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1、应该如何更好解决尊重病人或其家属的自主与避免伤害病人生命健康的冲突？,（北京朝阳京西医院案例）王 洪 奇山西医科大学(第二届生命伦理学年会，广州，2008年12月),北京朝阳医院披露的“拒签”事件全过程,孕妇李丽云从11月21日16时门诊到19时25分呼吸、心跳停止的全过程：16时20分，医院向患者丈夫肖志军征求是否手术，他说：“我爱人就是感冒，吃一点感冒药就好了。”并说，“不能做手术，做了剖腹手术将来就不能生第二胎了。”肖志军拒绝剖腹手术生孩子，并在“后果自负”的手术通知单上签字。落款时间2007年11月21日 16时30分。在李丽云神智尚清醒的时候，医院医生曾经征求她的意见，是否同意做剖腹
2、产手术？她摇头，并手指肖志军，示意听从肖志军意见。由于无人能证明肖志军与李丽云的关系，于是拨打110，警察到来证实了二人是合法夫妻的事实，并紧急请该院神经科医生确认肖志军精神正常。担心病人无钱医治，医院启动了高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。17时，情况急转直下，患者血氧骤降为52，麻醉科主任实施气管插管辅助呼吸，再次向肖志军交代病情，他仍拒绝手术。当时有其他患者表示愿意捐款资助，有人提出，如果答应手术，就给肖志军1万元。医院紧急上报北京市卫生系统各级领导，得到的指示：如果家属不签字，不得进行手术。18时24分，彩超显示胎死宫内。19时25分，患者最终呼吸、循环衰竭，心跳停止，抢救无效死亡。
3、,医院相关人员的解释和辩护,朝阳医院京西分院医务处副主任刘宝玉说，病人不是一个普通的孕妇，伴有呼吸衰竭、肾功能衰竭，不做手术必死无疑。做手术也是一个高风险的手术，比普通剖腹产手术风险大百倍。如果肖志军签了字，做这个手术的医生也要担很大风险。朝阳医院法律顾问胡文中律师说，这在全国来说都是一个特例，国家赋予了患者和家属充分的权利，但患者家属拒绝治疗，目前的法律无法绕过这一点。医院的一位负责人说，即便患者签字，医院也会为手术负责。手术执行同意书不是医院免责的盾牌，如果有了纠纷，通过鉴定还是能够起诉医院的。我们只不过是让患者拥有知情权和决定权。(,2008-11-10download),肖志军：“我就
4、是不签字，他们也可以做手术啊！”,肖是否具有选择的自主性（autonomy）？什么是医生的责任（duty）和义务（obligation）？,应该实施手术吗？能够实施手术吗？,1、应该无条件实施手术治疗。2、不应该实施手术治疗。3、应该(ought to)，但是不能(cant)。,在山西医科大学所做的调查,调查对象：08级博士研究生25人。结果：1、“应该无条件实施手术治疗”：1人，%；2、“不应该实施手术治疗”：0人，0%；3、“应该，但是不能”：24人，%。博士的话：“该做，不能做”；“想做，不敢做”。上述案例反映了目前存在的ought to 与can分离,以及ought to与dare t
5、o的冲突。本质：理想与现实的矛盾；道德与法律的冲突。,“该做”观点的相关伦理学辩护：(传统的利他主义的观点),1、利他主义必须付诸行动。只有善心没有善举，不是利他主义的道德标准；2、利他行为的直接目标必须是为了提升他人的福祉；3、在利他的行为中，意图比结果重要；4、利他的行为必然会造成行为者自己可能的损害；5、利他是无条件的，行为者不能期望任何的回报。,相反的观点：互惠利他主义（reciprocal altruism）的观点,但是，现代利他主义的代表人物Peter Singer则认为：利他主义应该满足互惠原则。按照互惠利他主义的看法，公平、正义的观念因为回报的观念而形成。互惠行为必须选择对象，
6、否则可能得不到回报，也就是说，必须分辨公平对待你好欺骗你的人，避免和后者接触，甚至对他们发怒或以敌意对待。从自己所属的群体中取出或消灭欺骗者，不但对自己，也对其他互惠利他主义者有利。在那些公平互惠者之间则会产生正面的情感，这个情感会使互惠、互助关系的建立更为增强。即：善有善报、恶有恶报（One Good Turn Deserves Another）。可见在Singer看来，利他主义并非完全不计回报。,效益主义的观点（目的论的一种形式）,效益主义（行为效益主义）以行为产生的整体结果（overall consequences）作为判定行为本身道德正当性的标准。目的决定手段。也就是说，（一个具体的）
7、行为的“对”或“错”只是其结果“好”或“坏”的一个函数。因此，一个道德上“对”的行为就是在所有可能选择的行为中，其结果能够产生最大量的“善”或者最小量的“恶”的行为。按照效益主义（甚至一般的目的论）的看法：手术是挽救生命的唯一方法，挽救生命是最高的善。因此，实施手术就是最高的善。（注意：这里只是证明“应该”，而不是“能够”。）,对效益主义的反驳,1、效益主义所衍生出来消极责任会严重威胁到医生人格的完整性。2、消极责任的概念使效益主义对行为的要求永无止境。3、混淆了义务行为和超义务的行为（supererogatory actions）的界限。（参见林火旺：伦理学入门）,从康德义务论的视角分析,康
8、德特别强调人的尊严及其被尊敬的权利。康德也是第一个将责任(duty)这个概念当作道德的核心概念的哲学家。他认为，人具有依照道德责任要求去选择行为的意识倾向（即：善意志）。善意志(good will)是指因义务而为的意志；义务(obligation)是指由道德法则所规定的必然行为。一个行为是否履行道德责任，和该行为所造成的结果无关。,康德的道德三命题*,为了阐释善意志与义务之间的关系，康德提出了三个道德命题：1、有道德价值的行为必须是因义务而为。2、一个因义务而为行为，其道德价值不在于由此行为所达到的目的，而在于决定此行为的准则（maxim意志的主观原则）。3、义务是尊敬法则的必然行为。,道德语
9、言的语法结构,从语法结构上看，康德认为，道德法则不受个人的主观欲望、利益、偏好和兴趣的影响，所以道德法则的语法结构不能采用条件句的形式（假言式），而是定言令式（命令式）。从语义分析看，康德认为，定言式与假言式有时候很难从结构上分析清楚，这时就需要从语义上加以区分，也就是说要从行为本身加以区分。如果一个行为所呈现的是工具价值，则决定此行为的语言结构一定是假言式的。反之，如果一个行为呈现的是无条件的善，则决定此行为的语言形式一定是定言式的。或者说，如果陈述一个行为时，必须由行为者的欲望或利益加以支持，则它是假言式的；定言式完全不涉及任何行为者的爱好。从康德的观点看，医生实施手术应该是定言式的，而不
10、应该是假言式的语言形式。,道德相对主义观点,道德相对主义的基本观点是：没有普遍有效的道德原则，也就是说，在某个社会（群体）认为是对的行为，在另一个社会（群体）看来可能是错的，或者无关对错的。基础：文化相对主义(cultural relativism).问题：既然没有普遍的道德原则，那么谴责或者干涉其他社会(群体)的价值或者规范的行为是否可以得到伦理学辩护？,哈曼(Gilbert Harman)的道德相对主义,哈曼认为，道德判断是相对的。道德判断必须在某一个相关联的协议(agreement)或理解(understanding)中，才是有意义的。也就是说，一个行为相对于某一个协议可能是错的，但是相
11、对于另外一个协议可能是对的，协议本身可能有时只是潜伏在语境（context）中。哈曼在研究了道德判断的提出者、听众和行为者三者之间关系的基础上，引入“内在判断”(inner judgment)概念，它有两个要件：1、当道德判断的提出者作出“某人B应该做某事T”这个判断时，意味着行为者B确实有理由做T；同时，2、判断的提出者和听众也都承认这些理由是行为者B（做某事T）的内在动力。也就是说，对于道德判断（内在判断）而言，道德判断的提出者、行为者和听众都赞成这些理由，因为这些理由来自于他们共享的目标、欲望和企图；如果一个判断只对行为者B做评价，或者只涉及行为本身，则不是内在判断，也就不属于道德判断了
12、，因为这种类型的判断没有显示出行为者和行为的内在关系。,什么是“应该”？哪种判断属于内在判断？,哈曼认真研究了什么是“应该”。他将“应该”划分为四种类型：1、期许：现在的广州应该比以前更美丽了。2、价值评论：那只手表应该很名贵。3、理性的应该：她应该主动一点。4、行为者与行为之间的关系：他应该做那件事情。哈曼认为，第四种“应该”反映了行为者与行为之间的关系，因此第四种判断才是内在判断。他认为，内在判断具有四个要素：1、行为者A；2、行为D；3、道德思考(Considerations)；4、动机/意图必须存在一个共通于判断者、行为者和听众的动机性态度(Motivational attitude)
13、也就是遵守同一个协议之意图(intention)。所以，内在判断可以写成“应该(A,D,C,M)”这里特别强调，道德判断（内在判断）只有相对于某一个特定协议才是有意义的。问题：在这个案例中，有没有一个共同遵守的协议(agreement)呢？没有。按照哈曼道德相对主义的观点，我们可以认为，这个案例不符合内在判断的条件，因此无法做道德判断。或者说，这个问题超越了道德判断的范围，需要首先确立一个共同协议。在目前医患双方互不信任、社会舆论误导、公共卫生政策失范、皇权-商权-民权张力不平衡的情况下，无法建立一个共同协议。,其他伦理学理论辩护：,1、美德论的解释：手术救治方案，反映了医生崇高的德行。2、以
14、人为本：尊重人，珍惜生命。不是以本本为本，不是以长官意志为本，不是以人民币为本。3、佛教道德哲学的解释：救人一命，胜造七级浮屠。（拯救性命高于一切。）,续1：,4、基督教道德哲学的解释：爱的诫命基督教伦理观的中心(The Greatest Commandment)（太22：34）:法利赛人听见耶稣堵住了撒都该人的口，他们就聚集。内中有一个人是律法师，要试探耶稣，就问他说：“夫子，律法上的诫命，哪一条是最大的呢？”耶稣对他说：“你要尽心、尽性、尽意，爱主你的 神。这是诫命中的第一，且是最大的。其次也相仿，就是要爱人如己。这两条诫命是律法和先知一切道理的总纲。”When the Pharisees
15、 heard that he had silenced the Sadducees,they gathered together,and one of them,a lawyer,asked him a question to test him.“Teacher,which commandment in the law is the greatest?”He said to him,“you shall love the Lord your God with all your heart,and with all your soul,and with all your mind.This is
16、 the greatest and first commandment.And a second is like it:Your shall love your neighbor as yourself.On these two commandments hang all the law and the prophets.”,续2：,5、儒家的观点：仁、义、礼、智、信，（五常）医乃仁术，仁者爱人。医生以服务于患者的职业伦理体现其爱人之心。在任何情况下，尽自己的学识和能力来减轻患者痛苦，挽救患者的生命，这是医生的职责。上述观点与法律规定的相同之处：1996年6月26日全国人民代表大会常务委员会第
17、三次会议通过，并于1999年5月1日开始正式施行的中华人民共和国执业医师法第三章第二十四条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。,应该，但是不能。Ought to,but can not.,1、目前的法律、法规和医院的规章制度；2、患者家属的意愿；3、上级单位的指示；4、社会环境（理解和信任的危机、医疗费用、媒体舆论、法制环境等）。若医生选择了实施手术治疗，可能的“坏”后果包括：手术完全成功，患者、患者家属上告；手术部分成功，产妇回复健康，但是新生儿由于较长时间的严重缺氧，成为植物人或者发生脑瘫；术后，产妇不能回复健康；术后，产妇或胎儿一方死亡；术后，产妇和胎儿均死
18、亡；还有，尽管通过医院的绿色通道，孕妇住进了医院，并成功实施了手术，但是术后出院，要不要钱？该谁出钱？还有领导的看法留给医生的“明智”选择：若实施手术治疗，一旦发生上述情况，医生需要承担全部风险和责任。若不实施手术治疗，只承受道德的谴责，但是并不需要负法律责任。根据自我关怀主义的观点：人类的行为都是出自于自我关怀的（self-regarding）或者是自保的（self-preservation），因此医生选择了不做。,相关的法律法规规定,1、医疗机构管理条例（国务院，94年9月1号正式实施）：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法
19、取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。2、医疗机构管理条例实施细则（卫生部，94年8月29日）：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性治疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。3、中华人民共和国执业医师法（全国人大，99年5月1日正式实施）第二十四条规定：对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。执业医师法第二十二
20、条第一款规定：“遵守法律、法规，遵守技术操作规范。”侧重点不同。注意：（1）“大法管小法”。法律的地位高于条例，条例的权威性高于细则。遇到不协调或者矛盾与冲突时，应当遵循：大法管小法，小法服从于大法。（2）“后法管前法”。,复杂的关系（利益冲突）*,医生与患者医生与患者家属/相关人医生与有关的法律法规医生与医院医生与上级卫生行政部门（领导）医生与媒体问：（1）患者是否为主体？患者的主体地位怎样体现？（2）医生是否为主导？医生的意志能否得到贯彻？,关于“知情同意”*,患者知情患者同意患者知情患者不同意患者家属知情患者家属代理同意患者家属知情患者家属代理不同意（广义的患者家属包括了患者的相关人）问
21、题：哪些人可以成为“患者家属”（以及相关人）？患者家属行使代理同意权有哪些规定或约定？患者家属行使代理同意权有哪些要件？患者家属有无能力/意识/愿望/代表患者行使同意权？怎样判定患者家属所作出的代理同意是“对的”（right）？或者是“好的”(good)？或者说是“代表患者的根本利益”，而不是对患者权益（特别是生命权）的伤害？,代理知情同意中的患者家属（相关人）*,强相关人：配偶、父母、成年子女中相关人：成年兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、成年孙子女、成年外孙子女、同居者/情人（是否具备行使代理知情权的条件？）、继父母、继子女、未成年子女（不具备行使代理知情权的条件）、弱智或智障直接亲属（不具备行
22、使代理之前那个全的条件）弱相关人（一般不具备行使代理知情权的条件）：单位领导/社区负责人、保姆、姑叔舅姨、堂表兄妹、其他亲属、好友本案例说明：强相关人不一定能够真正代表患者本人的意愿和利益，家属的决定不一定能代表患者本人的最根本利益。患者家属很可能代表的是他们自己的根本利益（物质和精神），包括：经济、名誉/荣誉、遗产继承、社会地位、公众形象，等。特别是那些具有“升官发财死老婆”梦想的人。,代理知情同意的要件,1、授权：患者本人必须是在意识完全清楚的情况下完成这样的授权。且必须有患者本人的签字授权，要有见证人。(紧急情况无需家属签字)2、自主性(autonomy)，（1）思考和选择的能力和条件；
23、（2）意识/愿望/精神准备。代理同理的目的：表达患者本人的意愿，为患者根本利益提供保障，并提升相互尊重。3、知情(informed)：对患者疾病情况充分知情。4、代理同意的类型：（1）解释性(interpretative proxy consent)代理知情同意，或者（2）建设性(constructive proxy consent)代理知情同意。注：这是国外学者Karl H.Peschke的看法。否则患者家属所作的代理同意被看作是无效的。甚至要诉诸法律解决。,本案例患者情况的语言学分析,“在李丽云神智尚清醒的时候，医院医生曾征求她的意见，是否同意做剖腹产手术？她摇头，并手指肖志军，示意听从肖
24、志军意见。”这是对患者这是对本案主体的唯一的文字描述。“神智尚清醒”缺乏对患者本人意识完全恢复的科学认证。相反，若患者意识完全恢复，能够独立思考并作出理性的决定，则患者自己没有必要请患者家属代理知情同意。,患者家属代理知情同意要件的缺失,1、“在李丽云神智尚清醒的时候，医院医生曾经征求她的意见，是否同意做剖腹产手术？她摇头，并手指肖志军，示意听从肖志军意见。”这样的论述说明，没有充分的证据证明是在患者本人意识完全清楚的情况下完成的授权。缺乏患者本人的签字授权。2、“我就是不签字，他们也可以做手术啊！”说明患者对于知情同意书（或者只是手术通知单）的重要性和生死意义并不是非常清楚。也就是说，患者家
25、属不具备相关的能力/意识/愿望/精神准备，导致患者家属不能作出符合常理的抉择，因此，他更不可能作出符合患者本人意愿和利益的抉择。,患者家属知情不同意的语言学分析,1、“我爱人就是感冒，吃一点感冒药就好了”问题：医生和院方是否充分告知疾病和治疗措施的信息？患者或其家属是否真正理解问题的严重性？知情同意的三要素：信息、理解、自愿。2、“肖志军拒绝剖腹手术生孩子，并在后果自负的手术通知单上签字。”他的理由是：“不能做手术，做了剖腹手术将来就不能生第二胎了。”可见，他并不是对患者不负责任，否则人都死了，怎么还会存在“将来不能生第二胎”的问题？他只是没有真正理解问题的严重性，或者没有从精神上做充分的准备
26、。进一步说明他没有被充分地告知疾病的严重程度以及可能的后果。3、手术通知单并不能说明充分的告知，相反，说明可能存在着没有充分告知的情况。“16时20分，医院向患者丈夫肖志军征求是否手术”，“患者家属签字的落款时间是2007年11月21日 16时30分”。前后只有10分钟，而且已经是签完了字。可见，医生告知的时间以及医生留给患者家属思考的时间以及家属作出决定的时间总和肯定不足10分钟。在这么短的时间内，要告知一个完全不懂医学知识的人相关的信息，并要他充分的理解，并作出正确的决定，的确有些强人所难。4、“担心病人无钱医治，医院启动了高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院。”以及“当时有其他患者表示愿意
27、捐款资助，有人提出，如果答应手术，就给肖志军1万元。”这样的论述前后似乎有些矛盾。患者家属知情不同意是否与金钱有关？医生与患者家属是否谈论了手术费用问题，而不是将重点放在疾病本身方面？5、“由于无人能证明肖志军与李丽云的关系，于是拨打110，警察到来证实了二人是合法夫妻的事实，并紧急请该院神经科医生确认肖志军精神正常。”这样的活动需要多长时间？是否必要？在一段时间内是否可以同患者心平气和地探讨手术方案？是否因手术费用的问题，患者家属处于矛盾境地？,北京市卫生管理机构的决定（其实很可能是某些领导个人的决定）,医院紧急上报北京市卫生系统各级领导，得到的指示：如果家属不签字，不得进行手术。领导的指示
28、，是否存在值得商榷的地方？是否在任何情况下，只要患者家属不签字，都不得实施手术？而不用考虑具体原因？也不用考虑患者本人的生命安全问题？,医院伦理审查委员会的缺席,假如医院伦理审查委员会能够发挥作用。假如上级卫生管理行政部门能够多研究一些具体问题。假如医生能够多学习和掌握一些生命伦理学与医学人文科学方面的知识。假如医患关系能够建立在信任的基础上。假如做手术不需要患者家庭花费很多钱。这样的悲剧可能会更少地发生。,家属没签字，美国医生怎么办？,根据医疗法：紧急施救手术法规规定，医生有权在病人面临生命威胁，或者导致身体残疾的危险时，在未得到病人同意以及未得到任何其他人准许的情况下，对病人实施救治。也就
29、是说，在治病过程中如果出现紧急情况，比如病人出现大出血、休克以及神志不清，病人的手术决定权在医院，而不是家属或其他人。医生首先会马上对病人的病情进行会诊，只要有2名以上的主治医生商讨并签字，就能决定病人是否需要手术，然后医生会把会诊结果和病人的病情以及急救措施告知患者的家属。如果遭到家属的反对，不同意手术，便由医院设立的专门委员会最后决定，一般会采纳医生的意见。医生也会留下详细的治疗记录，以备审查。医生还可以寻求法院支持。为保障病人的生命权、接受救助权和手术权，以及为保证医院在救死扶伤过程中没有后顾之忧，联邦政府和地方政府各级卫生部门制定了一系列的法律法规，建立了“国家担保”制度，使得医院和医
30、生在治病救人时有法可依，有规可循。例如遇到需要紧急施救的情况，医生可以打电话给法院征求意见，地方法院有专门的机构和人员负责此类事情，他们可以根据具体情况，从病人利益出发，签发同意委托书。医院拿到委托书后，即可实施手术等紧急救治。在手术中只要医生采取的措施得当，操作规范，即使是病人出现意外或者死亡，医院也不会被追究法律责任。这是因为医院已经对病人采取了救治措施。如果医院被家属起诉，法院将根据相关法律轻判或者宣判无罪。相反，在紧急情况下，如果由于家属不同意手术，医院没有进行及时救治，导致病人死亡，医院将会负有责任。即使是家属不起诉医院，联邦政府也会提起公诉，追究医院责任。参考消息2007-12-6
31、，转引自：上海市医学伦理学会：医学伦理学通讯2007-12-12,德国的规定,患者（由于患病）没有判断能力和签字能力，但处于生命危急状态，不手术就会死亡，那么医生必须实施手术救人。否则违反德国的“见死不救”罪。按照德国基本法第二条的规定：人人有生存权，德国刑法规定：意外事故、公共危险或困境发生时需要救助，根据行为人当时的情况救助有可能，尤其对自己无重大危险且又不违背其他重要义务而不进行急救的，处1年以下自由刑或罚金。如果医院有特殊规定，那么医生也必须优先遵守上述国家法律。,国内最新的建议24医院+8院校+6学术团体的声明,医学与哲学（人文社会医学版）2008年第10期刊登履行知情同意原则的指导
32、意见（修订本），在“如何应对知情不同意”部分指出：“（6）对于没有行为能力的患者，家属或其他法定代理人不同意医方的诊疗方案，如此种不同有其合理的部分，医方应接受并修正原有的方案；如此种不同意明显背离患者的健康利益，并可能导致患者生命危险，可视为无效代理决定。医师应及时向医院伦理审查委员会报告，并由医院向当地法院提交申请，拒绝执行代理人的决定，以挽救患者的生命，维护患者的健康权利。”“（8）对于那些病情危重、丧失意识但仍有治疗希望的患者，其家属或其他法定代理人拒绝接受医方的治疗意见，医方应耐心反复向其说明治疗的必要性，并告知不积极进行治疗的严重后果，如患者家属或其他法定代理人仍坚持原意见，医师应
33、按患方意见处理，但必须履行文书签字手续。”患者知情不同意是一个比较复杂而又常见的问题，医师和医院都有必要认真对待。对于那些因种种原因产生的不同意，医师或医院要尽量与患者或家属进行协商，找到医患双方都比较满意的解决途径，避免双方的误解和对立。如在有限的时间内沟通无效，没有可能说服患者改变其不理智的决定，按我国现行医疗法律法规，医师也应该尊重患者的决定。（注意：该24H8U6C声明不具有行政约束力。）,问题与建议,贫困导致薄命是否正常？谁应该为这类死亡事件负责？再出现相似情况，医生该怎样处置？建议：1、相关法律制订和完善：为医院和医生松绑。2、手术免费：免除患者家属经济上的后顾之忧。3、弱化金钱关系：4、医院和医生的伦理教育：,Thank you!,
