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1、压疮管理规范 刘 琳,压力性损伤：压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。,1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。,2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活
2、性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,3期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,4
3、期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白
4、深红色，栗色或紫色。或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。,粘膜压力性损
5、伤:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,压疮危险因素评估:Braden 评分表,我院的压疮是如何管理的1.每个新入院病人都要进行压疮风险评估，根据评估的分值采取相应的防范措施。2.如评估分值18分责任护士上报科室护士长，护士长对防范措施的落实进行督查。3.评估在1518分之间，属于低度危险，每周再评估一次，并采取压疮防范措施。1314分，属于中度危险，1012分属于高度危险，中度和高度危险每周至少评估二次以上，并采取压疮防范措施。,4.凡14分者在床尾挂警示标识，床头卡压疮栏打“”，签压疮风险告知书。5.9分者属于极高危，每天
6、评估。6.12分者上报护理部，护理部安排会诊及追踪。7.12分且符合难免压疮申报条件者，上报护理部申请难免压，护理部定期追访压疮防范措施落实情况。,院内压疮病人1、填写已患压疮评估与护理措施表、压疮登记表。在床头卡“防压疮”处打“”，床尾挂“防压疮”提示牌。2.每周一对已填写的已患压疮评估与护理措施表中“压疮动态/转归”进行评估，如评估已痊愈以后不再进行动态和转归评估。3、病人出院/死亡/转科后三天内将填报的压疮相关表格如已患压疮评估与护理措施表、难免压疮申报表、护理不良事件上报表由护士长填写后交到护理部。,院外压疮病人1、填写已患压疮评估与护理措施表、压疮登记本，在床头卡“防压疮”处打“”，
7、床尾挂“防压疮”提示牌。2.与家属沟通签字，记录在护理记录中，并及时报告护士长，24h内上报护理部，及时会诊并签字确认。3、每周一对已填写的已患压疮评估与护理措施表中“压疮动态/转归”进行评估，并在护理记录中记录，如评估已痊愈者以后不再进行动态和转归评选。,转科压疮病人1、填写压疮登记本，转入和接收科室护士双签名:在床头卡“防压疮”处打“，床尾挂“防压疮”提示牌。2.仔细查看转入科室护理记录中是否如实记录并签名:在接收科室护理记录中记录(与转入科室记录一致),难免压疮1、难免压疮申报条件:必备条件+其他条件2项或2项以上，(1)必备条件:Branden评分12分 强迫体位/被动卧位(2)其他条
8、件：年龄70岁 血清蛋白30g/L极度消瘦高度水肿大小便失禁依从性差。2、符合难免压疮申报条件者，填写难免压疮申报表及压疮危险因素评估表，且与病人/家属沟通并在难免压疮风险告知书上签字。评分9分请压疮管理小组会诊，评分10-12分，请护理部安排会诊，3、已申报难免压疮病人，每周一进行压疮危险因素的动态评估，必要时每天评估并作好记录及交接。4、病人出院/死亡/转科后三天内将转归填报在难免压疮申请表上并交护理部(护士长填写)。,其他1、所有进行了压疮评估的病人均需填写“压疮评估病人登记表”2、评估表上护士长签字处可指定当组护理组长签字。(指定人签自己的名字)3、评估表需再次评估时需在纸质版和电子版上(目前我院暂未开通电子版)同步评估井签名4、病人出院/转科/死亡时，凡有病人/家属签字的评估表，须附在护理记录单之后，归入病历保存。归档负责人:办公室护士(中班、夜班为当班护士)，须及时清理，填写“病人转归”情况(转归填写，出院、转科、死亡)，井签字。,谢 谢！,
