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1、心电监护,急诊科 梁军,说在学习前的话,不要因为走得太远，而忘记当初为什么出发。真正改变命运的，并不是我们的机遇，而是我们的态度。让我们坚守理想，让我们面对现实。,注重提高医护人员的人文素养和科学素养,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,现代监护,插件式监护仪,PICCO监护仪,便携式监护仪,家庭监护仪,现代监护,虽不能至，然心向往之!,床边生命体征监测,心电监测动脉压监测 脉搏血氧饱和度监测 体温监测,生命体征监测是重症监测的基础和基本内容，必需掌握常见异常心电图的识别、分析和处理，掌握动脉血压监测的临床意义及相应处理，脉搏血氧饱和度监测的注意事项和意义也十
2、分重要。,体温监测,动态监测重症患者的体温，监测皮肤温度与中心温度及两者之间的温差，可判断重症患者的病情变化趋势。血液温度：能准确反映中心温度，可在床边持续、动态监测。鼓膜温度：鼓膜温度可表示脑内血流温度，可精确反映脑温。直肠温度：直肠是测量中心温度常用的部位，主要反映腹腔脏器的温度。,体温监测,纽扣形体表探头,圆柱形体表探头,脉搏血氧饱和度监测,常用的脉搏血氧饱和度（SpO2）是利用光学法监测，与动脉血氧分压相关性较好。具有快速、动态、能连续监测的特点。影响SpO2监测准确性的因素外部因素：监测传感器部分脱落。房间的亮度过高或监测传感器与皮肤的粘合度差。监测部位的过度移动。监测局部循环血流：
3、监测局部皮肤因素：黑色素沉着-假性增高。皮肤黄染-影响不大。染甲或灰指甲-假性降低。,患者血气监测的动脉血氧饱和度70%时，SpO2与动脉血氧饱和度的相关性良好。受氧解离曲线的影响，在动脉血氧饱和度90%94%时，SpO2 对动脉血氧分压的变化相对不敏感,脉搏血氧饱和度监测,影响SpO2监测准确性的因素血液因素：异常血红蛋白血症（如碳氧血红蛋白）-假性增高。血液内有色物质（如甲基蓝）-可影响准确性。血液中存在脂肪悬液如-影响监测的准确性。贫血在红细胞压积15%时不影响SpO2监测的准确性。,动脉压监测,动脉血压与心排血量和外周血管阻力直接相关，反映心脏后负荷，心肌耗氧和作功及周围组织和器官血流
4、灌注，是判断循环功能的重要指标之一。测量方法人工袖套测压法电子自动测压法 振荡测压法 指容积脉搏波法 动脉张力测量法并发症尺神经损伤肱二头肌肌间隙综合症输液受阻、指脉氧饱和度监测中断,动脉压监测,注意事项测量前排尽袖带内气体；患者在躁动、肢体痉挛及频繁测量时所测血压值会与真实血压有很大误差；严重休克、患者心率小于40次/分，大于200次/分时，所测结果需与使用血压仪监测的结果相比较；主动脉夹层动脉瘤的患者，双侧肢体血压会不同。选择合适的袖带。袖套偏小，血压偏高，袖套过大，血压偏低；袖套松脱时血压偏高，振动时血压偏低或不准确。肥胖患者使用标准宽度的袖套，血压读数偏高。袖套包裹不能太紧或太松。不要
5、在进行静脉输液或有动脉插管的肢体上捆绑无创血压袖带。,动脉压监测,注意事项血压计的零点须对准腋中线水平，应定期用汞柱血压计作校正，误差不可3mmHg。如果袖带捆绑的肢体与心脏不在同一水平，需要对显示的数值进行一下调整：肢体每高出/低于心脏平面1cm，需要在测得的血压数值上增加/降低0.75mmHg左右。手工测量时放气速度以每秒2mmHg3mmHg为准。快速放气时测得收缩压偏低；高血压、动脉硬化性心脏病、主动脉狭窄、静脉充血、周围血管收缩、收缩压220mmHg以及袖套放气过慢，易出现听诊间歇。对于血压不稳定的重症患者不够理想，尤其是不能及时发现血压骤降的情况，需改用有创血压监测，并结合ECG、S
6、p02等监测项目加以判断。,心电监测,心电监测是重症监测的基本内容之一，通过监护仪持续监测患者心电活动，可以从中获得患者心电活动的变化情况，以及早采取相应的措施，处理可能发生危及患者生命的恶性事件。心电监测操作程序 选择功能适合的监护仪及其相关导线。连接主机及各导线。打开主机开关。把各导线连于病人相应部位。调整各监测参数及报警限。记录所监测到的各参数数值及波形描述。（开启自动记录）撤离时先把病人与各导线分开，再关主机开关，最后切断电源。,心电监测,心电监测,电极安放,心电监测,监测导联的注意事项根据监测需要确定电极放置部位，并暴露一定范围的心前区以供作常规心电图及除颤使用。充分清洁局部皮肤，必
7、要时先剃胸毛，以使电极与皮肤接触良好（一般用酒精进行脱脂）。为减少肌电干扰，电极勿放于肌肉较多的部位（如胸大肌）。选择P波清晰的导联，同时QRS波应有一定的振幅（0.5 mV），以触发心率计。导线应从颈部引出，不要从腋下及剑突下引出，以免拉脱或折断。某些皮肤敏感的病人应注意电极片会引起局部皮肤发红、起水泡等，粘贴时间越长越容易发生，因此应及时更换部位。,心电监测,主要观察指标持续监测心率和心律。观察心电图是否有P波，P波是否规则出现、形态、高度和宽度有无异常。观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。观察ST段有无抬高或者降低，如有异常发现及时行床边十二导联心电图明确有无心肌缺血或者心肌梗死的
8、发生。观察 T 波是否正常。注意有无异常波形出现。出现报警需及时明确 原因并及时处理。,心电监护只是为了监护心率、心律的变化。若需分析ST段异常及更详细的观察心电图变化，应做常规导联心电图。,心电监测,监护报警观察心率、心律、心电波形的变化，血压、血氧饱和度，出现报警及时处理报警参数选择默认。报警音量适宜，切不可以关闭（尤其8h以外）。及时回顾报警记录，报告医生。监护干扰皮肤的处理至关重要避免干扰造成的伪差，常见为病人活动时可呈现与心室颤动相似的心电图畸形或粗直基线；若电极松脱则显示一条直线。电极应与皮肤紧密接触，长时间监测，应72h更换电极片。,常见报警原因及处理,心率报警 若为报警限设置不
9、当，应重设。若为病人心率出现异常，在设置报警限范围外，应针对原因处理原发疾病。QRS波、T波 心电图QRS波波幅太低，不能触发心率计，心率显示为0次/分或15次/分,可利用Size调整ECG波幅显示比例，若仍不能触发心率计，应更改电极位置或更换电极，改变显示导联或可加大两电极之间的距离。心率计数方式 采用手动水平线计数心率时无ECG波或仅有部分心电周期的QRS波或一个心动周期中同时有多个波（如QRS波和T波）通过设置水平线，导致心率计数错误（过低或过高）而超过报警限。处理上可改手动水平线计数为自动计数；重调手动计数水平线；改变显示导联；改变电极放置位置。电极和导线 电极脱落、导线折断、导线接触
10、不良，监测仪显示“Leads off”。可更换电极或导线。,常见报警原因及处理,病人活动 病人活动或电极固定不良引起基线漂移。应限制病人活动，重新固定电极。干扰 交流电、肌电干扰或电极接触不良，ECG示波幅较宽或看不清波形。处理上可采取电极置于肌肉少的部位；重新固定电极；清洁局部皮肤，更换电极片；设置监护仪为滤波功能；更换监测导联。出现异常心律如频发室早等，应积极处理原发病。ST段报警关闭ST段报警。,常见干扰原因及处理,常见问题原因及处理,心率次数与实际不符-心率记数加倍 P波或T波较高 起搏器脉冲信号过高-心率次数减少 电极位置不当 呼吸幅度过大 基线不稳 电刀 等干扰心律失常分析错误 患
11、者在床上活动或棉被抖动 电刀刺激导致心电基线不稳 抽搐、低体温寒战 QRS 波幅过低 电极脱落,正常心电图,心电图的组成成份和命名心电图由一系列相同的波群构成，一个典型的心电图包括以下成分：P波、PR段、PR 间期；QRS波、ST段、T波、QT间期、U波。P波代表左右心房除极的电位变化。PR段是激动经房室交界区下传至心室。QRS波：代表左右心室除极电位变化。ST段和T波代表左右心室复极过程。QT间期：从QRS波群开始至T波结束的时间。U波：T波之后的小波。,正常心电图,常见异常心电图,过早博动房性早博：特征：提前出现的P波，形态与窦性P波不同；不完全性代偿间隙；早博后的QRS波群形态正常。可见
12、于正常人（60%，吸烟、饮酒等）及各种器质性心脏病人。,常见异常心电图,过早博动房室交界性早博：特征：提前出现的QRS波群，其前无相关的P波；逆行P波可出现在QRS波群之前、之中、之后，根据早博前向及逆向传导速度而定。,常见异常心电图,过早博动室性早博：特征：提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无相关的P波；ST段及T波方向与主波方向相反；完全代偿间隙；可单个或成对出现二联律、三联律；在同一导联上，室性早博形态不同，称多源性室早；若室早与前面的窦性的QRS波群有固定配对关系，称固定配对间期室早，若不固定，称室性并行心律。,常见异常心电图,心动过速窦性心动过速：特征：具有正常窦性心律的特点，窦性P
13、波及P-R间期正常，频率大于 100次/分。,常见异常心电图,心动过速室上性心动过速：特征：由连续三次或以上的/成串的或持续的室上性早搏组成，频率160-220次/分。P波形态，根据异位激动点的位置可有不同形态。,常见异常心电图,心动过速室性心动过速：特征：连续出现三个或以上宽大异常有切迹的QRS波，时间大于0.12秒，发作前常有室性期前收缩；心室率超过150-200次/分，规则或略不规则,R-R间期不整齐。发作时QRS形态大多一致，也可有多种形态，分别称为单一型和多型室速。,常见异常心电图,心动过缓窦性心动过缓：特征：具有正常窦性心律的特点HR 60次/分，一般不低于40次/分多与迷走神经兴
14、奋性增高有关。,常见异常心电图,扑动及颤动房扑：特征：P波消失，心房活动呈规则的大锯齿样扑动波（F波），250-350次/分；心室率常为心房率的一半；QRS波群形态与窦性心律相同。多见于各种器质性心脏病患者。,常见异常心电图,扑动及颤动房颤：特征：P波消失，代之以大小不同、振幅不等、频 率不一的小锯齿样f波，360-600次/分；心室反应不规则，R-R间期绝对不等；QRS波群形态和振幅略有差异，常见于风心病二间瓣狭窄病人。,常见异常心电图,扑动及颤动室扑：特征：ECG示大正弦波规则的波动，QRS-T难分辨,频率150-300次/分，为最严重的心率失常，快速室速常常与室扑难以鉴别。是引起猝死的最
15、常见原因。多见于急性心肌梗塞、洋地黄中毒、严重低钾。,常见异常心电图,扑动及颤动室颤：特征：ECG呈不规则/形态振幅不等的波动,QRS-T不见，为终末期表现,若室颤波细(小于0.2MV)则表示复苏成功率低。,常见异常心电图,房室传导阻滞度房室传导阻滞：特征：P-R间期延长，大于0.20秒，每个P波后均有QRS波群。,常见异常心电图,房室传导阻滞度型房室传导阻滞：特征：P-R间期延长，直至QRS波脱漏一次，窦性P波基本规则，QRS时限正常。,常见异常心电图,房室传导阻滞度型房室传导阻滞：特征：无P-R间期变化，P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏；P-R间期固定。,常见异常心电图,房室传导
16、阻滞度房室传导阻滞：特征：P波与QRS波无固定关系，前者频率较后者快，QRS频率在30-50次/分，形态可正常或增宽畸形。,常见异常心电图,急性心肌缺血,急性ST段抬高,常见异常心电图,急性心肌缺血,急性ST段压低,常见异常心电图,急性心肌缺血,急性缺血性高尖T波,常见异常心电图,急性心肌缺血伴特殊的QRS波、ST-T改变,墓碑样ST段抬高,巨R样ST段抬高,常见异常心电图,急性心肌缺血伴特殊的QRS波、ST-T改变,异常J波,常见异常心电图,电解质失衡-低钾血症,常见异常心电图,电解质失衡-高钾血症,常见异常心电图,Q-T间期延长,可分为两类：一是获得性，由电解质平衡失调（低血钾、低血钙、低血镁）、药物作用（奎尼丁、双异丙吡胺、胺碘酮等抗心律失常药，酚噻嗪，三环类抗忧郁药）、某些中风、二尖瓣脱垂等引起；一是先天性或家族性，或原因不明。,常见异常心电图,低钾、Q-T间期延长、尖端扭转型室速、室扑、室颤,常见异常心电图,Q-T间期缩短,可分为两类：一是获得性，如发热、低氧血症、高钾血症、高钙血症、交感神经兴奋、洋地黄类药物作用，属于继发性短Q-T间期。一是先天性或家族性，或原因不明。,常见异常心电图,R on T室性早搏,常见异常心电图,T波电交替,常见异常心电图,预激并发房颤,与诸位同仁共同寻求进步！,谢谢！,
