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1、第十一章 复合麻醉,目的与要求,掌握：复合麻醉的概念及应用原则，静吸复合麻醉的方法 全凭静脉麻醉、神经安定镇痛麻醉的概念并熟悉它们的方法熟悉:全麻与非全麻复合麻醉的优点和实施方法,复合麻醉,复合麻醉(combined anesthesia)是指同时或先后应用两种以上的全身麻醉药物或麻醉技术的麻醉方法 达到镇痛、遗忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能稳定,复合麻醉优点,（1）减少单种麻醉药剂量（2）减少药物的不良反应（3）满足各种手术操作的要求（4）将麻醉对机体的不良效应减至最低程度（5）提供完善的术后镇痛,最佳麻醉方法,（1）麻醉诱导与清醒快（2）保证病人在无痛、安静、无记忆、无不良 反应情
2、况下完成手术（3）达到手术的特殊要求，如充分肌松，妥善 的控制性低温，适当的控制性降压等（4）应避免对全身各脏器的损害，并把生理干 扰减到最小程度，以保证病人的安全（5）应能提供良好的术后镇痛，且术后恢复平 顺迅速，无麻醉后并发症发生,常用的复合麻醉方法,静吸复合麻醉全凭静脉麻醉全麻与非全麻复合麻醉硬膜外阻滞与脊麻复合,第一节 复合麻醉的应用原则,1合理选择药物和剂量 了解每一种药物的药代动力学和药效动力学特点，考虑到药物之间的协同作用、相加作用和拮抗作用，注意其配伍禁忌,2优化复合用药方案 原则上应尽量减少用药种类，避免用药杂乱无章 3准确判断麻醉深度 麻醉深度的分期由于复合用药已缺乏肯定的
3、标志，特别是在使用肌松药的情况下,4加强麻醉期间的管理 保证呼吸道的通畅，对手术时间较长或呼吸道难于控制的手术，应行气管内插管5坚持个体化的原则6.不同麻醉技术的联合应用,第二节 静吸复合麻醉,对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法称为静吸复合麻醉 由于静脉麻醉起效快，持续时间短，病人也易于接受，而吸入麻醉的方法易于管理，麻醉深浅易于控制，故临床上常用静脉麻醉诱导而后采用吸入麻醉或吸入与静脉复合麻醉维持的方法进行静吸复合麻醉,麻醉方法,(一)、麻醉诱导 1静脉诱导法 2.吸入诱导法和静吸复合诱导法 前者可用于小儿麻醉中，后者可用于气管插管困难的病人,(二)、麻醉维持 1、吸入麻醉
4、 2、静脉复合麻醉 3、静吸复合麻醉 是目前国内常用的方法,二、注意事项,1实施静吸复合麻醉，应充分掌握各种麻醉药的药理特点，正确选择不同的静吸麻醉药的组合和配伍2为确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管3严格监测术中麻醉深度，遵循药物的个体化原则,第三节 全凭静脉麻醉,全凭静脉麻醉(total intravenous anesthesia)指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的麻醉方法 由于单一的静脉麻醉药很难满足手术需要，常常采用多种静脉麻醉药复合使用。故全凭静脉麻醉实际上是一种静脉复合麻醉,常见方法,普鲁卡因-麻醉性镇痛药静脉复合麻醉氯胺酮静脉复合麻醉异丙酚复合麻醉等,普鲁卡因
5、在静脉复合麻醉,普鲁卡因作用较弱，血药浓度的增加不仅不能加强其镇静和镇痛的效果，反而会产生更多的毒副作用，故临床上常采用静脉普鲁卡因与其他镇痛镇静药或静脉麻醉药及肌松药复合使用 由于普鲁卡因在静脉复合麻醉中应用操作方便简单，且费用较低，目前临床上尤其在基层医院仍较常使用,1普鲁卡因复合液的配方,1普鲁卡因混合液组成：普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药。(1)1普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱(2)1普鲁卡因、氯胺酮和琥珀胆碱(3)1普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱(4)1普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱(5)1普鲁卡因、y-OH和琥珀胆碱(6)亦可在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀胆碱,注意事项,对于普鲁卡因过敏、严
6、重心功能不全、房室传导阻滞和严重肝肾功能障碍以及液体输入量受限、重症肌无力等病人，应不用或慎用,二、氯胺酮静脉复合麻醉,1)单纯氯胺酮静脉麻醉：单次静脉注射诱导，剂量为2mg/kg。在小儿，亦可采取肌注法诱导，剂量为4-6mg/kg 2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉：先静脉注射地西泮5-10mg，再分次静脉注射氯胺酮lmg/kg，或静脉滴注1%氯胺酮溶液(3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉,(二)、注意事项,由于氯胺酮的拟交感兴奋作用，对循环功能无明显的抑制，临床上常用于休克和老年危重病人 氯胺酮的扩张支气作用常用于支气管哮端的病人 警惕发生呼吸抑制，保持呼吸道的通畅,以下情况禁忌或慎用,
7、(1)、高血压患者(2)、脑血管意外及颅内压升高的患者及颅内手术(3)、心脏疾病患者和心功能不全(4)、精神病患者,三、丙泊酚静脉复合麻醉,目前广泛应用于临床的静脉麻醉药物，它具有作用时间短、作用恢复较快、麻醉深度容易控制等优点 1.麻醉诱导 采用丙泊酚-麻醉性镇痛药-肌松药复合的模式 丙泊酚用作静脉全麻诱导:一般为1.5-2.5mg/kg,30-45秒内注射完，合用芬太尼等麻醉性镇痛药时，丙泊酚用药量可酌减，老年人和年轻人用药量有差异,麻醉维持阶段可采用丙泊酚连续静脉滴注或间断注射，目前丙泊酚靶控输注技术(TCI)在临床麻醉和镇静方面已成为较成熟的方法 丙泊酚具有心血管和呼吸抑制等副作用，如
8、血压下降、呼吸暂停等 通过TCI技术可降低丙泊酚的血药浓度峰值，从而减少上述副作用,麻醉维持过程中还可复合阿片类麻醉镇痛药 复合麻醉性镇痛药时，丙泊酚维持麻醉的输注速度为75-200g/(kgmin)，或6-12mg/kg.h，靶浓度为3-7g/ml,单独应用丙泊酚时用量相对较大 低剂量的丙泊酚也能用作镇静，其镇静常规的输注速度为25-75g/(kgmin)，或2-4mg/kg.h,靶浓度为0.5-lg/ml。,注意事项,1.丙泊酚对循环系统有一定程度的抑制作用，用药后可引起血压下降 用于年老体弱或心功能不全病人时血压下降明显，剂量应酌减，静脉推注速率应减慢2.丙泊酚对呼吸有明显抑制作用，静脉
9、使用时呼吸暂停常见 在未行气管插管的病人中应注意呼吸管理，保持呼吸道通畅3.丙泊酚存在注射痛，在注药前可先于该静脉内使用局麻药(12利多卡因)4.对脂肪代谢紊乱或必须谨慎使用脂肪乳剂的病人应慎用,第四节 全麻与非全麻的复合,全麻与非全麻的复合主要是指全身麻醉与局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和硬膜外麻醉等方法的复合应用,优 点,1可达到更完善的麻醉效果2消除病人对手术恐惧心理和精神紧张3减少全麻中镇痛药的应用，或局麻药物的应用，从而减少全麻或局麻所带来的毒副作用和不良反应4减少静脉麻醉药或吸入性麻醉药的应用，病人术后苏醒迅速、恢复快5可免用或少用肌松药6术后保留硬膜外导管，以利于进行术后镇痛,全麻与非全麻复合的方法,1.连续硬膜外阻滞麻醉与吸入全麻的复合2.连续硬膜外阻滞与静脉全麻的复合3.其它,
