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1、常见心律失常,快速性心律失常,快速性心律失常包括过早搏动，阵发性心动过速(室上性、室性)，扑动与颤动(房性、室性)，预激综合征。,过早搏动(Premature beat),过早搏动简称早搏，系窦房结以外的异位起搏点(心房、心室、房室结区)提前发出激动所致，也称期前(期外)收缩，可发生于正常人。也可见于多种心脏病以及心脏手术或心导管检查等。,临床表现,一、症状 早搏可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷，并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。,二、体征,体检可发现在基本心律间夹有提前搏动，其后有一较长间歇。早搏呈二联或三联律时，可听到每2或3次心搏后有一次间歇
2、。,心电图特点,可分为房性 房室交界处性和室性三种，其中以室性最为多见，其次为房性、交界性。,一、房性早搏,提前出现的P波，形态与窦性心律的P波不同，P-R间期0.12秒。QRS波群大多与窦性心律相同，有时稍增宽或呈畸形，称为室内差异性传导，需与室性早搏鉴别。提早畸形P波之后无QRS波出现，称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。,二、房室交界处性早搏,提早出现的QRS波群，其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。QRS波群前后有时可见逆行P波，P-R间期短于0.12 秒，或没有P波。其代偿间期可为不完全性或完全性。,房室交界处性过早搏动,三、室性早搏,有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多0
3、.12秒，T波与QRS波群主波方面相反，S-T段随T波方向移位，其前无相关的P波,有完全性代偿间歇。,三、室性早搏,有过早出现的QRS波群，其形态异常，时间大多0.12秒，T波与QRS波群主波方面相反，S-T段随T波方向移位，其前无相关的P波,有完全性代偿间歇。,多源、多形室早,成对室早,R on T 室早,完全代偿间歇,不完全代偿间歇,临床意义,早搏发生在无器质性病变的心脏，多无临床意义，也可见于各类器质性心脏病,如频发房性早搏，见于二尖瓣病变，甲状腺功能亢进或冠心病，尤其是多源性的，可能是心房颤动的前奏。,应引起重视的室性早搏：,频发(5次/分或30次/小时)，持续呈联律的，连续发生2-3
4、次早搏，呈多源性或短阵心动过速以及R-on-T者；QRS波群畸形显著或时限0.14秒者。,急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。洋地黄或锑剂中毒。低血钾引起的室性早搏。,治疗,治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速，心室颤动和心性猝死。但室早和心性猝死的因果关系尚未确定，也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。此外必须提出，抗心律失常药物本身也能致心律失常。因此，抗心律失常药物的选择必须审慎。,一、无器质性心脏病的室早,室早并不增加其死亡率，对无症状的孤立的室早，无论其形态和频率如何，无需药物治疗，有症状出现时，首先应向病人解释，减轻其焦虑。无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其
5、症状。,二、对有器质性心脏病的室早,应对其原发病进行治疗，当心电图监测显示短阵连续的室早，或室早引起心绞痛等严重症状时，应对室早进行治疗，需紧急处理的室性早搏可静注50-100mg利多卡因。,三、房性早搏,积极治疗病因，去除诱因。如需要可选用下列药物治疗：肾上腺素能受体阻滞剂。异搏定。洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏。,阵发性心动过速,Paroxysmal Tachycardia,与房室交界区相关的折返性心动过速（阵发性室上性心动过速）,阵发性心动过速 为突然发作、突然终止、快速而规则的异位心律。根据异位冲动起源部位分为室上性（起源于希氏束分支以上）；室性。阵发性室上性心动过
6、速远比阵发性室性心动过速多见。阵发性室上性心动过速绝大部分由折返机制引起，折返可发生在窦房结、房内、房室结、房室。,1、病因 功能性 多无器质性心脏病,2、临床表现 心动过速突发、突止，持续时间不一。根据发作时心率、持续时间伴发心脏病严重情况可出现相关的症状。体征 心率快，节律整齐。,诱 因,包括运动、过度疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。,临床表现,表现为突然发作，突然终止。心率增快至每分钟150-250次，可能持续数秒，数小时或数日。心悸可能是唯一的症状，但如有心脏病基础或心率超过每分钟200次，可能表现无力、头晕、心绞痛、呼吸困难或昏厥。体征 心率快，节律整齐。,3、心电图 心率快
7、150-250次/分，节律整齐QRS波群同窦性心律时形态，也可伴畸形（频率依赖性心室内传导改变）P，波为逆行，常埋于QRS波内或在其终末部分，P，波与QRS波有恒定关系。,阵发性室上性心动过速,治疗,治疗原则：终止发作、预防复发、巩固疗效、减少危害。急性发作时的治疗 一.刺激迷走神经的机械方法 1.摒气法 2.刺激咽喉部 3.颈动脉窦按摩 4.压迫眼球,二、药物治疗,腺苷与维拉帕米 首选 减慢房室传导使单向阻滞变双向阻滞终止折返洋地黄 心衰伴室上速、2W内未用洋地黄者首选受体阻滞剂 无禁忌症时用ac，类抗心律失常药 不常规用,三、同步直流电复律 上述治疗无效时可用此法，但主要用于血流动力学障碍
8、明显者。,四、人工心脏起搏超速抑制或程序刺激.,预防复发,症状不重，无基础心脏病；偶然发作不处理症状重，有基础心脏病，频繁发作口服药洋地黄 长效钙拮抗剂 长效普萘洛尔 其它 起搏器治疗 手术治疗 消蚀术：PSVT治疗的里程碑,心房纤颤（房颤）,是成人最常见的心律失常之一。有阵发性（能自行终止），持续性（持续存在1年）持久性（房颤持续存在1年）三类。阵发性可转为持续性。,1、病因,正常人，房颤发生于无心脏病基础者称“孤立性房颤”。器质性心脏病 各种心脏病 占房颤大多数，风心病二尖瓣病变，冠心病，高心病最常见。,2、临床表现 与心室率的快慢有关,房颤时，房室传导系统仅能接受部分心房激动的下传；心率
9、接近正常且无器质性心脏病可无明显症状；心室率快且心功能不全者心排血量心衰，晕厥，心绞痛。房颤时心房有效收缩消失心排血量减少25%房颤时心房内血液淤滞心房附壁血栓形成栓子脱落体循环栓塞体征 体征 三个不一致 第一心音强弱不等，心律绝对不齐，心率与脉搏不等（脉率心率脉搏短绌）,心电图特点：,心房活动变为形态、振幅不规则的f波，频率350600次/分；心室率极不规则；QRS形态多正常。,房颤心电图：,4、治疗,l原则 减慢快速的心室率，酌情恢复窦性心律，预防复发及病因治疗，预防血栓栓塞l控制心室率 房颤未接受药物治疗，房室传导系统功能正常者心室率100次/分目标 安静状态6080次/分 轻微活动10
10、0次分药物 洋地黄 合并心衰时首选 受体阻滞剂 维拉帕米,l 复律 转复窦性心律心房肌收缩心排血量防止心房内附壁血栓形成和栓塞现象。方法 电复律 药物复律（胺碘酮、奎 尼丁）l 预防栓塞 抗凝 房颤持续超过48小时均应抗凝华法令、阿斯匹林,心房颤动使心排出量明显减少，如能转变为窦性心律则对病人有利。但无论是电复律或药物复律都有一定的危险，且复律后还必须长期服药维持，复发率高。因此，在考虑复律时，须根据病人具体情况，估计复律的成功率和维持窦性心律的可能性，权衡利弊而作出决定。,房室传导阻滞(Atrioventricular Block),心律失常-AVB-2,房室传导阻滞,房室传导阻滞,心律失常
11、AVB-3,定义与分类：,房室传导阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。分为不完全性和完全性两类。前者包括第一度和第二度房室传导阻滞，后者又称第三度房室传导阻滞，阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支。,分类 Io、IIo、IIIoAVB 不完全性、完全性AVB 心律失常-AVB-4,病因 1.心肌炎性病变 2.心肌缺血或坏死病变 3.传导系统或心肌退行性变 4.损伤性病变 5.先天性传导系统缺失 6.传导系统功能性改变 A.迷走神经功能亢进 B.药物作用 C.电解质紊乱 心律失常-AVB-5,临床表现与体征：,第一度房室传导阻滞患者常无症状。听诊时心尖部第一心音减弱，此是由于P-R间期延长
12、，心室收缩开始时房室瓣叶接近关闭所致。,第二度型房室传导阻滞病人可有心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏，第一心音强度可随P-R间期改变而改变。,第二度型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全，常在较短时间内发展为完全性房室传导阻滞。听诊时心律整齐与否，取决于房室传导比例的改变。,完全性房室传导阻滞的症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况。自主节律点较高，心室率较快达40-60次/分，病人可能无症状。,自主节律点甚低，心室率慢在40次/分以下，可出现心功能不全和脑缺血综合征(Adams-Stokes Syndrome)或猝死。由于房室分离、房室收缩不协调，以致不规则地
13、出现心房音及响亮的第一心音。,心电图,一、第一度房室传导阻滞 P-R间期0.20秒，每个P波后，均有QRS波群。,一度AVB心电图,二、第二度房室传导阻滞 部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室传导阻滞可分为两型。型又称文氏(Wenckebach)现象，或称莫氏(Mobitz)型；型又称莫氏型，型较型为常见。,(一)第二度型传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；R-R间期逐渐缩短，直至P波受阻；包含受阻P波的R-R间期比两个P-P间期之和为短。,二度一型AVB心电图,(二)第二度型房室传导阻滞,P-R间期固定，可正常或延长。QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。,二度二型AVB心电图,(三)完全性房室传导阻滞,P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。,三度（完全）AVB,4、治疗,病因治疗第一度、第二度型：心室率50次/分不必处理第二度型，第三度 心室率过慢，伴血流动力学改变提高心室率阿托品、异丙肾上腺素、人工心脏起搏器。,
