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1、第四章 口腔粘膜溃疡类疾病,第一节 复发性阿弗他溃疡 第二节 白塞病,第一节 复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer,RAU),患病率：高达20%左右，是最常见的口腔粘膜病特点：灼痛 呈周期性复发 自限性 孤立 圆形或椭圆形的浅表性溃疡 分类：根据溃疡大小、深度及数目不同 轻型阿弗他溃疡 重型阿弗他溃疡 疱疹样溃疡,【病因】复杂，存在明显的个体差异 多种因素综合作用 免疫因素（1）细胞免疫异常：淋巴细胞介导的免疫应答反应（2）体液免疫异常和自身免疫：.遗传因素 系统性疾病因素 各种消化道疾病或功能紊乱、糖尿病、月经紊乱.感染因素值得探讨：型链球菌、幽螺杆菌、腺病毒
2、单纯疱疹病毒,5环境因素：心理、生活工作环境和社会环境等 社会一心理一生物医学模式 该病与紧张刺激一心理一社会因素密切相关 食品添加剂、缺乏锌、铁、硒等元素，或维生素；叶酸等摄入不足，均有关.其他因素：体内氧自由基的产生和清除失调、血栓素和前列腺素、微循环、血粘度增高、血沉降低、红细胞压积百分比增高等变化,运用中医辨证分型结合 微循环检测发现：患者有气虚型、血瘀型、血热型等不同的改变，均属微循环障碍范畴 分别用补气、活血、清热等不同中药后，症状随微循环状况好转而减轻 证实：微循环障碍与有关,临床表现 RAU分为轻型、重型和疱疹样溃疡.轻型：最常见，好发于角化程度较差的区域-唇颊舌-mm，圆、界
3、清、孤立 特征：“红、黄、凹、痛”复发有规律性分为发作期、愈合期和间歇期 前驱期：局部不适，灼痛感；1天后白或红丘疹 溃疡期：约2-3天后进入 愈合期：经4-5天后红晕消失，溃疡愈合、无瘢痕 间歇期：持续1-2周，具有不治而愈的自限性（彩图11）,2重型阿弗他溃疡：-复发性坏死性粘膜腺周围炎 或 腺周口疮 溃疡：大而深，10-30mm，深及粘膜下层直至肌层 周边：红肿隆起，基底较硬，但边缘整齐清晰 但发作期可长达月余至数月，自限性 痛重 瘢痕（彩图12）3.疱疹样阿弗他溃疡：溃疡：小而多，直径小于2mm、达数十个之多 分布：散在分布于粘膜任何部位，似“满天星”融合：相近溃疡可融合成片，粘膜充血
4、发红 全身不适,http:/,诊断 根据复发性自限性病史规律和临床体征，即可诊断 依据溃疡特征（多少、大小、深浅等）可分型 但对大而深且长期不愈的溃疡 应警惕癌肿的可能，需活检确诊 鉴别诊断 癌性溃疡 结核性溃疡 创伤性溃疡 坏死性涎腺化生,治疗目的：延长间歇期，缩短发作期，缓解病情 局部治疗：消炎、止痛、防感染、促愈合(1)消炎类药物：膜剂：具有吸附作用的难溶性薄膜 保护溃疡，能维持小时 软膏或凝胶：去炎松软膏等涂于溃疡面 含漱剂 呋喃西林液 四环素液 金霉素液等 含片：西地碘片：广谱杀菌、收敛作用 溶菌酶片：抗菌抗病毒和消肿止血 散剂：皮质散、锡类散、珠黄散、青黛散 冰硼散、养阴生肌散、西
5、瓜霜等 超声雾化剂：庆大霉素、地塞米松、利多卡因,（）止痛类药物：0.5%盐酸达克罗宁液（）腐蚀性药物：腐蚀的药液烧灼溃疡使蛋白凝固成假膜（10%硝酸银、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化锌）促愈合（4）局部封闭：对经久不愈或疼痛明显的溃疡，止痛促愈 如重型，可作粘膜下封闭注射（醋酸泼尼松龙混悬液加等量2%利多卡因）（）理疗：用激光口内紫外灯照射溃疡，减少渗出促愈合,全身治疗 对因治疗、减少复发、促进愈合(1)肾上腺皮质激素及其他兔疫抑制剂：肾上腺皮质激素类：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性 减少炎性渗出、抑制组胺释放多种作用 不良反应：类似肾上腺皮质功能亢进症、向心性肥胖、闭经、乏力、低
6、血钾 血压升高、血糖升高、骨质疏松 胃肠道反应、失眠、血栓 注意：长期使用后停药要逐步减量，不可骤停 细胞毒类药物：,（2）免疫增强剂 主动免疫制剂：有激发免疫应答的作用 转移因子注射液、左旋咪唑、胸腺素 被动免疫制剂：胎盘球蛋白、丙种球蛋白、胎盘脂多糖（3）中医药（成药）昆明山海棠：抗炎、抑制增生、抑制毛细血管通透性 副作用：血象改变、似激素样副作用 辨证施治,第二节 白塞病（Behcets disease，BD）,又称贝赫切特综合征，口一眼一生殖器三联征。定义：同时或先后发生的 口腔粘膜溃疡及眼、生殖器、皮肤病损 是该病的主要临床特征 以口腔溃疡为最基本的病损，发生率达100%关节以及心血
7、管、神经、消化、呼吸、泌尿等 多系统的病变，虽发生概率较小，但后果严重 可危及生命 20-40岁男性多见,【病因】不明，但有关研究表明，免疫、遗传、纤溶系统、微循环系统障碍 病毒、细菌、梅毒螺旋体等感染 微量元素缺乏等可能与本病有关免疫因素 外胚叶组织的共同抗原引发自身免疫反应 造成血管炎症、栓塞、坏死和出血遗传因素 感染因素 某些病毒、链球菌及结核菌能产生 共同抗原-热休克蛋白与BD发病有关 能激活淋巴细胞产生炎性细胞素 经迟发型变态反应、巨噬细胞、中性粒细 胞激活和（或）积聚，导致组织损伤其他因素 循环障碍、纤溶功能降低致血管病变 职业环境因素和微量元素与BD有,【临床表现 特征：先后出现
8、多系统多脏器病损，且反复发作 常见体征：口腔、生殖器、皮肤、眼等症状 少见体征：关节、心血管、神经、消化、呼吸、泌尿等 1 常见症状和体征（1）口腔：反复发作的口腔粘膜溃疡是常见和必发症状 可累及咽喉、食管及鼻腔 溃疡始发于角化较差区域（）生殖器：复发溃疡大而深达5mm（彩图1）（）皮肤特征损害：结节性红斑，毛囊炎及针刺反应 结节性红斑：四肢，多发，1-2cm，中硬，触痛 周1cm宽的鲜红色晕围绕（辅助诊断）一周自愈，有色素，无瘢痕，7-14天后可再次出现,（）生殖器：复发溃疡大而深达5mm（彩图1）（）皮肤：特征损害有结节性红斑，毛囊炎及针刺反应 结节性红斑：发生率约65%，四肢多发，下肢尤
9、多 红斑：多发，直径1-2cm，中等硬度，有触痛 同一患者可见大小、颜色和病期不同的损害，周围有1cm宽的鲜红色晕围绕 这种红晕现象有较高的辅助诊断意义 结节性红斑一周后自愈，愈合后有色素沉着，无瘢痕 7-14天后可再次出现,毛囊炎：脓疮性结节损害，侵润性硬结，周有红晕现象（胸背上部）针刺反应：是末梢血管对非特异性刺激的超敏反应 是的特征性表现，约占65%指患者接受肌肉注射后，该处可出现红疹和小脓点，静脉注射后可出现血栓性静脉炎，-天内消退 针刺反应结合临床表现具有较高的诊断价值。临床试验方法是：75%乙醇消毒皮肤后，用无菌注射 针头直接或加人生理盐水0.1ml注入前臂 皮内，24-48小时后
10、针眼处出现红疹并有 化脓倾向即为针刺反应阳性,（）眼：病变出现较晚，约85%在年内出现 眼球前段病变：虹膜睫状体炎、前房积脓、结膜炎 和角膜炎 后段病变：主要为脉络膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩和玻璃体病变、继发性白内障、青光眼、眼球萎缩 视网膜剥离、黄斑区变性、开始：往往是单眼和眼球前段病变，以后：发展为双眼和眼球后段病变 眼球部病损由于反复发作，造成视力逐渐减退 甚至失明,少见症状和体征（1）关节：主要累及大关节，似风湿性关节炎 有红肿热痛，甚至关节腔积液 但不发生化脓性关节炎，也无强直和畸形 线：无异常（）心血管系统：血管症状为主要特征 男性多发）静脉：浅层静脉炎和静脉血栓、闭塞（下肢大
11、隐静脉、前腹静脉、上肢静脉）表现：单纯性红斑（数毫米），轻痛，自消 深层静脉炎和静脉血栓引起的后果较为严重（如上腔静脉或其他纵隔静脉血栓）,）动脉：动脉炎、动脉狭窄闭合和动脉瘤 避免血管造影术）心脏：罕见，心肌炎、心包病变、心肌梗死、心瓣膜脱垂等（）消化系统：回盲部肠道粘膜溃疡 临床表现以发热、腹痛、恶心、呕吐及消化道出血为主 肠道：线无异常 但病程长者，钡剂造影可见充盈缺损影 克罗恩病：而发热、消瘦、贫血等全身症状较严重 口腔、会阴、皮肤和眼症状以及肠穿孔、出血少见,（）神经系统：脑局灶性软化，较晚，预后较差 是血管炎和血管周围炎所致 表现：脑膜炎、脑干综合征、器质性精神错乱 及周围神经损害
12、等（）呼吸系统：肺部病变多见，表现：发热、胸痛、咳嗽、咯血（肺部大咯血抢救不及时会危及生命）（）泌尿系统：主要为肾炎，可出现蛋白尿、血尿【病理】非特异性血管周围炎，以静脉明显,诊断 临床症状和体征为主要诊断依据 尤其是内科、外科、神经科、妇科等方面的病史 能给少见症状提供重要线索 诊断标准：以复发性口腔溃疡为基础 加以下任意两项即可确诊 1、复发性生殖器溃疡 2、眼疾（葡萄膜炎、视网膜炎等）3、皮肤损害（结节性红斑等）4、皮肤针刺反应阳性,治疗：1、局部治疗（1）口腔溃疡：止痛消炎促愈合（2）外阴溃疡：高锰酸钾坐浴（3）眼部轻型炎症：滴眼（4）皮肤损害：软膏,全身治疗（）免疫抑制药物）肾上腺皮
13、质激素：首选 短期疗法：适用于急性发病或较严重的病例 开始量：30-60mg/d，7天后减为20-30mg/d 然后每隔-日减少 5mg 维持量：至每日 5-10mg 的或停药 长期疗法：用于反复迁延的顽固病例 初始：30-40mg/d，控制每日减少5-10mg 至 5-10mg 隔日服法：将日的总剂量于6-时顿服，qod 注意：激素适应证和禁忌证 定期复查血常规，注意大便隐血及血压情况等,）细胞毒类药物：环磷酰胺和硫唑嘌呤 增强激素疗效，降低副作用，减少剂量 副作用：骨髓抑制、全血下降 故不宜超过10日，以后用小剂量皮质激素维持）非自体激素类药：与泼尼松合用有协同作用 如保泰松、消炎痛 副作
14、用:胃肠道反应，可影响肝肾功能和造血系统 故不作首选药物 使用1周无效者不宜继续。孕妇哺乳者禁用）生物碱类药物：秋水仙素可抑制多形核白细胞趋化 副作用：生殖系统及造血器官的损害，慎用,）中成药：雷公藤总甙 20mg tid 2m 昆明山海棠 在使用上述免疫抑制剂时，应特别注意其毒副作用 如胃肠道症状和（或）血小板减少、头晕、乏力、月经紊乱、皮疹、胸闷等，一旦出现立即停药（2）免疫增强剂：如左旋咪唑、转移因子（3）反应停：谷氨酸衍生物 有中枢镇静、免疫调节、激素样作用、稳定溶酶体膜，减弱中性粒细胞趋向性 100-200mg/d，10-15d/疗程；好转后25-50 mg/d 副作用：致畸、多发性
15、神经炎、困倦,http:/,（）异烟肼：成人每日300mg，晨间顿服 维生素6：40-60mg同时服用，1-2 个月 对伴有血沉升高、乏力、低热者有效（）中医辨证施治：肝经湿热型：清肝利湿法-如龙胆泻肝汤 脾胃湿热型：清胃泄火法-清胃汤合五味消毒饮 肝阴虚型：补肾养阴法-枸菊地黄丸 脾肾阳虚型：温补脾肾法-金匮肾气丸,第三节 创伤性血疱及溃疡,定义：由机械性、化学性或物理性刺激 引起的病因明确的 黏膜病损 当刺激因素较强，机体反映迅速起血疱 长期慢性刺激，则可引起溃疡,http:/,创伤性血疱,诊断：根据明确的急食史或咀嚼不当误伤黏膜的病史，以及单侧性血疱，发生迅速，疱壁易破，留有鲜红创面的特点治疗：1、排除血液疾病 2、未破血疱：抽、刺 3、已破血疱：散剂、含,创伤性溃疡,诊断：能发现明显的理化刺激因素或自伤、烫伤等病史 创伤性溃疡的部位和形态与机械性刺激因子相符合 无复发史 去除刺激因素后，溃疡很快明显好转或愈合 若长期不愈者活检治疗：1、尽快去除刺激因素纠正咬唇颊不良习惯 2、局部涂药 3、有继发感染复用抗生素 4、长期不愈的深大溃疡作活检,
