一氧化氮吸入在新生儿中应用.ppt

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1、一氧化氮吸入在新生儿中应用,北京军区总医院附属八一儿童医院李秋平,一氧化氮的历史由来,Robert Furchgott,Louis Ignarro,Ferid Murad jointly 1998年获诺贝尔奖,1987年美国科学家发现血管内皮细胞能产生一氧化氮(NO),具有舒张血管的作用,并证明其即为内皮细胞舒张因子(EDRF),从而开创了血管舒缩反应生物学研究新领域。,通过激活鸟苷酸环化酶为环磷酸鸟苷(cGMP)扩张肺血管改善通气血流比值入血后迅速与氧合Hb结合形成高铁Hb,无全身反应,适应症,新生儿持续肺动脉高压(PPHN)急性呼吸窘迫综合症(ARDS)先心病合并肺动脉高压(CHD+PH)

2、支气管肺发育不良(BPD)高原肺水肿(HAPE)慢性阻塞性肺疾病(COPOD)海水型呼吸窘迫综合症(SW-RDS)目前FDA唯一批准的应用指征是合并PPHN的足月儿低氧性呼吸衰竭。,禁忌症,有出血倾向者,尤其是已有血小板减少或颅内出血者,应用应谨慎。对已存在高铁血红蛋白血症或高铁血红蛋白血症遗传敏感性人群,应禁忌应用NO吸入治疗。,一氧化氮吸入装置,气源 气源为氮中一氧化氮(NO/N2),浓度约为800ppm,也可采用浓度为(400900)ppm浓度的气源。气体流量控制仪 BG-95一氧化氮气体流量控制仪 制造商:佛山分析仪有限公司,BG-95 一氧化氮气体流量控制仪,BG-95一氧化氮流量控

3、制仪是佛山分析仪有限公司经长期研发和临床的产品。该设备获得国家食品药品监督管理局三类注册证。,产品注册号:国食药监械(准)字2012第3210769号,一氧化氮接入示意图,美国呼吸治疗协会(AARC)指南,胎龄34w以上,生后14d以内的新生儿如果FiO2 100%时PaO2100mmHg和/或氧合指数(OI)25时建议考虑使用iNO治疗。(证据等级1A)建议病程早期使用iNO,这可能有助于减少机械通气时间、降低氧需求以及缩短NICU住院时间。(证据等级1A)先天性膈疝患儿不应常规使用iNO。(证据等级1A),建议iNO起始剂量为20ppm。(1A)在给予iNO后3060分钟通过PaO2或OI

4、是否改善判断其治疗效果,如无明显改善则应停止iNO治疗。(1A)对于有肺实质疾病的新生儿,建议在使用iNO前应确认肺泡复张良好。(1A)iNO治疗有效时应尽量维持最低有效浓度。(1A)在临床症状明显改善之前不应停止iNO;在拟撤离iNO前应逐步将其浓度调至1ppm并提高FiO2。(1A),导管依赖的先心、充血性心衰以及致死性先天性畸形的的新生儿不宜常规使用iNO。(2C)常规iNO在治疗足月或近足月儿先心病术后低氧血症方面的证据不足。(2C)为了确保治疗过程中提供持续而安全的气流。推荐使用经FDA批准的iNO生成设备。(1C)常频通气时,iNO输出端应与加湿器干燥端相连接。(2C)在常频通气时

5、,监测探头应连接呼吸机的送气端,位于INO的输出端的下游,与患儿端的距离应不大于15cm。(2C),应该在iNO输出回路的下游监测FiO2。(2C)在iNO治疗过程中应持续监测患儿/呼吸机系统的参数变化,并及时作出调整以维持(患儿)所需要的设置。(2C)建议使用最低有效剂量的iNO和O2,以免使患儿过度暴露于NO、NO2和高铁血红蛋白血症。(2C)在使用前应适当清理INO生成系统,以尽量减少因忽视引起的NO2暴露。(2C),建议将生成系统中NO2的报警值设在2ppm以防止肺中毒。(2C)建议开始iNO治疗后8小时和24小时左右分别监测高铁血红蛋白,此后应每天监测一次。(2C)高铁血红蛋白升高超

6、过5%时应暂停INO治疗。(2C)应持续监测脉搏血氧饱和度及血流动力学以评价iNO治疗的效果。(2C)在iNO治疗过程中不必清除呼出气及其他无用气体。(2C),使用流程,iNO在早产儿中应用,iNO作为危重早产儿的抢救治疗似乎无效。早期对呼吸系统疾病早产儿常规使用iNO不能减轻严重脑损伤和改善无BPD存活率。晚期使用iNO来预防BPD可能是有效的,但需要进一步研究。,治疗中的监护与管理,OIMAPFiO2100/PaO2。血压经皮氧饱和度血气分析等有条件时监测中心静脉压、肺动脉压及心输出量。超声多普勒,治疗中的监护与管理,检查NO气瓶量表上的读数,计划换瓶时间。持续监测NO和NO2浓度。定期检

7、查所有的连接是否紧密,有无泄漏。定期监测血液高铁Hb浓度,治疗前、后1和6h,各监测1次,以后每天1次,浓度改变时需再次监测。血小板计数监测。,治疗中的监护与管理,治疗失败:吸入NO后PaO2低于10.7kPa(80mmHg)的时间超过1h,或吸入时间已超过30min而PaO2仍低于5.33kPa(40mmHg),或超过2h仍低于8.00kPa(60mmHg)。,毒副作用及其防治,NO本身是一种不稳定的自由基,大剂量吸入对肺脏有直接损伤作用,但低于80ppm以内是相对安全的。应用中产生的NO2是一种强氧化剂,可直接损伤肺脏,引起CLD,尤其是对VLBWI。故应注意监测并预防NO2形成及高铁血红

8、蛋白血症的发生。,毒副作用及其防治,对PS功能的影响:大剂量时功能降低,小剂量时则增加其基因表达、改善其功能及减轻缺氧的压力。高铁Hb的产生:高铁Hb明显增高时(如大于3%),可能会造成肺水肿等病变,此时可静脉滴注维生素C 500mg或美兰溶液及进行输血治疗。吸入NO时必须严密监测高铁血红蛋白水平。,毒副作用及其防治,产生氧自由基:NO可与分子氧反应形成氧自由基,引起脂质过氧化,抑制线粒体功能,损伤DNA,最终引起潜在的组织损伤和程序性死亡,导致PS及其相关蛋白质损害。NO可作为退行性信使,通过细胞膜扩散,进一步刺激谷氨酸分泌,加重脑损伤。,毒副作用及其防治,NO依赖:在治疗中不能将NO浓度降低,或在停止吸入NO后,氧饱和度下降超过10%或低于85%时提示为NO依赖。考虑到长时间NO吸入可以抑制内源性NO产生,对难以撤离者,可考虑加用潘生丁治疗。,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,

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