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1、大量失血病人的输血,广州血液中心临床输血研究所田兆嵩,严重外伤、肝移植、复杂的恶性肿瘤手术以及食管静脉曲张破裂出血等均可能导致过量失血，又称为大出血。现将大量失血病人的输血作一概述，仅供参考。,职责,.临床输血管理委员会 负责编制和完善大出血病人的治疗准则，制定紧急非同型血液输注管理程序，定期组织讨论会，对大出血处理的各个环节进行评估，形成共识。,经治医师 负责尽早通知输血科（血库）需要大量输血，以便让他们有时间检查库存并与采供血机构预约血液。如需要重症监护病床，应尽早安排。,经治科室的科主任负责及早与相关科室的资深医师进行沟通，必要时请求协助对大量失血病人的抢救。,输血科（血库）技术人员 接
2、到大量失血病人的临床输血申请单及血标本后，尽快鉴定供、受者血型及交叉配血试验。如ABO和RhD同型血液不能满足临床大量输血的需求，执行紧急非同型血液输注管理程序。,治疗原则,及时应用晶体液和人工合成胶体液补充血容量。在补充血容量的基础上输注悬浮红细胞，以维持组织灌注和氧供。采取一切手段尽快止血。正确使用血液成分，及时纠正凝血功能障碍。,处理程序,恢复循环血容量留置大口径外周静脉或深静脉插管，快速输液补充血容量，维持组织灌注和氧供，以防止发生低血容量休克和随之而来的多器官衰竭。必要时输注预温的晶体液或人工合成胶体液，防止低血压或少尿0.5ml/(kgh)。,Fick公式：DO2=1.34SaO2
3、 HbCO 10 DO2：氧输送；SaO2：动脉血氧含量；CO：心输出量 影响氧输送（DO2）的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（Hb），而CO减少对病人的威胁要大于Hb 浓度的降低,为何在抡救急性大量失血病人时强调迅输液扩容而不是输血？,因此，对于急性大量失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体或胶体液,为何在抡救急性大量失血病人时强调迅速输液扩容而不是输血？,监测中心静脉压，保持体温，重视隐匿性失血。止血早期
4、外科或产科治疗，介入放射学治疗，采取一切措施进行止血。在保证病人身份辨认正确的前提下抽取血标本作必要的实验室检查（Hb、Hct、PT、APTT、纤维蛋白原、生化检测、血气及血库留样等）。,红细胞输注,病情“火急”，尚不知病人血型情况下对男性或绝经女性病人输注RhD阳性O型悬浮红细胞。ABO血型和RhD血型确定后输注完全相合的红细胞，以使Hb维持在80g/L左右。输血速度50ml/(kgh)时应使用血液加温和（或）加压输血设备。有条件应使用血液回收技术以减少同种异体血液输注（有8种型号的回收机供选择）。,血小板输注,对于大量失血病人，应保证血小板数50109/L。当补液量或红细胞输注量达到大约2
5、个血容量时，预计血小板数50109/L，但存在明显的个体差异。对于正在出血的病人，更为安全的做法是将血小板数维持在75109/L，以确保血小板计数不低于止血阈值。,对于出血速度快的多发性外伤和中枢神经系统损伤，最好将血小板数维持在100109/L以上。在估计血小板需求时，应经常检测血小板计数。可能有必要在血小板计数高于期望值时就向采供血机构预约，以确保血小板的及时输注。,从全血中分离的1个治疗量的混合血小板和由机器单采获得的1个治疗量血小板相比，其血小板含量大致相同，用于急性失血病人的止血效果也相似。由于血小板的保存温度适合细菌生长，故在发放前和输注前必须进行外观检查，如出现血凝块、浑浊、过多
6、气泡或颜色异常等则不能使用。,新鲜冰冻血浆（FFP）和冷沉淀的输注,采用大量晶体液和人工合成胶体液补充血容量，加上红细胞输注后，凝血因子可能被稀释，纤维蛋白原的水平首先降低。当失血量达到1.5个自体血容量时，纤维蛋白原水平可降至临界值1.0g/L。随后其他凝血因子水平也降低。,当失血量达到2个自体血容量时，凝血因子水平降至25%；PT或APTT1.5倍正常值，微血管出血的风险增加。当失血量达11.5个血容量时，应考虑输注FFP。FFP的输注剂量为1015ml/kg，使凝血因子水平维持在临界值以上。如果输注FFP后纤维蛋白原水平仍很低，应考虑输注冷沉淀或纤维蛋白原浓缩剂。,止血药的应用,抗纤溶药
7、物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中应用，目的是抑制纤溶亢进。抑肽酶已停止使用。重组的因子激活物（rFa）在大量出血的抢救中也有很好疗效，其特点是用药后快速止血，能使患者度过极端危险期。缺点是该药价格昂贵。,弥散性血管内凝血（DIC）,DIC是急性出血的严重并发症，幸好除了产科出血以外，其他出血罕见发生。DIC的主要临床表现是微血管出血（渗血）。引起DIC的高危因素是长时间缺氧，低血容量或低体温所致组织损伤，以及大面积颅脑或肌肉损伤。,一旦发生DIC，救治比较困难，死亡率高。PT和APTT显著延长，血小板显著减少和纤维蛋白原1.0g/L，高度提示DIC，D-二聚体检测对于早期诊断具有一定价
8、值。DIC的治疗包括病因治疗、输注血小板、FFP和冷沉淀，应早期应用，但要避免发生循环超负荷。,DIC的治疗注意事项去除病因是治疗DIC的关键。用血液成分进行替代治疗比输全血好，血小板和凝血因子要足量输注。肝素抗凝作用依赖AT-，AT-水平低，抗凝作用有限。病因短期内能够去除者不必使用肝素（如产科DIC）。病因短期不能去除可用肝素，尤其是输含血浆成分时，否则会加重栓塞。肝素用量不宜过大，常规为0.51mg/Kg，q6h，亦可50120mg/d，24h静滴。,大量输血的风险,血液输注错误：在急救情况下输错血的风险特别高，可导致致命的输血反应，应加强对受血者身份的确认和供、受者血型的核对。输血相关
9、性急性肺损伤（TRALI）：此并发症虽不常见，但输注血小板和FFP时的发生率是输注红细胞的56倍。为了减少TRALI的发生，有些发达国家使用的FFP源于男性献血者，已不再向临床提供女性献血者血浆，我国尚无这方面规定。,大量输血对代谢的影响,低血容量、低体温和大量输入库存红细胞，特别是血浆，可引起复杂的代谢问题。低钙血症：常发生于大量血浆输注时，特别是患有肝功能障碍的病人，过量的枸橼酸盐可以与受血者血液中的钙形成螯合物，使血液Ca2+水平降低，导致低钙血症。,为了预防低钙血症的发生，每输入全血1000ml，或血浆500ml时应补钙1g。而输入悬浮红细胞4000ml时才需要补钙1g，因为悬浮红细胞
10、中主要含添加剂，枸橼酸盐含量较少，故以红细胞为主的输血时不宜盲目补钙。推荐静脉注射10%氯化钙，不用葡萄糖酸钙，因为后者需要经过肝脏代谢才能释放离子钙。,严重创伤合并肾功能不全的病人，大量输血可合并高钾血症。高钾血症：因为库存全血或红细胞的细胞外钾离子含量较高，与休克相伴随的少尿或代谢性酸中毒，可加重高钾血症。如血钾6mmol/L，应使用葡萄糖和胰岛素进行治疗，并同时给予碳酸氢钠纠正酸中毒。对于某些严重病例，在出血停止后可能需要尽早进行血液透析治疗。,大量输血伴发的病理性出血（微血管出血）常见原因,低体温（最常见、最容易被忽视）：深部体温35为低体温。早期，体温下降使血小板功能和凝血因子活性降
11、低，导致非凝血因子缺乏性凝血功能障碍。继后，持续性低体温致使血液黏度增加和组织低灌注导致组织缺氧和酸中毒，大量组织凝血活酶释放入血并激活凝血系统导致DIC。,临床上常把低体温引起的出血误认为是凝血因子缺乏，继续大量输入未经加温的FFP、血小板和其他血液成分，出血将进一步加重。因此，大量输血和输液时必须重视库血和液体的加温，还要对病人采取保暖措施。,输血加温器,加温控制在3536,持续性低血压和低灌注：需要大量输血的病人往往是重症失血性休克者，低血压和低灌注持续30min1h将造成严重组织缺氧和酸中毒，凝血系统被激活，大量凝血因子和血小板被消耗导致DIC。这种病理性出血与补液扩容和输血不及时，速
12、度太慢，不足量有关。,肝病：严重肝病使凝血因子合成减少，脾功能亢进导致血小板减少，再输入大量库存全血或红细胞出血更加严重。稀释性血小板减少：大量失血并输入大量库血可能导致稀释性血小板减少。有资料显示，输血量达1、2、3个血容量时，自体血剩余量分别为37%、15%和5%；输血量达血容量的1.5倍时，血小板数50109/L，可能有微血管出血，继续输入库血，微血管出血更加严重。,稀释性凝血因子缺乏：输血量超过血容量的2倍，会造成明显的凝血因子被稀释，但由于大多数凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%，所以稀释性凝血因子缺乏导致的出血比稀释性血小板减少导致的出血更少见。,大量输血伴发的病理
13、性出血应分析原因，针对病因治疗。如血小板数50109/L应输注血小板；PT和APTT正常对照1.5倍应输FFP和冷沉淀。鉴于床边快速检测设备尚未在我国医疗机构普及，如术中出现不可控制渗血，输注血小板和FFP可以不受上述实验室指标的限制。,附：紧急非同型血液输注管理程序,1.目的 在医疗机构输血科（血库）ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需求时，为了保证紧急情况下的输血救治特制定本程序。,2.适用范围,适用于其他医疗措施不能替代的输血。为挽救病人生命，赢得手术及其他治疗的宝贵时间而必须施行的紧急输血。其指征为下列3种情况之一：,急性失血达自身血容量的40%以上；已呈现失血性休克状态
14、；突然发生无法控制的快速出血（如胸膜腔大血管破裂、肝脾破裂等）。,3.职责,3.1 临床医师3.1.1 负责在临床输血申请单上说明临床输血紧急情况，所需血液品种及量，由主治医师以上人员签名报医疗机构业务主管部门批准。,3.1.2 实施紧急非同型血液输注应履行告知义务，在输血治疗同意书上记载理由，由病人或其亲属签名，入病历。3.2 业务主管部门3.2.1 负责审批、备案，并在临床输血申请单上签名盖章。,3.3 输血科（血库）技术人员3.3.1 负责血型鉴定和输血相容性检测（交叉配血试验），其检测方法与ABO同型输血相同。红细胞交叉配血主侧相合后准备发放。,4.管理要求,4.1 经治医师首先为患者
15、建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血试验用的血标本。4.2 输血科（血库）立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。,4.3 如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科（血库）联络。每个病人的血标本和输血申请单上应清楚地标明病人姓名和唯一性病案号。若无法识别病人（如昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号），因为在这种情况下，很容易在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。,4.4 如果在短时间内发出了另外一份针对同一名病人的临床输血申请单，应使用与第一份临床输血申请单和血标本上相同的标识编号，以便输血
16、科（血库）技术人员知道他们处理的是同一名病人。,4.5 急性失血病人如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kpa（80mmHg）左右可暂不输血。因为病人维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓（白色血栓）被血流冲走。4.6 对于那些低血压急需手术的病人应尽快送手术室，手术室是给创伤病人输血的理想场所。,4.7 需要紧急非同型输血时，经治科室应尽快将临床输血申请单送业务主管部门审批。在临床输血申请单上标明血液需求的紧急程度，并统一特定用语表达含义，如：“火急”：1015min以内；“紧急”：30min以内等。业务主管部门审批后连同血标本尽快送达输血科（血库）。,4
17、.8 输血科（血库）在接到临床输血申请单及血标本后，如病情“火急”且不知病人血型情况下，应在1015min 内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞（O型红细胞必须正反定型相符），并在血袋上标明发血时尚未完成交叉配血试验。,此后，应尽快鉴定供、受者血型并根据临床输血需要，发出经交叉配血主侧相合的非同型悬浮红细胞。但在未知患者RhD血型的情况下，对于有生育要求的女性或未成年女性不轻易发给RhD阳性O型红细胞。病情“紧急”应在30min内完成正反定型及凝聚胺主侧配血。,4.9 紧急非同型血液输注，不能输注全血，只能输注红细胞。红细胞只要求主侧配血相合，次侧配血不作要求。输注前要与病人或其亲属签订输
18、血治疗同意书。血浆和冷沉淀可以相容性输注。紧急非同型血液输注原则见表1。,表1 紧急非同型血液输注原则,4.10 从上表可见，紧急情况下，O型红细胞可以输给任何受血者；AB型血浆和AB型冷沉淀可以输给任何受血者。4.11 RhD阴性和其他稀有血型病人应采用自身输血、同型输血或配合性输血。4.12 在进行上述相容性输血的同时，输血科（血库）应及时与采供血机构联系，尽快获得与病人同型的血液，以保证继续输血的需要。,4.13 若已输入大量O型红细胞成分后，能否输注与病人同型的血液应视具体情况而定。当病人原ABO血型的红细胞与新采集的病人血标本血清相合时，可以输注与病人原血型同型的血液（在改输原同型的
19、血液时，须更换输血器）。若交叉配血试验由于ABO抗体所致不合时，则应继续输注O型红细胞。,4.14 RhD阴性病人需要输注血浆和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。因为血浆和冷沉淀中虽含有少量红细胞基质，但与完整的红细胞相比免疫原性很弱。欧洲已不在FFP血袋上标明Rh血型。,4.15大量失血病人需要紧急输注血小板，而ABO同型血小板又无法获得时可接受ABO不同型血小板。在大多数情况下，ABO不相容血小板输注能够提高血小板计数，并有临床止血效果，尤其是急性失血病人。,将O型血小板输给非O型病人时应进行抗体检测，确定不含有高效价的抗-A和抗-B。与成人不同，小儿急性出血需要输注
20、血小板时，应尽量选择血浆相容的血小板，避免将O型血小板输给非O型患儿。4.16 血液发放时应在血液出库记录表上注明“紧急非同型血液”。,5.相关文件,5.1国家相关法规（暂缺）5.2肖星甫主编.输血技术手册.成都：四川科学技术出版社.1992，2545.3世界卫生组织编.高峰主译.临床用血手册.北京：人民卫生出版社.2003，385.4美国血库协会编.徐忠，沈行峰主译.血站和输血机构标准（第22版）上海：上海科学技术出版社.2004，515.5田兆嵩主编.临床输血质量管理指南.北京：科学出版社，2011，159,中华人民共和国侵权责任法,第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应
21、的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第六十条：患者有损害，因下列情行之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（二）医务人员在抡救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。,RhD阴性病人急救时的输血策略,我国临床输血技术规范第十条规定：对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。第十五条规定：常规检查患者RhD血型（急诊抡救患者紧急输血时RhD检查可除外）。,规范明确指出，对于RhD阴性病人进行自身输血、同型输血与配合性输血3种方法都是正确的，紧急情况下可以不考虑病人Rh血型问题。所谓“配合性输血”是指供受者配血相合，而不是供受者血型完全相同。例
22、如：AB型 RhD阴性病人紧急情况下可以输A型、B型或O型RhD阴性红细胞，但不宜输全血；A型RhD阴性病人体内无抗-D，可以输A型Rh阳性红细胞（主侧和次侧配血相合即可）。,供受者配血相合，证明受者体内没有针对供者红细胞的血型抗体，这种情况是不会发生溶血性输血反应的，但受者有可能被供者免疫。配合性输血是紧急情况下抢救病人生命的重要措施之一，也是有法规依据的。,红细胞血型现已发现29个系统，245种抗原，要找到与病人血型完全相同的供者血几乎是不可能的。所谓“同型输血”一般是指ABO血型系统和Rh血型系统相同。在一时得不到与病人ABO血型和RhD血型相同的血液时就必须采用配合性输血。需要强调的是
23、，配合性输血只能“应急”，不宜变成“常规”，而且一定要征得病人家属同意。,病人为Rh阴性，到底有没有抗-D？这点至关重要。如果病人有抗-D，等待Rh阴性血是必要的；如果没有抗-D，让病人冒生命危险等待Rh阴性血实无必要。不查抗-D就动用新闻媒体四处寻找“完全同型”的Rh阴性血，甚至跨省找“熊猫血”，实属劳民伤财！因未能及时输血导致病人死亡引起医疗纠纷，有关方面难以开脱。,台湾为何不做输血前RhD检测？,他们认为黄种人的RhD阴性和白种人的RhD阴性并不完全相同，RhD阴性的黄种人红细胞上带有微弱的RhD抗原，即RhD微弱阳性，称为Del。台湾人Del血型占RhD阴性者中的32.6%，香港人占3
24、0%。Del在白种人中没有被发现。换言之，中国人约30%RhD阴性实际上是仅见于东方人的RhD阳性（微弱阳性），即Del，所以中国人罕见抗-D。据台湾调查，病人中带抗-D者为1/5000，献血者中带抗-D者为1/30万。,由抗-D引起的新生儿黄疸较罕见。国人由来已久的错觉认为RhD阴性母亲的婴儿如果发生黄疸，均以为是抗-D引起的，这给Rh(D)阴性母亲带来很大的心理负担。实际上，国人出现有临床意义的不规则抗体以抗-Mia，抗-E及抗-c最常见。台湾Rh(D)阴性者罕见带抗-D，罕见抗-D也就不必做常规的Rh(D)筛检。,不做抗-D筛检是让RhD阴性病人在紧急需要输血时有血可输（输阳性血）。不筛
25、检就不知道谁是阴性，所以Rh(D)阴性病人照样有血可输，以免坐等阴性血而延误抢救时机。,如果Rh(D)阴性的病人产生了抗体，输血科（血库）做抗体筛选时就会发现，这时再找RhD阴性血就可以了。这比RhD阴性病人未产生抗-D就开始寻找阴性血的机会要少得多。,抗-D和其他不规则抗体一样，并非比别的抗体更具有危险性，因为抗-D的输血反应不激活补体，所以危险性相对小。台湾的做法已获得国际认可，纽约血液中心及英国伦敦大学的专家说：“在台湾不做E及c的输血前常规筛检而做RhD的筛检是不合逻辑的作业”。,由此可见，在台湾停止做输血前及产妇常规RhD的筛检是符合医学伦理的。他们认为在献血者中做RhD、E、c、F
26、ya、Jka、Jkb的筛检，以备这些抗原阴性的病人到时有血可输，这是完全必要的。,台湾马楷医院停做RhD筛检后10年（1992-2002），所有Rh(D)阴性病人都输了阳性的血。结果有31个病人产生了抗-D，每2年有一个病人因输血产生了抗-D。,马楷医院（1984-1988）常规做RhD筛检，1988年后停做RhD筛检，抗-D产生的频率未发生变化，均为4%5%，也就是说，抗-D产生的频率不管有没有做常规Rh(D)筛检（即使不做筛检而把RhD阳性的血输给阴性的病人），抗-D在病人中出现的频率并未增加。1987年，台湾卫生署建议停做RhD常规筛检。摘自台湾林玛利教授著输血医学P8595,谢 谢！,
