重危的患者需要紧急输血，且不能取得
8、患者或者其近亲属同意的，有医疗机构负责人或其授权的负责人签字同意。,十二、病历书写规范性书写的重要性及要求,病历规范性书写与妥善保管的重要性。病历书写质量管理及病历的法律性质与重要作用分析，提高医务人员对待病历的法律意识。医疗文书规范记录与书写的要求、病历书写基本规范（2010年版）病历书写地方性规定，病历质控地方性标准。,十三、医疗事故技术鉴定主要依据,医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病历作为鉴定的主要依据，鉴定的实质是鉴定专家对病历资料的主观分析，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,十四、执行医学书写规范,病历规范书写的内容及要求1、
9、按规范性文件所规定的格式来写病历。2、写入的内容要符合要求。3、病历书写人员的要求，没有资格证医师书写的病历要有带教老师签名。4、制定文件制作的时间要求。5、修改方式、方法的要求，既要注意病历的法律要求，也有注意质控要求，口头医嘱补记时间是马上。,十五、保证病历的真实性,1、医疗机构及其医务人员不能伪造，篡改病历。2、影响真实性的三大硬伤：采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历；病历缺损、缺资料；重抄病历，完善病历。3、医疗机构及其负责人不能随意更改病历缺少的部分：病程记录、护理记录、医嘱、辅助检查单不能缺少。,十六、病历文书种类和内容要完整,1、病历文书种类齐全。2、疾病过程，医疗行为过程的各
10、环节及相关内容记录要齐备。病史、时间顺序、病情发展变化、就诊经过；患者病情变化的时间处置及效果；注意医疗行为的“印证”，比如病程记录中提到的某具体辅助检查，有相应的医嘱，有相应检查报告单。,十七、如何保证打印病历的真实性,1、及时打印并签字。2、病程记录等文件写满一页打一页。3、来不及打印患者出现情况怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历，医患双方共同封存病历。书写病历封存笔录（患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录）。,十八、侵权责任与医疗执业关联性要点,1、什么情况下赔偿，什么情况下不赔偿。2、如何处理才能保证赔得合理。侵权责任构成要件：侵害行为损害后果因果关系过错。没有执业
11、资格医师执行，只要医生行为符合诊疗规范，不能认定医疗行为有错误。,3、医疗过错认定的基本要求。从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定，从医疗过程认定包括5个环节：该做的问诊是否询问？该做的检查是否实施？该做的会诊是否会诊？该做的治疗是否到位？该做的转诊是否告知并实施？,十九、什么情况下赔偿,医疗侵权责任构成法律依据。第6条：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任；第54条：患者在诊疗中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,二十、什么情况下不赔偿,1、侵权责任法第三章（第26条31条）。第26条：被侵权人对损害的发生也有过错，可以减轻侵权人的责任。第27条：损
12、害是因受害人故意造成的，行为人承担责任。如受害人故意自杀。第28条：损害是国家第三人生造成的，行为人承担责任。第29条：因不可抗力造成他人损害的，不承担责任，法律另有规定的，依照规定，不可抗力（难以预测、难以预防、难以避免。如地震、海啸）。,第30条：因正当防卫造成损害的，不承担责任，正常防卫超过必要的限度造成的不应有的损害的，正当防卫人应承担适当的责任。第31条：因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是由自然原因引起的，紧急避险人不承担责任，超过必要的限度，造成不应有的损害的，紧急避险人应当承担适当的责任。,2、侵权责任人法60条：患者有损害的，因下列情形之一的，医疗机构
13、不承担赔偿责任。患者或者是近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理的义务；限于当时的医疗水平难以诊疗。,二十一、赔偿哪些项目,1、侵权责任法第16条：侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助费和残疾赔偿金，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。,2、第22条：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。3、具体赔偿项目：实际损失，医疗费、护理费、交通费、误工费；残疾费用；死亡费用。,二十二、如何处理才能保证赔
14、偿合理,1、凭据计算。2、需要排除的费用：从其他地方已经报销的费用；治疗自身疾病的费用。3、注意避免重复赔偿：残疾赔偿金含残疾者抚养人的抚养费；死亡赔偿金含死者生前抚养人的抚养费；残疾抚养金含后续治疗费；其同侵权中患者已经从其他侵权人处获得金额赔偿，又以同样损失起诉医疗机构，一事不二赔。,二十三、形形色色的误诊纠纷,1、何谓误诊：做出的诊断与最后确认诊断不一致；诊断正确与否具有相对性。2、误诊责任认定：误诊只是一种客观状态，是一种结果，并不表明医师就有过错、有责任；是否有责看诊断者在诊断过程中是否尽到其应负的义务。,二十四、误诊的防范,1、倒霉的医生看病头，幸运的医生看病尾。2、实质性要求：提高诊疗水平，增强医师责任心；问诊到位，检查仔细。3、形式上的要求：有病历记载，并能够反映当时的就诊情况；门诊患者的诊断要留有余地；医嘱一定要有随诊要求。,谢谢！,
