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1、,儿 童 弱 视,概 述,弱视是一种常见的儿童眼病，患病率国外报道为2%-2.5%，我国1985年的普查报告为2.8%。特点：视力低下，双眼单视不健全；多发生在视觉未成熟的婴幼儿时期，6岁以上的儿童视觉发育以近成熟，能抵制诱发弱视的因素。,弱视是一种与儿童视觉发育相关的眼病，故称儿童发育性弱视。在儿童视觉发育早期进行筛查和治疗，大部分患者可获得治愈。,新定义,视力发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差和高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应的年龄视力，或双眼视力相差2行及以上。,弱视的发病机制,实验性动物模型研究发现：在视觉发育的关键期，若视觉环境异常，引起视觉发育系统、尤其
2、是外侧膝状体和视皮层组织学改变和功能性异常。还有不少学者侧重于外周视网膜、视神经的研究，均有很大进展。,中枢学说,通过动物实验和视觉诱发电位（VEP）变化的研究：视皮层为弱视受损的主要部位，并视皮层的生理改变导致外侧膝状体的退行性变,外周学说,视网膜神经节细胞分为两类：一类为X细胞，构成持续性通道，分布在视网膜中心；另一类为Y细胞，构成瞬变性通道，分布在视网膜周边。研究指出弱视的发生可能与X细胞有关,总之，弱视是一种从视网膜神经节细胞开始至视中枢的传导系统及视中枢的功能及形态学异常所引起的眼病。,分度：轻度：0.60.8 中度：0.20.5 重度：0.1斜视性弱视：弱视眼屈光不正 1.00D,
3、双眼屈光参差1.00D，伴有斜视 有或无注视性质异常,2.屈光参差性弱视：有或无斜视 注视性质正常 双眼屈光参差球镜1.50D，柱镜1.00D 3.其余为屈光不正性弱视。,弱视的分类,按von Noorden的病因分类分为5种,1、斜视性弱视,由于斜视引起复视和混淆，使患者感到不适，视中枢就主动抑制来自斜视眼的黄斑视觉冲动，该眼黄斑长期被抑制导致弱视。特点：多发生在恒定性、单侧性斜视内斜比外斜的弱视发生率高 斜视发生的越早，持续时间越长，弱视的程度越 深。斜视是弱视的原因，弱视是结果。尽早矫正斜视是弱 视治愈的关键。,2、屈光参差性弱视,机理 屈光参差造成视网膜成像大小及清晰度不等（双眼屈光度
4、每相差1.00D，物象大小相差2%），视中枢容易接受物象较清晰眼的视觉刺激，久之屈光度较高一眼的物象被抑制而形成弱视。视中枢融像困难所出现的主动抑制屈光度较高眼的物象的结果。双眼球镜度之差大于等于1.50D，柱镜度之差大于等于1.00D。屈光度高的眼可能发生弱视。远视性屈光参差性弱视多见。,3、形觉剥夺性弱视,婴幼儿视觉发育关键期，黄斑部没能接受正常的光激，使视觉发育受阻而导致的弱视。可能双眼或单眼。1 屈光间质的混浊：如角膜或晶状体的混浊；2 完全性上睑下垂；3 因眼病遮盖单眼所致弱视称为医源性遮盖性弱视。,4、屈光不正性弱视,多见于高度远视及散光。在视觉发育的敏感期（出生后至12岁）尤其关
5、键期（3岁内），没能及时屈光矫正，视网膜的物象模糊不清，大脑中枢长期接受模糊刺激，久之形成弱视。双眼视力接近或相等，不会形成双眼融合障碍，不会引起黄斑及中枢的抑制，故在佩带合适眼镜之后辅予视觉训练，视力均可提高。是愈后最好的一种弱视。,5、其他类弱视,1、发病原因不明，常为单眼弱视，可能是在婴幼儿期曾有明显的散光或屈光参差。2 继发于眼球震颤的弱视 3 儿童视觉发育期的器质性弱视,临床特点,1、单眼或双眼矫正视力低下。2、拥挤现象（分开困难）：弱视眼对单个字体的识别比对排列成行的字体识别能力高很多。有拥挤现象愈后差。弱视程度越深，拥挤现象越明显。应用Tommila视力表检查。,Tommila视
6、力表,3、注视性质：经治疗旁中心注视性质可变为中心注视，随之视力提高。注视性质是估计愈后和选择治疗方法的依据。4、中心抑制暗点：有中心抑制的弱视和无中心抑制的弱视治疗方法不同。5、双眼视觉异常：不同类型弱视表现的双眼视觉异常不同。6、眼电生理检查异常(VEP OCT),早期筛选 准确诊断,视力检查的项目,单眼视力，双眼视力；裸眼视力，矫正视力；远视力，近视力。注意双眼视力之差,视力检查的要求,儿童及婴与幼儿视力应该在良好安静的检查环境。被检者精力充沛。检测远距离为5米，近距离为33厘米的视力。标准照度为1000 lux辨认时间 2-3秒遮盖要完全，不压眼球头位要正，不能用歪头用另一只眼偷看，也
7、不能眯眼辨认。E字视力表每行查半数以上再看下一行视力小于0.3应再用改良视力表检查,正确选择婴幼儿和儿童视力检查方法,一般3岁以上就可以用常规E字视力表检查。最好用排字视力表检查。儿童视力检查具有技巧性，因此弱视的视力应由专科大夫护士来检查。,婴幼儿特殊的视力表检查方法,视动性眼球震颤法适用于新生婴儿选择性观看适用1岁左右。幼儿视力检测卡适用23岁点状视力表15岁均可应用儿童图形视力卡适用45岁,儿童图形视力卡,适用45岁室内自然光线下，检查距离为5米。双眼分别检查。测试前向儿童解释图形。,准确的屈光检查和合理配镜弱视诊断和治疗的基础,屈光检查为最基础的弱视筛查方法，也是弱视病因分类的依据，确
8、定病因的基础。屈光不正性弱视的70%为远视眼。斜视性、形觉剥夺性弱视也常常合并为屈光不正的原因。远视眼与调节密切相关，因此充分麻痹睫状肌检影验光非常重要，十二岁以下儿童必须用阿托品眼膏，一天3次酌情3-5天。对于单纯性近视眼患儿可采用速散（十二岁左右）。准确的屈光矫正和矫正视力密切相关。,注视性质的检查,用视镜（Visuscope）双眼分别检查。令患者注视中央的黑点，其外有二个黑环，各为3、5，看患者注视时的位置。将注视性质分为4级：中心注视：黄斑中心凹恰好落在黑点上。旁中心注视：黄斑中心凹落在1环内。黄斑注视：黄斑中心凹落在13环。周边注视：黄斑中心凹落在黄斑与视乳头之间。无注视：不能固视。
9、,弱 视 的 治 疗,目 的 视力恢复到正常水平；建立良好的双眼视功能。,原 则：,1、病因治疗：矫正屈光不正，屈光参差；施行斜视矫正手术；尽 早治疗剥夺视觉发育的因素，如角膜病、白内障等病。小儿先 天性白内障手术要尽早，训练要尽早。2、积极促进视觉的再发育和恢复：遮盖，弱视训练，药物。3、双眼视功能训练：同视机、电脑三级功能。,病因治疗和个性化治疗,不同病因选择不同治疗方法,促进视觉发育的方法（矫正视力）,弱视治疗的基础-屈光矫正,准确的屈光检查合理的镜片处方镜片质量的保证,眶架眼镜隐形眼镜屈光手术,基础：,手段：,遮盖视力较好的一眼，即优势眼。目的是消除双眼相互竞争中优势眼对弱视眼的抑制作
10、用，提高弱视眼的固视能力。可将单眼斜视转变为交替性斜视。适用单眼形觉剥夺性弱视,常规遮盖疗法（单眼遮盖法）,完全遮盖法：用于恒定单侧斜视、屈光参差性弱视（单眼中度或重度弱视）。完全遮盖优势眼，越彻底越好。（不适用3岁以内儿童）不完全遮盖法：双眼视力相近时，逐渐撤去对优势眼的全天遮盖，每日开放1小时或数小时，或者每周开放1天或数天。短期遮盖法：当弱视治愈后，为巩固治疗效果，采用短期遮盖法，在书写、阅读、看电视等活动中，遮盖优势眼。,注意事项：,一、防止遮盖性弱视的发生1.视觉发育关键期（3岁以内）不宜完全遮盖，不宜全天遮盖2.按时复诊，复查的时间应结合年龄因素：1岁以内:每周 2岁:每两周 3岁
11、:每三周 4岁:间隔一月 大于5岁:两个月三个月二、双眼复视三、巩固疗效，预防回退,训练方法的选择,中心注视：CAM光栅疗法、红光闪烁法 压抑疗法 旁中心注视：红色滤光法、后像法、光刷法,视刺激疗法（CAM疗法）,也称视觉生理基础疗法。实验研究发现动物和人的大脑皮层视细胞对不同的空间频率有很好的反应，神经之间对空间频率能做灵敏的调整。CAM刺激仪就是利用上述原理设计的。它是用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源使弱视眼视力提高，并利用条栅的转动使弱视眼在各个方位上都能得到空间频率的刺激。适用于屈光不正性弱视，尤对中心性注视效果好，方法简便，易被接受，疗程短。缺点是效果不易巩固。,后像疗法（Pl
12、eoptics）,又称增视疗法：瑞士人Bangerter设计。适用于旁中心注视性弱视，将旁中心注视转变成中心注视，以利于弱视眼的视力提高。,红色滤光片法：适用于旁中心注视性弱视 原 理：,黄斑中心凹仅有视锥体细胞，由中心凹向周边移行，视锥体细胞急遽减少，视杆体细胞增多。视锥体细胞对光谱的特定的红色敏感。,方法：,在弱视眼镜片上加一个600-640埃的红色滤光片，同时遮盖优势眼。当旁中心注视转变为中心注视后，去掉红色滤光片，再用常规遮盖法继续治疗。缺点是戴上红色镜片眼镜使本来视力差的弱视眼视力更低了，不易被接受。,海丁格氏刷(Haidinger Brush),适用于旁中心注视,由于黄斑部存在有特
13、殊排列的Honle纤维，通过此刷可以看到以注视点为中心直交的棕色毛刷样内视现象,。,原理,用弱视眼注视旋转的毛刷和图形视标努力使光刷中心移至图形视标中央部，消除旁中心注视，建立中心凹注视。适用于旁中心注视点在中心注视以外30 范围内，580 以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger刷。,方法,光学及药物压抑疗法 1.镜片 2.阿托品,药物疗法：,采用左旋多巴或卡比多巴，其机制增加中枢多巴胺浓度，降低神经细胞的功能阈值，恢复弱视患者的视觉系统的敏感性或延长敏感期。同时采用其他治疗方法，以使患者的视力、对比敏感度及中心暗点得到改善。该方法适用大龄弱视儿童。国内此类药物商品名为思利巴，每合125
14、mg*40片。,综合疗法,适合大龄儿童及疑难弱视遮盖法药物疗法训练法,多原因的弱视如：屈光参差、斜视同时存在,合理顺序,综合治疗,影响治疗效果的因素：,1、早期发现，早期治疗是成功治疗弱视的关键。2、治疗开始时弱视程度和注视性质与疗效、疗程密切相关。3、准确的屈光检查和配镜对诊断弱视和提高疗效有重要价值。,儿童弱视诊疗中的误区（1）关于近视型弱视,1.两类：1.近视性弱视没有眼底病变及电生理的异常 2.近视性弱视有眼底改变（豹纹状、半月弧等）并 有电生理及相关的检查异常2.有眼底病变的近视眼患者不应诊断“儿童弱视”，实为器质性弱视。3.治疗弱视的同时，预防近视眼发展。4.没有眼底病变的近视性弱
15、视应采用非惩罚性训练：例如：红光闪烁法、后像法。惩罚性治疗：精细作业法、描图、光栅法等。,儿童弱视诊疗中的误区（2）误诊儿童弱治疗效果不好：综合4个月的会诊资料显示有8例的患儿，经长期弱视治疗无效参加会诊后的诊断如下：2例先天性视网膜色素变性 2例视锥细胞营养不良 2例高度近视合并先天性静止性夜盲 2例Stargardt病，,家长的配合、耐心、坚持,弱视的治疗不是一朝一夕，除了医生检查、指导外，更需要孩子和家长的积极配合，否则不仅事倍功半，而且可能半途而废。儿童在治疗弱视过程中家长应如何配合？弱视的治疗离不开家长的配合，在治疗中，家长要做到以下几点：,一旦医生确诊孩子患有弱视，家长就应该明确以
16、下两点：一是弱视能够治愈只要坚持治疗，最终视力能够达到正常儿童的水平。二是弱视治疗时间长，一定要说服或监督孩子，遵守医生的嘱咐，坚持戴矫正眼镜，坚持遮盖疗养法，坚持弱视训练。戴镜是弱视治疗的关键环节，只有坚持戴镜，才能提高弱视眼的视力。,一年或半年重复散瞳验光一次。必要时调整眼镜的度数，重新配镜。按照医生的的安排，严格遮盖健眼。为了早日治愈弱视，适当放弃学习，也要坚持。家长不仅自己督促患儿，而且还要请幼儿园或学校的老师督促患儿遮盖健眼，只有这样才能达到预期的效果。,1、眼镜配好后一定要督促孩子坚持戴用，并按医嘱定期重新散瞳验光检查。2、有的孩子因为遮盖治疗后引起周围小朋友的取笑、取绰号，从而不
17、愿坚持治疗或在家长面前戴上眼罩，背后又摘掉，使家长全然不知。这也是常常导致疗效不明显的原因。如有此类情况，要耐心教育儿童，说服其自觉坚持治疗。另外也需和老师联系，请他们做好小朋友的工作，督促患儿坚持治疗。,3、戴镜、遮盖治疗的同时，一定要加强精细作业的训练。纠正用眼过多使视力下降的错误观点。其实弱视眼越用，视力提高越快。家长除了督促患儿按时完成训练外，还可经常变换新的形式，自制或选购一些辅助治疗器具，提高患儿训练的兴趣。4、如采用光学药物压抑疗法，除坚持戴镜外，要按医嘱准时点用规定浓度的阿托品眼液散瞳。,5、家长应按医嘱定期带患儿到医院复诊，复诊时要同时携带有关检查、治疗的病历记录，供医生判定
18、疗效和随时调整治疗方案。一般每月复诊1次。视力恢复正常后的半年仍要求每月复查，防止弱视复发，以后逐步改为3个月、半年复诊1次，直到视力保持3年正常，弱视才算完全治愈。,1、单纯配戴眼镜即能治疗弱视吗？不能。当有屈光不正时，当然需要配戴眼镜，但更重要的是要进行弱视训练。2、弱视治疗年龄越大越好，还是越小越好？很多家长认为，弱视应等上学以后再治疗，那时孩子也懂事了，治疗起来容易配合，其实这是错误的。弱视治疗与年龄密切相关，年龄越小，效果越好。一些研究表明：2岁以内为关键期，8岁以前为敏感期，超过14岁后治疗效果就可疑。成年以后再治疗，几乎没有什么效果。,常见的问题,3、弱视小孩能看电视吗？应该提倡让弱视的小孩在戴上验配准确的眼镜的基础上看电视。4、弱视眼经治疗后，视力恢复到正常是不是该停止治疗呢？儿童弱视经治疗后，视力恢复到正常，很多家长认为从此可以不用治疗，这是错误的。使弱视眼视力恢复正常，仅是治疗的第一步，以后还要训练双眼同时视，融合，立体视功能，如不作进一步训练，原来取得的正常视力也将是不稳固的。,儿童弱视诊疗中的误区（3）儿童弱视与屈光不正、斜视的关系,弱视和斜视互为因果屈光不正和斜视是弱视的原因屈光不正为部分斜视的原因,
