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1、大港油田电力公司“4.19”触电亡人事故,2017年4月19日，大港油田电力公司新世纪110kV变电站例行检修工作结束后，变电站值班员在恢复送电倒闸操作过程中，发生一起触电亡人事故，造成1人死亡。,视屏监控截图,视屏监控截图,视屏监控截图,视屏监控截图,一、事故单位基本情况,大港油田电力公司隶属于中国石油大港油田公司，是一个集供电、电力设备安装、电力设施检修测试和多种经营为一体的综合性企业。新世纪110kV变电站隶属电力公司港中变电分公司，担负着大港油田港西地区生产生活供电任务。该站于2001年9月建成，2006年6月正式投入运行，有2条110kV进线，5条35kV出线，11条6kV出线，2台
2、主变。内设主控室和6kV高压室。高压室主要电气装置包括30个6kV高压开关柜，南北对向分布。站内共有6名员工，分3班每班2人倒班工作。,二、事故及救援经过,2017年4月19日，电力公司所属检修分公司负责对新世纪110kV变电站的1#站用变、3013开关和3015开关进行检修。当天站内值班员为正值班员张某华、副值班员张某某。按照当天检修计划，检修人员完成1#站用变和3013开关检修任务后，进行3015开关检修。10:44，完成3015开关检修工作，办理完工作终结手续后，检修人员离开检修现场。10:54，值班员张某华接到电力调度命令进行“新中联线3015开关由检修转运行”操作。,二、事故及救援经
3、过,11:00，张某华与张某某在高压室完成新中联线3015-1刀闸和3015-2刀闸的合闸操作，两人回到主控室后，发现后台计算机监控系统显示3015-2刀闸仍为分闸状态，初步判断为刀闸没有完全处于合闸状态。两人再次来到3015开关柜前，用力将3015-2刀闸手柄向上推动。11：03，张某华左手向左搬动开关柜柜门闭锁手柄，右手用力将开关柜门打开，观察柜内设备。11:06，张某华身体探入已带电的3015开关柜内进行观察，柜内6kV带电体对身体放电，引发弧光短路，造成全身瞬间起火燃烧，当场死亡。,二、事故及救援经过,事故发生后，张某某立即向港中变电分公司领导进行了汇报，拨打120急救电话，通知属地公
4、安部门。11:25左右，电力公司各级领导先后赶到事故现场，电力公司生产、安全、保卫等部门也陆续赶到现场，按事故报告规定向大港油田公司报告。公司副总经理、安全总监接到报告后，带领质量安全环保处、生产运行处人员察看了现场，并按规定向地方政府和勘探与生产公司进行了事故报告。,二、事故及救援经过,电力公司立即启动应急预案，生产调度中心组织运行方式调整，对新世纪变电站负荷进行转移，至12:10新世纪变电站所带负荷全部转移完毕，未影响负荷供电。死者基本情况：张某华，男，1986年3月4日出生，大专学历，中级工，2007年7月参加工作，市场化员工，变电值班员岗，从事本工种工作9年9个月。,三、事故原因分析,
5、（一）直接原因 值班员张某华违规进入高压开关柜，遭受6kV高压电击。（二）间接原因 1.本地信号传输系统异常，刀闸位置信号显示有误。同时采集信号的电力公司生产调度中心、港中变电分公司监控中心显示3015-2刀闸为合入状态，而变电站主控室监控屏显示分断状态。,三、事故原因分析,2.超出岗位职责，违章进行故障处理。变电站两名值班人员发现3015-2刀闸没有变位指示后，没有执行报告制度，也没有向电力公司生产调度中心进行核实，而是蛮力操纵刀闸，强力扭开柜门，探头、探身进柜内。违反了大港油田公司企业标准变电站运行规程（Q/SY DG 1407-2014）中的4.2.6“操作过程中遇有故障或异常时，应停止
6、操作，报告调度；遇有疑问时，应询问清楚；待发令人再行许可后再进行操作”的规定。,三、事故原因分析,33015开关柜型号老旧，闭锁机构磨损，防护性能下降，在当事人违规强行操作下闭锁失效，柜门被打开。（三）管理原因 1.变电站运行规程条款不完善。变电站运行规程“4.2 倒闸操作人员工作的基本要求”中，缺少运行人员“针对信号异常情况的确认”规定。该起事故中，当事人在合闸操作后到主控室监控屏确认刀闸的分合指示时，二次信号系统传输出现异常，现场刀闸状态与主控室监控屏显示不符，导致运行人员误判断。,三、事故原因分析,2.未严格履行工作职责，正值违章操作。正值在进行3015开关操作过程中代替副值操作，违反了
7、变电站运行规程（Q/SY DG 1407-2014）4.1.1“正值班员为监护人，副值班员为操作人”的规定。3.现场管理存在欠缺。检修现场没有安排人员实施现场安全监督，非检修人员进入现场，现场人员安全护具佩戴不合规。4.检修工作组织协调有漏洞。电力公司应在电力例检时，同步开展二次系统检查；检修人员应在送电操作正常完成后，办理验收交接。,三、事故原因分析,5.安全教育不到位、员工安全意识淡薄。值班人员对高压带电作业危险认识不足，两名当事人在倒闸送电过程，强行打开开关柜柜门，进入开关柜观察处理问题，共同违章。6.大港油田公司对事故重视程度不够，“4.19”事故发生后没有及时在油田公司内通报事故情况
8、并及时采取相应的防范措施。,四、防范措施,1.完善规章制度。修订变电站运行规程相应条款，增加刀闸操作后，确认刀闸分合信号状态，并与调度核实是否同步。2.全面排查治理习惯性违章。依据相关管理办法、标准和电力安全工作规程中的要求，在岗位员工中全方面开展习惯性违章的自查自改和治理工作，要求岗位员工必须深刻剖析习惯性违章行为，做到自身排查与相互监督相结合。同时，各级领导干部要认真履行岗位职责，严格落实、执行安全工作规程的有关要求，强化检查指导，集中力量治理和消除习惯性违章行为。,四、防范措施,3强化电力制度执行情况的监督考核。加强员工对电力安全工作规程、变电站倒闸操作规程、变电站运行规程等规章制度的掌
9、握，要求岗位人员在工作中必须严格落实各项制度规定，一旦发现员工在工作中存在违反规定的情况，严格处理。继续排查仍未按相关制度落实执行的环节，立即组织整改，加大执行情况的监督力度，加强运行操作和检修作业的现场监督、检查，加大“两票”及倒闸操作执行情况的考核，确保各项电力制度得到严格执行。,四、防范措施,4深入开展作业风险排查防控工作。立即组织员工再次对工作所涉及的作业风险进行全面排查，将以往遗漏或未重视的作业风险查找出来，组织骨干人员开展风险评价，制定出可操作性强、切实有效的风险削减控制措施，在工作中严加落实。,四、防范措施,5组织员工开展事故反思活动。组织各级员工开展此次事故的大反思活动，详细通报事故的经过，以安全经验分享的形式来警示员工，使员工深刻认识到严格执行倒闸操作规程的重要性和必要性，时刻绷紧安全这根弦。同时，要举一反三，深刻吸取此次事故的深刻教训，还要加强员工专业知识和安全技能的培养锻炼，杜绝各类安全事故的发生。,
