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1、北京大学第一医院麻醉科 宋琳琳,局部麻醉(阻滞)Local Anesthesia,概 念,以局部麻醉药可逆性（暂时）阻断某些周围神经的冲动传导，产生相应区域的阻滞作用感觉缺失（无痛）、肌肉松弛、阻断神经反射。,方法简单，对全身影响小，并发症少作用局限，不适于范围大、部位深的手术及不合作者,局部麻醉的优缺点,一、局部麻醉药,（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*,芳香基 中间链胺基 酯链或酰胺链,化学结构,酯类酰胺类ProcaineLidocaineDicaineBupivacaineRopivacaine,化学结构,（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*,局
2、麻药的药理特点决定了麻醉性能,离解常数Ka：,弥散性能、起效时间,局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺,这些胺不溶于水，应用中必须与酸结合而形成可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因，盐酸布比卡因，盐酸利多卡因等 BNHCl BNH+Cl(碱基）（盐）在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的阳离子和不带电荷的碱基 BNH+BN+H+,Ka=H+B/BH+pKa=pH log(B/BH+)pKa：当B或BH+=50%的药液pH B易通透细胞膜，故pKa越靠近7.4，B越多，起效时间越短，弥散越好,可作为和神经亲和力的尺度脂溶性越好，麻醉效能越强Bupivacaine、Dicaine Lidocaine Procain
3、e 0.25%0.25%1%2%,脂溶性：麻醉效能,蛋白结合率越高，作用时间越长Bupivacaine Dicaine Lidocaine Procaine 95%76%70%6%,蛋白结合率：作用时间,常用局麻药的药理特点*,药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系药物性能：普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩张，加速药物吸收；布比卡因易于和组织蛋白结合，吸收速率减慢缩血管药物：在局麻药中添加少量肾上腺素,使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用,吸收：入血,肺心、脑、肾肌肉、脂肪、皮肤,分布,酯类 血浆假性胆碱酯酶酰胺类 肝微粒体酶,生物转
4、化和清除,（一）分类*（二）药理特点*（三）局麻药不良反应及处理*,超过限定量血管内注射吸收过快病人耐受力低,毒性反应（局麻药中毒）,神经系统毒性心血管系统毒性,毒性反应,毒性反应症状,CNS：兴奋性；抑制性 轻度-嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、惊恐不安和定向障碍 重度-昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止CVS：BP、HR升高，最终下降和停搏,毒性反应处理,停止用药预防毒性进展：安定类0.1mg/kg iv.or iv.止惊：硫喷妥钠 1-2 mg/kg 异丙酚1-2mg/kg 肌松药心血管支持：升压药、阿托品呼吸支持：吸O2、辅助呼吸、机械通气脂肪乳剂,中毒的预防,严格掌握剂量，不超过限量防止误
5、入血管内加入缩血管药（肾上腺素）安定类术前给药,2.过敏反应,抗原 抗体反应酯类：罕见，普鲁卡因酰胺类：极罕见,二、局麻方法,表面麻醉局部浸润区域阻滞神经阻滞,表 面 麻 醉,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象 眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查 常用药物：1%2%丁卡因2%4%利多卡因,局 部 浸 润,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用常用药物：0.5%普鲁卡因0.25%0.5%利多卡因,区 域 阻 滞,在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维 肿块切除术,区域阻滞,神 经 阻 滞*n
6、erve block,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞神经冲动的传导，使受它支配的区域产生麻醉作用颈丛阻滞 臂丛阻滞,颈丛：第14颈神经的前支 适于颈部手术（甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥脱术）,1.颈丛阻滞：,颈丛阻滞,颈丛阻滞并发症,高位硬膜外或全脊麻毒性反应膈神经阻滞、喉返神经阻滞霍纳综合征（Horners syndrome）星状神经节阻滞瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红血肿,2.臂丛神经阻滞：,适于上肢手术,C5-8、T1前支C4、T2前支,（1）肌间沟（2）锁骨上（3）腋路,肌间沟法-臂丛阻滞,误伤椎动脉误入蛛网膜下腔或硬膜外易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征，不
7、宜同时双侧血肿,并发症,腋路法-臂丛阻滞,并发症,血肿中毒反应,3.肋间神经阻滞：,4.指（趾）间神经阻滞：,思考题,常用局麻药的药理特点局麻药毒性反应的表现及处理颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症,椎管内麻醉,概 念 将局麻药注入椎管内，脊神经受到阻滞使所支配区域产生麻醉作用。根据注入药的椎管间隙不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。,一、椎管内麻醉解剖,腔隙：蛛网膜下腔脑，S2 硬膜下/外腔枕骨大孔，骶裂孔 脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘,脊柱侧面观,二、椎管内麻醉生理,1.脑脊液,稀释和扩散局麻药pH为7.35轻比重、重比重、等比重,2.局麻药作用部位,
8、腰麻：脊神经根和脊髓表面硬膜外：可能通过 蛛网膜绒毛 蛛网膜下腔 脊神经根 渗出椎间孔 脊神经 透过硬脊膜、蛛网膜 脊神经根,T2？T4？T6？T8？T10？T12？,3.脊神经体表标志,三、椎管内麻醉方法,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉,穿刺间隙成人：L2-3、L3-4、L4-5儿童：L3-4、L4-5,腰麻的适应症,2-3小时的切口于脐以下的手术（下腹、会阴、下肢）,蛛网膜下腔阻滞（腰麻）,常用的腰麻药：Bupivacaine:轻比重 0.1%0.3%(0.5%+注射用水)等比重 0.5%重比重 0.75%2ml+10%Glucose 1ml10-15mg,
9、麻醉平面调节（5-10 min进行）,药量、容量（浓度）穿刺部位：L3最高针口方向和注药速度比重、病人体位,腰麻并发症及处理,术 中,血压心率：扩容、升压药(麻黄素)呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气恶心呕吐：消除病因、5-HT拮抗剂、氟哌啶2.5 mg iv,术 后,头痛：低压性，平卧、补液、镇痛 尿潴留：导尿 颅神经麻痹：展N，术后1周，Vit B1 粘连性蛛网膜炎：罕见 马尾综合征：损伤造成，可自愈 化脓性脑脊膜炎：感染,腰麻的禁忌症,CNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压穿刺部位感染全身情况差：休克、心衰、冠心病发作、败血症脊柱：外伤、结核、严重畸形,（一）蛛网膜下腔阻滞（
10、腰麻）*（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉,方法：连续、单次穿刺部位：脊柱的任何椎间隙，根据 手术部位选择,硬膜外麻醉适应症,除头部以外的其他任何部位的手术（高位硬膜外已少用）,穿刺成功指征:突破感阻力消失负压现象,常用药物：Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine、RopivacaineLidocaine 2%20ml;Bupi 0.5%?阻滞平面：穿刺点的上、下成对脊神经影响平面因素：药物容积、注药速度、穿刺间隙 导管方向、病人情况,硬膜外麻醉并发症,术 中,穿破硬脊膜全脊髓麻醉毒性反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐,神经损伤硬膜外血肿硬膜外脓肿导管拨出困难或折断,术 后,硬膜外
11、麻醉禁忌症,穿刺处皮肤感染 凝血机制障碍 休克 脊柱结核、严重畸形 CNS疾患,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）*（二）硬膜外麻醉*（三）联合麻醉,思考题,常用椎管内麻醉的方法、适应症和禁忌症腰麻、硬膜外麻醉平面的调节、常见并发症及处理腰麻、硬膜外麻醉的操作步骤,心肺脑复苏,一.概述,复苏定义：有关抢救各种重危病人（或挽救生命）所采取的医疗措施。,心肺复苏(Cardiopulmonary Resuscitation,CPR),针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，称心肺复苏；以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。,心肺脑复苏(Cardiopulmonary
12、Cerebral Resuscitation,CPCR),CPR的关键是中枢神经系统功能的恢复，从心脏停搏(Cardiac arrest)到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的血灌流是CPR的重点。只有脑功能的最终恢复才能称为完全复苏，故现在把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏。,心脏停搏的三种类型,心室纤颤（Ventricular fibrillation）：心室呈不规则蠕动而无排血功能心脏停搏（Asystole）：心脏完全处于静止状态，心电呈直线电机械分离（Electro-mechanical dissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能
13、,CA的时间和表现,CA时间 症状 3s 头晕 10s 昏厥 3040s 瞳孔散大 60s 呼吸停止 大小便失禁 4 6min 大脑不可逆损伤,CA存活率与开始复苏时间的关系,开始BLS时间 开始ALS时间 存活率(min)(min)(%)16 0 12 16 0,CPCR三阶段：,初期复苏(Basic Life Support,BLS)后期复苏(Advanced Cardiac Life Support,ACLS)复苏后治疗(Prolonged Life Support,PLS),实施CPR指征,神志突然丧失大动脉搏动消失无自主呼吸,二、基础生命支持（BLS）*,判断，呼救！ABC：A（Ai
14、rway）：保持呼吸道通畅。B（Breathing）：进行有效的人工呼吸。C（Circulation）：建立有效的人工循环。,保持呼吸道通畅（Airway，A）,头后仰2.托起下颌 3.清除口咽部分泌物 4.有条件置入口咽或鼻咽通气道,舌后坠,舌后坠,头后仰,人工呼吸（Breathing，B）,立即人工呼吸两次：VT 400-600ml，间隔5s然后判断大动脉搏动！A.口对口、口对鼻人工通气 B.简易呼吸器 C.机械通气,循环（Circulation，C）,判断颈动脉搏动3s按压部位、姿势正确：手移位、不松弛4-5cm，频率100次/min30：2,心外按压,心脏按压的方法,胸外心脏按压（Ex
15、ternal chest cardiac compression）原理心泵机制胸泵机制,心脏按压有效的指征,可触及大动脉搏动呼吸恢复意识恢复,并发症,肋骨骨折胸骨骨折内脏损伤,2.开胸心脏按压（Open chest cardiac compression）,优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。,适应症：,胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者开胸手术中，应首选开胸心脏按压胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件应采用开胸
16、心脏按压,三.高级生命支持（ACLS）,ACLS是BLS的继续，是借助于药物和器械，以提高灌注压、增加重要器官血流、治疗心律失常的复苏阶段。早期除颤、开放气道、开放静脉、药物,(一)心室纤颤和电除颤,心脏停搏的75病人最初都有室颤(粗颤、细颤)，唯一有效的治疗方法是电除颤。,电除颤延迟1分钟成功率10%心跳停止2分钟内电除颤80%恢复自主循环,电除颤（defibrillation）,以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。,注意事项,除颤前至少5组CPR电极位置正确(胸骨右锁骨中点下方左腋中线V6导)能量：首次150-200J(双相)ALL CLEAR!除颤后立即行5组CPR再检查大动脉搏动尽
17、可能不间断心脏按压,（二）开放气道气管插管气管切开机械通气,（三）开放静脉,首选颈内静脉锁骨下静脉、股静脉、肘正中静脉气管、心内给药,(四)药物,CPR用药目的：激发心脏复跳和增强心肌收缩力防治心律失常纠正酸碱、电解质和体液平衡给药途径：静脉、气管内或心内注射。,常用药：,肾上腺素（epinephrine）阿托品（atropine）利多卡因（lidocaine）碳酸氢钠（sodium bicarbonate）其它：胺碘酮、血管加压素、多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,肾上腺素,兴奋和受体肾上腺素能够使脑及冠状血管以外的血管收缩，保证脑和心脏的血供1.0mg，每3-5min可重复给药VF/VT
18、时，在第三次除颤前,阿托品,Asystole或缓慢型PEA3mg，仅一次，在肾上腺素1mg后,利多卡因,治疗室性心律失常的首选药物静注1-1.5mg/kg，3-5min可重复0.5mg/kg，总量可达3mg/kg。维持剂量1-4mg/min对心排出量减少、肝功能不良和老年病人应减少利多卡因剂量,适应症：心跳骤停前存在代酸高钾血症巴比妥类药物中毒时间较长的心肺复苏,碳酸氢钠,副作用：可致CO2进一步蓄积；高钠血症及高渗透压；HB氧离解曲线左移，影响氧向组织释放；碱中毒引起低钾血症。,碳酸氢钠,剂量：首次剂量1mmol/kg（相当于5%碳酸氢钠溶液1.66ml/kg)或按经验公式：碳酸氢钠用量mm
19、ol=停搏时间（min)体重0.1，以后每10分钟追加半量或根据ABG计算后补给（碳酸氢钠缺少量=BE1/4体重）。,碳酸氢钠,胺碘酮300mg，在第四次除颤前，可重复一次150mg血管加压素40 IU,其他药物,排除使复苏失败的可能原因,5H,Hypoxia 缺氧Hypothermia 低温Hypovolemia 低血容量HyperH+(acidemia)酸中毒Hyperkalemia/hypokalemia高/低钾Hypocalcemia/other metabolic disorders 低钙及其他,5T,Tension pneumothorax 张力性气胸Tamponade 心包填塞T
20、hromboembolism,coronary 冠脉血栓形成Thromboembolism,pulmonary 肺栓塞Toxic substances 毒物,四.复苏后生命支持（PLS）,心脏决定病人存活，脑决定病人存活的质量，肺、肾 和肝决定病人复苏和恢复过程的平顺。防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损害是后期生命支持的主要内容。防治多器官功能衰竭关键在于保持呼吸和循环功能良好和稳定。,(一)确保循环功能的稳定,密切监测循环功能，BP、ECG、CVP及尿量，必要时PCWP和CO。原则是维持BP稳定，保证组织器官血灌注（尿量、神经系统功能）。维持有效血容量和良好的左心室功能。治疗心律失常。药物支持。,(二)维持良好的呼吸功能,对呼吸功能详细检查，除外肋骨骨折、血气胸和肺水肿。对通气或氧合功能不足病人进行机械通气。依据血气分析结果调节呼吸器，脑水肿病人PaCO2维持在3.3-4.7kPa(25-35mmHg)。,(三)脑复苏,脑组织的特点重量占体重的2血流量占心排出量的1520需氧量占全身的2025葡萄糖消耗占65,为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。,呼吸、循环支持水、电解质平衡控制体温脱水（甘露醇、速尿）激素：尚无证据药物,脑复苏,思考题,复苏的指征复苏的操作要领,谢 谢,
