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1、哮喘的基础知识,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，从而产生喘息、气急、胸闷、咳嗽的反复发作，常在晚间或凌晨发作。这种发作通常和广泛多变的可逆性气流受阻相关，可自行缓解或经治疗后缓解。,哮喘的发病涉及许多的细胞及炎症介质,释放组胺、白三烯和前列腺素,释放颗粒蛋白、白三烯、过氧化物、细胞因子、金属蛋白酶等,细胞因子(IL-4,IL-5),哮喘病人,正常人,气管镜下的哮喘本质：气道炎症,急性加
2、重阈值,时间,哮喘的变异性,症状阈值,疾病恶化,运动,病毒感染,空气污染,接触过敏原,运动,变异性是哮喘的一个重要特征,仅供内部使用,哮喘发病机制,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,气道阻塞,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,导致哮喘发生的危险因素,宿主因素遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属,环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染,呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖,哮喘病理生理学,支气管高反应性平滑肌增生/体积增大炎症介质释放增多,炎症细胞数增加黏膜水
3、肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤,细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基底膜增厚血管新生,平滑肌功能障碍,气道炎症,气道重塑,症状,肺功能受损,气道高反应性气道阻塞,气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病的金字塔,Chetta et al.Chest.1997;111:852-857.,严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度,30,25,20,15,10,5,0,严重(n=6),中度(n=14),轻度(n=14),健康者(n=8),p0.01,p0.003,#,#p0.001,健康者对哮喘病人,即使轻度哮喘也会发生气道重塑,上
4、皮下层厚度(m),上皮下层厚度(m),主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,肺功能的测定,PEF（峰流速）深呼气后用力呼气的最大呼气流速。单位：L/Min;测量仪器：峰流速仪FEV1用力呼气的第一秒最大呼气量。单位：L;测量仪器：肺功能检查仪器FVC用力肺活量：指最大吸气至肺总量后以最大努力及最快的速度作呼气，直至残气量位的全部肺容积。单位：L;测量仪器:肺功能检查仪器,FEV1的预计值,ERS推荐：（1870岁）男性-0.2490-0.029年龄（岁）0.043身高（cm）女性-0.2600-0.025年龄（岁）0.040身高（cm）中国人应使用校正系数：男
5、性：0.95 女性：0.93,PEF变异率,计算公式：（PEFmax-PEFmin）100 1/2（PEFmax+PEFmin）,诊断标准,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加绝对值200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜
6、波动率20%。,诊 断 方 法,支气管扩张试验:速效2受体激动剂(万托林)溶液泵或气雾剂吸入或0.1%肾上腺素0.01ml/Kg皮下注射(0.3)ml15-20分钟后,喘息明显缓解,哮鸣音明显减少,FEV1变化率12%且FEV1绝对值增加 200ml，试验阳性。或PEF变异率20%,试验阳性。,诊 断 方 法,支气管激发试验:吸入乙酰胆碱或组胺后,支气管收缩，FEV1减少20%,气道反应性增高，试验阳性。吸入最大浓度还未达以上指标，则试验阴性。,极轻度 轻度 中度 重度PD20FEV1（组胺）0.99-2.2mg 0.25-0.98mg 0.03-0.24mg 0.03mg PD20FEV1:
7、FEV1较基线下降20时累积吸入刺激物的剂量。,症状,吸烟史,肺功能,支气管激发实验,运动后,喘息呼吸困难(休息或运动时)胸闷咳嗽经常出现夜间症状部分病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩,咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间症状大多数病人吸入 2-激动剂或服用激素后可逆性性差经常阴性无支气管收缩,哮喘与 COPD的鉴别诊断,Asthma,COPD,Global Initiative for Asthma,治疗前的哮喘病情严重程度的分级（2005GINA）,包括新发生的哮喘患者和暨往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者,病例1,男性，40岁，因反复咳嗽、气喘3
8、年就诊。一直末予系统治疗。近月症状较频繁，白天症状每周有三至四次发作，每周夜间憋醒2至3次，FEV1 55%。,重度持续性哮喘,治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准（2005GINA）,原设定的治疗级别,间歇发作 0,中度持续 2,重度持续 3,轻度持续 1,间歇发作 0,中度持续 2,重度持续 3,轻度持续 1,重度持续 5,中度持续 2,轻度持续 1,重度持续 3,重度持续 4,严重程度分级,间歇发作0,轻度持续1,中度持续2,中度持续 2,重度持续 3,重度持续 4,病人症状及目前治疗的肺功能,病 例 2,患儿，男，5岁，咳嗽，气喘5月，予每天100微克BDP等治疗，目前症状如
9、下：白天症状每周2-3次，发作时影响活动，夜间症状每月1次，PEF变异率 25%。,轻度持续的治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,中度持续性哮喘,该患者目前的治疗级别？,实际的哮喘分级？,一级间歇发作,二级轻度持续,三级中度持续,四级重度持续,严重度分级,每日的控制药物,其它治疗选择,低到中剂量吸入型糖皮质激素（200-1000g）+吸入型长效2激动剂,中剂量吸入糖皮质激素（500-1000 g）加茶碱缓释片或中剂量吸入糖皮质激素加口服长效2激 动剂或高剂量吸入型糖皮质激素（1000 g)或中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调 节剂,低剂量吸入型糖皮质激素（200-500g）,不需任何药物
10、,茶碱缓释片或色酮类或白三烯调节剂,.,哮喘长期控制治疗方案(成人及5岁以上儿童),中国哮喘管理和预防的指南袖珍本(2002),高剂量吸入糖皮质激素（1000 g)+吸入型长效2激动剂，如需要可加用以下一种或多种治疗：茶碱缓释片白三烯调节剂口服长效2激动剂口服糖皮质激素,评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗,2006GINA 根据临床控制状况对哮喘分类，分为控制，部分控制，未控制,2006 GINA,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,推荐治疗方案,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,速效吸入型2受体
11、激动剂：奥克斯都保短效口服2受体激动剂：万托林、喘康速、舒喘灵抗胆碱能药物：爱喘乐、可必特、思力华茶碱类：茶碱片、茶碱针、安赛玛全身性皮质激素：甲强龙,哮喘的药物治疗,快速缓解药物,ICSLABA：舒利迭、信必可吸入型糖皮质激素（ICS）：辅舒酮、普米可都保、普米克气雾 剂、必可酮、吉舒吸入长效2激动剂：沙美特罗、福莫特罗口服长效2激动剂：美普清、帮备抗白三烯药物（LABA）：顺尔宁、安可来缓释茶碱类：葆乐辉、舒弗美色甘酸钠：国内没有尼多克罗米：国内没有全身激素减量疗法：强的松,长期控制药物,哮喘的药物治疗,哮喘治疗药物,缓解药物 每一个治疗级别都应按需使用缓解药。增加缓解用药提示哮喘未控制.
12、减少或消除对缓解用药是重要治疗目标，又是 治疗成功指标。,仅供内部使用,控制药物,吸入性糖皮质激素（ICS）目前最有效的抗炎药物为了达到临床控制，在ICS基础上添加另 一种控制药物治疗优于增加单用ICS剂量治疗,仅供内部使用,达到哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗。,吸入糖皮质激素的每日可比剂量表,GINA 2005,控制药物,吸入性长效2激动剂（LABA）不应作为单用如与ICS联合使用时，则是很有效的药物。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，这种联合治疗应作为首选。使用ICS+LABA联合吸入剂对患者更方便，增加患者的顺应性，并确保LABA总是和ICS联合使用。,仅供内部使用
13、,ICSLABA联合治疗与增加ICS剂量治疗相比，优先选用在ICS基础上添加另一种控制药物治疗。吸入性LABA如与ICS联合使用很有效。当单用中等剂量ICS不能控制哮喘时，吸入性LABA如与ICS联合治疗应作为首选。ICS+LABA联合吸入剂治疗更方便，使患者顺应性增加，并确保LABA总是和ICS联合使用。,仅供内部使用,控制药物,白三烯拮抗剂作为单用，总体疗效低于低剂量ICS。作为添加使用，除了一项研究证实，在ICS治疗基础上，添加白三烯调节剂等效于添加吸入性长效2激动剂（LABA）以外，其它数项研究均证实，白三烯调节剂作为添加治疗的疗效不如吸入性LABA。,仅供内部使用,控制药物,主要内容
14、,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（6项）,哮喘临床控制的定义：无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动)受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重,2006 GINA,治疗前,治疗后,Adapted from Bateman et al AJRCCM 2004,哮喘未控制,40%哮喘完全控制,40%良好控制,20%控制改善,GOAL:达到并维持哮喘控制,仅供内部使用,哮喘的临床控制,新版指南强调，根据 临床控制 状况进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗
15、，这一转变反映了在患者进行药物治疗方面所取得的进步,2006 GINA,哮喘控制治疗,升级,降级,仅供内部使用,哮喘控制治疗,维持哮喘控制治疗持续时间哮喘治疗达到控制后至少维持3个月。调整治疗：降级治疗确立最低治疗级别和治疗剂量单用中高剂量ICS，在3个月期间剂量减少50单用低剂量ICS，转为每日1次给药联合使用ICS和LABA，先减少ICS剂量约50，并继续使用LABA，如维持控制，进一步减少ICS剂量直至低剂量，再停用LABA。联合使用ICS和非LABA的其它控制药物，先减少ICS剂量约50直至低剂量，此时再停用控制药物。最低剂量控制药物能维持哮喘控制，如一年内没有症状反复发生，则可以停用
16、控制药物,仅给予速效2受体激动剂(SABA),-2,0,12,25,周,导入 开放期 双盲期 随访,20,8,4,16,24,基线/随机分组,沙美特罗/氟替卡松50/250g Bidn=641,减量方案：继续联合治疗优于单用ICS,Bateman ED et al.Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70,通过联合治疗达到哮喘控制后，应选用何种减量方案维持哮喘控制？,氟替卡松 250,沙美特罗/氟替卡松 50/100,减量方案：联合治疗改善肺功能优于单用ICS,P 0.001,清晨呼气流量峰值（PEF）(L/min),周,开放期 双盲期,320,330,340,
17、350,360,370,380,390,400,410,420,导入,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,沙美特罗/氟替卡松 50/250,Bateman ED et al.Allergy Clin Immunol 2006;117:563-70,联合治疗的减量方案可维持哮喘控制,对于使用舒利迭250/50 g 每日2次而得到哮喘控制的患者，继而减量至舒利迭100/50 g 每日2次的治疗方案可维持哮喘控制与转为ICS单药治疗相比，更低剂量激素联合LABA治疗更能有效维持哮喘控制，并可减少激素的副作用,Bateman ED et al.Allergy Clin Im
18、munol 2006;117:563-70,在由患者哮喘控制状况变化驱动的持续性循环模式中起 始或调节哮喘治疗治疗模式。,哮喘控制治疗,仅供内部使用,哮喘控制测试（ACT）GINA推荐的哮喘管理工具,哮喘控制测试（ACT）是一种经验证的，可长期监测患者哮喘控制水平的简易、有效的管理工具1。GINA 2006指出，ACT是一种经验证的，用于评估患者哮喘控制水平的，含有多项控制指标的哮喘管理工具2。经过临床研究验证，ACT评分结果与肺功能检测结果及专家评估结果有很高的相关性1。,Nathan RA,et al.J Allergy Clin Immunol 2004;113(1):59-65Glob
19、al Initiative Asthma(GlNA).Revised 2006.,哮喘控制测试（ACT）强化哮喘管理的有效评估工具,哮喘控制测试(ACT),在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?在过去4周内，您有多少次呼吸困难?在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?,哮喘控制测试是一个哮喘评分工具，来量化评定哮喘控制水平，而哮喘患者只需要简单回答5个问题即可低于20分=未控制20-24分=良好控制等于25分=完全控制使病人能通过简明扼要的问题更加开放坦诚地与医生讨论哮喘的治疗已经证实与肺功能检测和专科医师评价的一致性,哮喘控制测试：总结三个关键,使用的目标客户人群治疗哮喘的门诊医生呼吸科内科高干科健康呼吸中心的护士12岁的患者我们将哮喘控制测试提供给上述门诊，医生、护士由医生、护士给病人测试，并作为调整治疗方案的依据也可病人自测，带回家监测，必要时寻求治疗,哮喘控制的测试工具 ACT,主要内容,哮喘的定义及发病机制哮喘的诊断及分级哮喘的治疗药物哮喘的管理,谢谢！,
