《小儿麻醉》PPT课件.ppt

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1、第二十七章 小儿麻醉pediatric anesthesia,教学大纲,掌握：麻醉前准备及病情衡量、麻醉前用药、麻醉方法以及全身麻醉装置 小儿麻醉期间的监测、术中输液输血熟悉：与麻醉有关的小儿解剖生理特点了解：术后管理,概 述,小儿年龄范围自出生至12岁。1个月以内称新生儿1岁以内称婴儿2-3岁称幼儿4-12岁为儿童年龄越小，解剖、生理与成人的差别越大,第一节 与麻醉有关的小儿解剖生理特点,一、呼吸系统,（一）呼吸系统解剖特点：头大颈短舌大喉头位置高(小儿在 C3,4，成人C5,6）呼吸道最狭窄处在环状软骨水平,（一）呼吸系统解剖特点：,气管短（声门至隆突），新生儿为4cm，8岁的儿童约5.7

2、cm，成人为1012cm 小儿气管分叉高，在T2水平（成人T5水平）小儿气管分叉角度两侧基本相同,（二）呼吸系统生理特点(1),出生时肺泡数目仅成人的10%；FRC低，气道闭合发生在呼气末CV大于FRC潮气量相对固定肺泡通气量的增加仅靠增加呼吸频率耗氧量相对高PaO2和PaCO2在出生时均低,（二）呼吸系统生理特点(2),1.呼吸调节 与生化和反射机制有关 2.呼吸动力学 小儿的胸、肺顺应性相对较高 新生儿气道阻力大、呼吸总阻力高 水平肋、肋间肌发育差，腹式呼吸为主 3.呼吸功能,二、循环系统(1),胎儿期血液循环示意图,二、循环系统(2),1、新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循

3、环进入成人循环 新生儿的体循环是中心化的 2、心率与心律 心率随年龄增加而减慢 3、血压 随年龄增加。CVP与成人相似 4、心排出量 按体重算，比成人高3050；按体表面积，无区别,二、循环系统(3),5、血容量:按体重，新生儿8085ml/kg，6个月2岁75ml/kg，3岁72ml/kg新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差6、Hb高（新生儿，fetal Hb 低（3-6个月）高（大于6个月）,三、体温调节(1),新生儿体温调节机制发育不全婴幼儿的体表面积相对较大，特别头大易散热对体温减低的反应差（无寒战和血管收缩），靠消耗棕色脂肪,三、体温调节(2),体温

4、下降时麻醉易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，易发生硬肿症，应保温对于新生儿最理想的环境温度是32，早产 儿为34，相对湿度为50 麻醉期间体温升高，易缺氧，易产生惊厥,四、神经系统,出生第一年神经髓鞘发育不完善新生儿的血脑屏障通透性强，麻醉性镇痛药 极易于抑制呼吸中枢对出血的交感反应低神经肌肉接头发育不成熟，对非去极化肌松 剂敏感,五、代 谢,小儿的基础代谢高于成人冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉 温度升高都可使氧耗量增加23倍禁食时间长易发生低血糖及代酸,六、肾功能,新生儿肾功能发育不全，肾浓缩功能差 而稀释功能较好，1岁达成人水平吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾 新生儿对液体过量或脱水

5、的耐受性均低，输液及补充电解质时应精确计算,第二节 小儿麻醉药理学特点,新生儿药物吸收、分布、代谢及排泄 方面与成人有差别。新生儿体液总量，细胞外液和血容量与体重之比大于成人，因此，药物的分布容积大，药物被稀释，按体重计用药量相对大新生儿与药物代谢的酶发育不全,一、吸入麻醉药,由于肺泡通气量相对较大，且血管丰富，吸入麻醉药在肺泡及大脑中的浓度迅速 升高，所以小儿吸入麻醉起效快,一、吸入麻醉药,（一）氧化亚氮：吸入麻醉的辅助气体（二）氟烷（三）恩氟烷：有癫痫史的患儿不宜用（四）异氟烷（五）七氟烷：诱导时间短，麻醉平稳,呼吸道激惹发生率低（六）地氟烷：呼吸刺激性较强,二、静脉麻醉药物,（一）氯胺酮

6、：国内小儿麻醉常用的药物（二）硫喷妥钠（三）丙泊酚（四）依托咪酯：起效快，不抑制呼吸循 环，但会引起注射疼痛及呛咳（五）苯二氮卓类（六）阿片类镇痛药物,三、肌肉松弛药,1、泮库溴铵：长效的非去极化肌松药 推荐剂量为0.1 mg/kg2、阿曲库铵：0.30.5mg/kg静脉注射3、维库溴铵0.lmg/kg,4、罗库溴铵：短效的非去极化肌松药,第三节 麻醉前准备,麻醉前对患儿身体情况的正确评估和 充分准备，不仅可保证麻醉和手术的顺 利施行，而且有利于患儿术后康复,一、术前访视,1、目的：与患儿建立感情，以取得患儿的信任与合作指导患儿的父母了解麻醉的有关问题，消除其对麻醉和手术的紧张与恐惧心理，配合

7、医务人员作好术前准备工作,2、术前访视的内容：,（1）病史：从病历及患儿父母（2）体格检查（3）实验室检查（4）向手术医生详细了解手术的目的、手术中出血量及手术难易程度，以确定 是否需要特殊的麻醉处理,3、根据ASA的标准分级：第1、级患儿，其麻醉耐受力良好第级患儿，麻醉存在一定危险性第、V级患儿，麻醉危险性极大,二、术前禁食,目的：减少术中胃内容物返流、误吸的危险 年龄 禁食时间 禁饮时间 36个月 6小时 2小时36个月 8小时 2 小时目前认为，术前6小时应禁食固体食物及牛奶术前4小时应停止母乳哺育，术前23小时应禁水,三、术前用药,目的:1、是使患儿镇静，减少焦虑2、抑制呼吸道粘膜及唾

8、液腺分泌3、减少麻醉中自主神经反射4、减少麻醉药用量,用药原则及剂量:,1、1岁以内或10kg以下婴儿，仅肌注阿托品0.02mg/kg2、1岁以上者，除抗胆碱能药外，还用镇静镇痛药3、施行基础麻醉，ketamine 5mg/kg im4、麻醉前3060min im 急诊可静脉给药,第四节 麻醉管理,一、全身麻醉（一）麻醉诱导方法：吸入：国外常用.氟烷或七氟烷 静脉:最可靠的、最快速的方法 肌肉:常用氯胺酮，基础麻醉 直肠给药:相对痛苦少些,(二）困难气道的处理：保持自主呼吸，借助导管芯，光导纤维 喉镜辅助插管，喉罩通气或经喉罩插管（三）饱胃患儿的处理：上胃管，清醒插管 用非去极化肌肉松弛药,（

9、四）气管导管的选择：早产儿：内径(mm)2-2.5，深度(cm)8-10足月儿：内径(mm)2.5-3，深度(cm)101岁以上：内径(ID)=年龄(岁)/4+4深度(切牙至气管中段,cm)=年龄(岁)/2+12,(五)、特殊的小儿麻醉装置,循环回路在小儿的应用,即使新生儿也能安全有效地应用循环回路 优点：方便、安全、多用途、经济 被动产热和湿化,(六)、气管插管的适应症：,头颈部、口腔手术 胸腔、心血管手术 重危患儿手术 特殊体位手术：如俯卧位、坐位等 饱胃、肠梗阻手术。禁忌证 急性喉炎、喉水肿、严重呼吸 道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿,(七)、气管内插管的并发症,1、口咽、声带及气管粘膜损

10、伤 2、经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻 甲、鼻中隔损伤 3、喉水肿、喉痉挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等,(八)、预防插管后喉水肿的措施,1、选择大小合适而优质的导管2、喉镜、导管严格消毒3、麻醉中避免导管移动4、严格无菌操作5、疑有喉头水肿者，局部用麻黄碱及激素,二、小儿区域麻醉,局部浸润麻醉椎管内麻醉 蛛网膜下腔阻滞 硬膜外间隙阻滞（骶管阻滞）神经丛阻滞 颈丛阻滞 臂丛阻滞,(一)局部浸润麻醉适应症：门诊小手术药 物：常用普鲁卡因(0.5)及利多卡因(0.25-0.5),普鲁卡因最大剂量为20mgkg，利多卡因为l0mg/kg，要注意防止局麻药中毒,(二)蛛网膜下隙阻滞麻醉多用于6

11、岁以上、一般情况良好的患儿适应症：下肢、下腹部及会阴部手术方 法：单次注射、连续阻滞穿刺点：L4-5或L5-S1、5岁 L3-4药 物：0.25-0.5%布比卡因,(三)硬膜外阻滞适应症：可用于上腹部手术 方 法：单次注射、连续阻滞 药 物：0.125布比卡因1ml/kg1 利多卡因0.8-1ml/kg,(四)、骶管阻滞,适应症：婴幼儿(3岁以下)直肠、肛门会阴部手术下肢、下腹部手术方 法：单次注射、连续阻滞穿刺点：骶裂孔骶角、髂后上嵴联线（S2）药 物：0.125布比卡因 1ml/kg（最多20ml），1利多卡因0.8-1ml/kg,(五)臂丛阻滞适应症：主要用于上肢手术药物：1利多卡因和0

12、.2布比卡因 的混合液，手术时间较短时也可用1利 多卡因 l0ml,小儿区域麻醉,!在较多情况下，部位麻醉常与全身麻醉联合使用!利用部位麻醉技术，在术后镇痛方面正发挥积极的作用,小儿区域麻醉注意事项,!不能配合的小儿可先静脉或肌肉给药 但应注意观察，只顾操作是危险的!小儿常需应用辅助镇静药物，应加强监测，保证气道通畅并保证供氧,三、麻醉期间监测,小儿麻醉期间情况严密监测 对保证病人安全至关重要 监测项目:应根据病情和手术大小决定,任何仪器都不能代替 麻醉医师的临床观察!,麻醉期间的监测项目,病人的观察:肤色、呼吸及脉搏强弱等 听诊血压监测SpO2ECGCVP呼气末CO2浓度(PetCO2)尿量

13、体温,四、围术期液体管理,小儿麻醉期间输液输血 是保证手术安全的重要措施！,(一)、小儿体液分布,新生儿体液占体重的80，婴儿占75，均比成人(5560)为高小儿全身体液中有50%为细胞外液小儿水代谢比成人快，不能耐受脱水，而术前禁食及手术创伤均有体液丧失，必须及时补充,(二)、体液的日需要量,年龄 体重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月 1-4 1202月-12月 3-10 10012月-2岁 10-12.5 902-4岁 12.5-15 804-8岁 15-25 708-12岁 25-40 60大于12岁 大于40 50,(三)、脱水程度的估计,体 征 脱水程度(占体重%)皮肤张力低

14、,口腔黏膜干燥 5前囟凹陷,心动过速,少尿 10眼球凹陷 低血压 15昏迷 20,(四)、手术麻醉体液损失量,在手术期间体液量应增加10-20%，特别在体腔或肠道手术,(五)、手术中体液补充,体液维持量术前禁食损失量手术与麻醉丢失量,小儿液体的生理维持量,体重（kg）维持液体量（ml/Kg/h）小于10 体重x 4 10-20 40m1+2（体重-10）大于20 60m1+1（体重-20）,术前禁食损失量:估计量为：禁食时间每小时液体维持量。术前丧失量的50应在第1小时内补充，第2、3小时内各补充25,手术与麻醉丢失量：小手术2ml/（kgh)中手术4ml(kgh)大手术6ml(kgh)根据血

15、压、尿量、中心静脉压等指标增减术前已有血容量不足者，应增加补液量,(六)、补什么,新生儿1岁 张的盐水大于一岁溶液中至少含5%的葡萄糖,(七)、术中输血,1、首先要估计血容量 早产儿 100120ml/kg 足月儿 90m1/kg 312个月 80m1/kg 1岁以上 70ml/kg,2，计算最大允许出血量 估计血容量*（病儿HCT-30）MABL=病儿HCT,3、怎样对出血进行补充 出血量小于MABL 用平衡液1：3或胶体 1:1 出血量大于MANL用全血或RBC 对估计有大出血应手术开始即可输血,第五节 麻醉后处理,1、呼吸管理 小儿麻醉苏醒期是麻醉中的另一高 危时期，特别易发生低氧，二氧化碳蓄积，呼吸道梗阻，通气不足等 2、循环系统管理 此期易发生心率增快，血压不稳定等,3、中枢神经系统 苏醒延迟：药物残留；呼吸与循环不稳定；低体温或高热等4、气管导管的拔管时机 首先呼吸与循环稳定，肌张力恢复，咳嗽反射恢复等 拔管时麻醉不易过浅,麻醉后处理,5、气管拔管期间一定要备气管插管和面罩给氧的准备6、麻醉恢复期应处于麻醉恢复体位7、术后镇痛,麻醉后处理,