静脉溶栓流程修改稿.docx

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1、缺血性卒中静脉溶栓流程图卫生部北京医院神经内科姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处联系方式：联系人姓名：与患者关系：静脉溶栓治疗适应证确定时间（24小时制）发病时间：年月日来院时间：年月日时分（最终看起来还正常是什么时候？）时分来诊时发病在4.5小时之内（rtPA）来诊时发病在6.0小时之内（尿激酶）是口 否口如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否，本流程终止。开溶栓检查套餐 快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括D二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验！） 头CT或CTA筛查静脉溶栓标准【适应证】是否年龄1880岁溶栓开场时发病在4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）脑功能损害的

2、体征持续存在超过Ih,且比拟严峻（NIHSS5-25）脑CT已解除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学变更患者或家属签署知情同意书以上必需为“是，为”否者不能溶栓【禁忌证】 严峻脑卒中（临床NIHSS25分，和/或影像提示急性低密度或脑沟消逝1/3MCA供血区、明显占位效应伴中线移位） 在开场治疗前卒中病症快速改善 尽管头CT未见异样，临床仍疑心蛛网膜下腔出血 此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗病症 未限制的高血压：（间隔至少5min重复3次测得）收缩压18OmnlIIg,或舒张压100mmHg;或须要强力（静脉内给药）治疗手段以限制血压 既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静

3、脉畸形史 近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗） 近3个月内有心肌梗死史； 近3个月内有头颅外伤或严峻创伤史； 近3个月内有胃肠溃疡史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进展过大的外科手术； 近10天曾进展有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉） 有出血倾向的肿瘤史； 严峻的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史 严峻心、肾功能不全或严峻糖尿病患者 妊娠； 的出血体质； 中枢神经系统的肿瘤及手术史； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且

4、INR1.5;48h内承受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于IooXlo/L,血糖2.7mmol/L（50mgdl）或高于（400mgdl）o 患者不能协作治疗以上必需为“否，为”是者不能溶栓。美国国立卫生探讨院卒中量表（NIHStrokeScale,NIHSS）工程评分标准la.意识水平：即使不能全面评价（如气管插管、语言障碍、气管创伤及绷带包扎等），检查者也必需选择1个反响。只在患者对有害刺激无反响时不是反射）才能记录3分。0醒悟，反响灵敏1嗜睡，稍微刺激能唤醒，可答复下列问题，执行指令2昏睡或反响迟钝，需反复刺激、剧烈或难受刺激才有非刻板的反响3昏迷，仅有反射性活动或自

5、发性反响或完全无反响、软瘫、无反射1b.意识水平提问:月份、年龄。仅对初次答复评分。失语和昏迷者不能理解问题记2分，因气管插管、气管创伤、严峻构音障碍、语言障碍或其他任何缘由不能完成者（非失语所致）记1分。可书面答复。0两项均正确1一项正确2两项均不正确1c.意识水平指令：睁闭眼：非瘫痪侧握拳松开。仅对最初反响评分，有明确努力但未完成的也给分。假设对指令无反响，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应予适当的指令。0两项均正确1一项正确2两项均不iE确2.注视：只测试水平眼球运动。对随意或反射性眼球运动记分。假设眼球偏斜能被随意或反射性活动订正，记1分。假设为孤立的四周性眼肌

6、麻痹记1分。对失语者，注视是可以测试的。对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有其他视力、视野障碍者，由检查者选择一种反射性运动来测试，确定眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，间或能发现局部性注视麻痹。0正常1局部注视麻痹（单眼或双眼注视异样，但无强迫注视或完全注视麻痹）2强迫注视或完全注视麻痹（不能被头眼反射克制）3.视野：假设能看到侧面的手指，记录正常，假设单眼盲或眼球摘除，检查另一只眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1分。假设全盲（任何缘由）记3分。假设频临死亡记1分，结果用于答复下列问题11。0无视野缺损1局部偏盲2完全偏盲3双侧偏盲（包括皮质盲）4.面瘫:0正常1稍微（微笑时鼻唇沟变平、不对

7、称）2局部（下面部完全或几乎完全瘫痪）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动5、6.上下肢运动：置肢体于相宜的位置：坐位时上肢平举90.,仰卧时上抬45.,掌心向下，下肢卧位抬高30.”假设上肢在10秒内，下肢在5秒内下落，记1-4分。对失语者用语言或动作激励，不用有害刺激。依次检查每个肢体，从非瘫痪侧上肢开场。上肢：0无下落，置肢体于900（或45.）坚持10秒1能抬起但不能坚持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2试图反抗重力，但不能维持坐位90“或仰位45.3不能反抗重力，肢体快速下落4无运动9截肢或关节融合，说明：5a左上肢；5b右上肢下肢：0无下落，于要求位置坚持5秒1 5秒末下落，不

8、撞击床2 5秒内下落到床上，可局部反抗重力3 马上下落到床上，不能反抗重力4无运动4 截肢或关节融合，说明：6a左下肢；6b右下肢7.肢体共济失调：目的是发觉一侧小脑病变。检查时睁眼，假设有视力障碍，应确保检查在无视野缺损中进展。进展双侧指鼻试验、跟膝径试验，共济失调与无力明显不呈比例时记分。假设患者不能理解或肢体瘫痪不记分。盲人用伸展的上肢摸鼻。假设为截肢或关节融合记9分，并说明。0无共济失调1一个肢体有2两个肢体有，共济失调在：右上肢I=有，2=无9截肢或关节融合，说明：左上肢I=有，2=无9截肢或关节融合，说明：右上肢I=有，2=无9截肢或关节融合，说明：左下肢I=有，2=无9截肢或关节

9、融合，说明：右下肢I=有，2=无8.感觉：检查对针刺的感觉和表情，或意识障碍及失语者对有害刺激的躲避。只对与脑卒中有关的感觉缺失评分。偏身感觉丢失者须要精确检查，应测试身体多处上肢（不包括手）、下肢、妪干、面部确定有无偏身感觉缺失。严峻或完全的感觉缺失记2分。昏睡或失语者记1或O分。脑干卒中双侧感觉缺失记2分。无反响或四肢瘫痪者记2分。昏迷患者（la=3）记2分。0正常1轻-中度感觉障碍，（患者感觉针刺不锐利或迟钝，或针刺感缺失但有触觉）2重度-完全感觉缺失（面、上肢、下肢无触觉）9.语言：命名、阅读测试。假设视觉缺损干扰测试，可让患者识别放在手上的物品，重复和发音。气管插管者手写回答。昏迷者

10、记3分。给恍惚或不合作者选择一个记分，但3分仅给不能说话且不能执行任何指令者。0正常1轻-中度失语：流利程度和理解实力局部下降，但表达无明显受限2严峻失语，沟通是通过患者破裂的语言表达，听者须推理、询问、猜想，沟通困难3不能说话或者完全失语，无言语或听力理解实力10.构音障碍：读或重匏表上的单词。假设有严峻的失语，评估自发语言时发音的清楚度。假设因气管插管或其他物理障碍不能讲话，记9分。同时注明缘由。不要告知患者为什么做测试。0正常1轻-中度，至少有些发音不清，虽有困难但能被理解2言语不清，不能被理解，但无失语或与失语不成比例，或失音9气管插管或其他物理障碍，说明11.无视：假设患者严峻视觉缺

11、失影响双侧视觉的同时检查，皮肤刺激正常，记为正常。假设失语，但的确表现为对双侧0正常1视、触、听、空间觉或个人的无视；或对一种感觉的双侧同时刺激无视的留意，记分正常。视空间无视或疾病失认也可认为是异样的证据。2严峻的偏侧无视或一种以上的偏侧无视；不相识自己的手；只能对一侧空间定位溶栓治疗知情同意书患者,病历号:身份证号:发生了急性缺血性卒中，依据患者目前的检查结果及临床表现，可考虑运用溶栓药物，以减轻血栓堵塞引起的脑部损害。溶栓治疗是目前最重要的复原脑血流的措施。不溶栓的治疗只有不到1/3的患者可根本复原良好，而溶栓治疗将会在此根底上再增加约33%复原良好的时机。并且治疗时间越早效果越好（发病

12、6小时之内）。虽然超早期溶栓是目前所能建议的最有效治疗方式，但它也有相应风险：1、出血：包括颅内出血、或全身出血（皮肤粘膜、胃肠道及泌尿道等），严峻时可导致死亡。溶栓引起有病症颅内出血的风险一般约6%（不溶栓约l%）o除规定的静脉溶栓肯定禁忌征外，假如患者同时存在以下高危因素，可使颅内出血风险加大： 高龄口血压上升明显 严峻脑卒中（NIHSS25）心源性卒中 糖尿病史或目前血口充血性心衰史糖ll.lmolL 既往MRI上有微出血及白质疏松 其它特殊状况2、过敏反响：不常见（0.1-1%）。可出现血管源性水肿引起呼吸道局部梗阻或皮疹，个别病例可能出现低血压休克。3、另外，溶栓治疗中还有可能出现治

13、疗效果不志向或溶栓无效，病情接着进展，溶栓后血管再闭塞或再次发生脑梗死。以上状况我们没有方法保证不发生，但在治疗中我们将亲密视察病情变更，并尽一切可能来防止药物产生的副作用。医生已经说明了溶栓治疗急性缺血性卒中可能的危急性和好处，并答复了我关于此次治疗的相关问题。是否承受静脉溶栓治疗签字如下（签署同意或不同意）：患者签名/B期年月H和/或监护人/亲属签名/关系日期年月日医生签名日期年月日静脉溶栓治疗方案 发病小时内：rtPA剂量（最大量90mg）,其中10%在最初Imin内静脉推注，其余持续滴注1h。 发病6小时内，如不能运用rtPA可考虑静脉赐予尿激酶：100万-150万IU,溶于生理盐水1

14、00-200ml,持续静脉滴注30mio 以上用药期间及24h内均严密监护： 定期进展神经功能评估，第1小时内30mini次，以后每小时1次，直至24h； 定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时1次,直至24h； 用药后检查舌唇以判定有无血管源性水肿（用ACEl降压药者发生的危急增加） 延迟置管：溶栓后24小时尽量防止中心静脉置管、动脉穿刺及留置鼻饲管；溶栓时或完毕后30分钟内尽量防止留置导尿管 溶栓后的抗血小板或特殊状况下的抗凝：应推迟到溶栓24小时后开场。之前要复查头CT除外出血.。阿司匹林用法100300mg/天，2周后改为IOomg/天维持。对症处

15、理： 如出现严峻头痛、高血压、恶心或呕吐，应马上停用溶栓药物并行头CT检查，同时急查血常规、凝血像； 病症性颅内出血处理： 输血：输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或簇新冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板，特殊是近期运用过抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4h以上的制备） 请神经外科会诊：凝HlL功能障碍订正后才可以考虑手术，否那么按原发性脑出血处理静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血如收缩压218OmmHg或舒张压2100mmHg,应增加血压监测次数，并赐予降压药物（必要时可静脉微量泵入），要防止血压降得过低 拉贝洛尔1020mg,IV,1-2m

16、in,每10J5min可重复运用，最大总量150mg；（有哮喘、传导阻滞、窦缓或明显心衰者防止运用） 或乌拉地尔25mg缓慢IV；持续静脉泵入那么初始速度2mgmin,维持速度为9mg/h 如血压还未限制，再考虑用硝普纳Rg/（kg.min） 血糖14mmolL:胰岛素入生理盐水泵入4-6Uh,缓慢降糖每小时下降4-6mmolL0 血管源性水肿：马上停药，赐予抗组胺药物和糖皮质激素（地塞米松5mg） 血压下降伴休克：胃肠道/腹腔内出血可能：输血；输液；订正凝血功能障碍（可以输全血或簇新冷冻血浆、冷沉淀、血小板）过敏性休克：ABC原那么；肾上腺素治疗；可考虑运用激素和抗组胺药物；扩容维持收缩压1

17、1OmmHg；团注后每15分钟监测一次，用药完毕后风险消逝 血管再闭塞：在解除脑出血后，赐予低分子肝素40005000IU,2次/日X710天。 其它并发症：抑酸或胃黏膜爱护剂、降颅压、抗感染等静脉溶栓过程的监测记录开场溶栓的时间(h/min)：时间BP(收/舒)mmHgNIHSS时间BP(收/舒)mmHgNIHSS病情记录15min9h30minIOh45minIlh60min(Ih)12h75minI3h90min14h105min15h(120min)2h16h150min17h180min(3h)18h2IOmin19h240min(4h)20h270min2lh3(X)min(5h)

18、22h330min23h360min(6h)24h390min2d420min(7h)3d450min7d480min(8h)28d溶栓过程病请记录脑梗死静脉溶栓临床路径表单患者姓名：性别：年龄：住院号：住院日期：年一月H出院日期：一年一月_日标准住院日：21-28天时间第1小时第2小时第3-24小时主要诊疗T作 O分钟：可疑卒中患者到达急诊室或病房通知会诊口10分钟内：完成简要询问病史,体格检查,NIHSS评分，开化验单及CT申请单，抽静脉血。口15分钟内：通知二线医生口25分钟内：头颅CT/CTA同时向患者及家属交待病情 45分钟内：取得化验和CT结果，推断有无溶栓适应证和禁忌症 签署知情

19、同意书口60分钟内：开场溶栓药物治疗；首次病程记录和病历记录 溶栓过程 评价神经功能状态 监测生命体征 依据病情调整治疗方案 必要时静脉降压治疗 病程记录 上级医师查房 依据患者病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时向患者及家属介绍病情变更及相关检查结果重点医嘱长期医Wh 神经科护理常规 特级/一级护理 入住抢救室或ICU 监测生命体征尤其是血压临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、心梗三项，血型心电图口溶栓药物，必要时静脉降压药长期医嘱：神经科护理常规特级护理同左临时医喝： rtPA0.9mgkg（最大剂量90mg）,1分钟10%静脉推注， 余90%在1小时内静脉

20、泵入 NIHSS评分30分钟一次 必要时静脉降压药物长期医嘱：同左 必要时降压治疗 静脉补液临时医嘱， NIHSS评分qlh 必要时复查头颅CT主要护理工作刚好取血并刚好送检监测生命体征口正确执行医嘱，视察患者病情变更正确执行医嘱视察患者病情变更正确执行医嘱视察患者病情变更病情变异口无口有，缘由：1.2.无口有，缘由：1.2.无口有，缘由：1.2.记录护士签名医师签名时间住院第2天住院第3-7天三级医师查房，书写查房记录上级医师查房，书写上级医师查房记录分析脑梗死可能病因口异样化验结果复查申请协助检查必要时依据协助检查结果修正治疗方案 根底药物 复查头颅CT 神经爱护药物，活血化瘀药物等 无脑

21、部出血开场抗血小板聚集治疗 预防和治疗并发症，须要时鼻饲饮食 刚好与家属沟通，介绍病情变更及相关检查结果预防和治疗并发症长期医嘱：长期医嘱：神经科护理常规神经科护理常规 一级护理 尽早肠道养分，必要时鼻饲饮食 抗血小板药物:ASAloO-300mg日 他汀类药物 神经爱护剂、活血化瘀等药物 相应并发症预防和治疗一/二级护理重点医嘱临时医嘱（必要时）：临时医嘱（必要时）： 复查头颅CT 申请神经血管检查：颈动脉血管超声、TCD、头颅MRl或CT,CTA/MRA, 依据状况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血防IIL蛋白C、蛋白S、抗“0、抗核抗体、ENA、类风湿因子、CRP、ESR 如发生出

22、血相应处理 必要时复查血常规、血气分析、胸片 痰培育 发热患者物理降温可开场康复运用平安流程，进展平安护理做好平安护理主要肢体功能位，预防樨疮、呼吸道和泌尿帮助康复治疗护理道感染、预防深静脉血栓书写护理记录工作帮助做好检查前打算书写护理记录针对详细状况做个体化调整口无口有，缘由：口无口有，缘由：1.1.2.2.护士签名医师签名时间住院第8-21天住院第22-28天（出院日）主要诊疗工作 上级医生查房 评估协助检查结果，评价神经功能状态 抗血小板及对症治疗 接着康复治疗 如有二级预防口服抗凝药物适应证，可与患者及其家属沟通抗凝治疗前打算（凝血象、CT复查等） 如有口服抗凝治疗适应证，无禁忌症，签署同意书后可开场治疗监测 不抗凝，病情稳定患者办理出院手续 向患者及家属介绍病愈出院后考前须知 转科病人办理转科手续重点医喝长期医嘱： 神经科护理常规 既往根底用药 抗血小板药,病程2周后改为ASAIoOmg日 他汀类药物 神经爱护及对症药物出院医嘱：出院带药主要护理工作正确执行医嘱视察患者病情变更 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反响,嘱其定期门诊第诊病情变异记录口无口有，缘由：1.2.口无口有，缘由：1.2.护士签名医师签名