《心绞痛急诊处理》PPT课件.ppt

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1、心绞痛、心肌梗死和 心源性休克的急诊处理,急性冠脉综合征,无 ST 段抬高,有ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非Q波梗死Q波梗死,无ST段抬高的心梗,急性冠脉综合征的定义和分类,UA/NSTEMI的病因,在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓可逆性阻塞（冠脉痉挛）管腔进行性、机械性阻塞。炎症和/或感染继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢；低血压；贫血、低氧血症)。有些患者同时有两种以上原因存在。,UA的三种主要表现,静息时心绞痛*静息时发生的心绞痛，常持续20分钟以上 新发生的心绞痛 新发生的心绞痛，至少 CCS 三级增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间 延长，或阈值降低。(即

2、增加至少CCS一级 至至少达到CCS三级以上),变异性心绞痛也是UA的一种,加拿大心脏协会(CCS)的心绞痛分级,I级日常体力活动(步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐 活动时加重、快速或持续用力而产生。II级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或 上楼时、遇冷、迎风或情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心 绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上(正常 速度、正常环境)时。III级日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-2个街区或 一段楼梯(正常速度、正常环境)时。IV级 进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状。,NS

3、TEMI的临床表现,无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛NSTEMI临床表现与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长。UA可发展为NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。,UA/NSTEMI,体征：大部分UA/NSTEMI可无明显体征 心电图表现：ST-T动态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现，心电图正常并不能排除ACS的可能性。两者鉴别除了心电图外，还要根据胸痛症状以及是否检测到血中心肌损伤标记物。ST-T异常还可以由其他原因引起,UA/NSTEMI：急症室分流,胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：胸骨下压压榨性胸痛压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感无法解释的

4、消化不良、嗳气、上腹痛放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食,IF THESE SYMPTOMS ARE PRESENT,OBTAIN STAT ECG,非心肌缺血特征,胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛)不适部位主要在中下腹疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者,非心肌缺血特征(续),胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛疼痛持续时间很短，持续数秒或不到疼痛放射至下肢,心肌损伤标记物,CK-MB1.快速，价格合理,准确2.能发现早期再梗死,肌红蛋白1.高敏感性2.可用于检出早期心梗3.对排除心梗十分有用,肌钙蛋白1.有力的患者危险分层指标2

5、.敏感性和特异性高于 CK-MB3.可检出发病2周以内的近期心梗,优点,心肌损伤标记物,CK-MB1.在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性2.心梗症状出现后早期(36 h)，以及小面积心梗不敏感。,肌红蛋白1.在骨骼肌损伤或病变时特异性很低2.迅速回复正常。,肌钙蛋白1.对早期心梗(出现症状后不到6小时)的诊断敏感性低,阴性者需于发病后8-12h复查。2.检出后期发生的小片再梗死的能力有限。,缺点,几种心肌损伤标记物的比较,肌钙蛋白能发现少量心肌坏死的患者，诊断敏感性高，对于预后的评估比其他方法价值大。CK-MB特异性和敏感性不如肌钙蛋白，但仍是发现较大范围心肌坏死的一种非常有用的标记物。CK-MB

6、正常不能除外微灶心肌损害，也不能除外肌钙蛋白检测到的心肌梗死不良后果的危险性。肌红蛋白缺乏心脏特异性，不能作为单独使用的心肌损伤标记物，但有助于心肌梗死的早期诊断,在作出UA/NSTEMI诊断时，还是应当结合临床症状、体征以及心电图变化、心肌损伤标记物一并考虑。,UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议,I类 静息胸痛大于20min，血液动力学不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS的患者，应立即送往急诊科(证据水平c)。胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标记物(证据水平B)。进行性胸痛患者应即刻(10min内)做12导联心电图，并观察心电图动态变化(证据

7、水平C)。所有ACS患者，均应测定心肌损伤标记物。胸痛发作6h内心肌损伤标记物阴性，应当在8-12h内重复测定(证据水平c),UA/NSTEMI诊断和危险分层的建议,IIa类症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记物肌红蛋白(证据水平c)。IIb类测定c反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物(证据水平B)。,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(高危),缺血症状在既往48小时内加重。休息时胸痛持续20分钟以上(就诊时仍持续)。肺水肿(极可能与心肌缺血有关)。新出现或加重的二尖瓣返流杂音。第三心音，新出现(加重)的罗音。低血压、心动过缓，心动过速。年龄超过75岁。休

8、息时心绞痛伴有暂时性 ST段偏移(0.05 mV)。新出现的束支传导阻滞。持续性室速。明显增高(如，Tnl或TnT0.1ng/ml)。,病史胸痛特点体格检查心电图心脏标记物,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(中危),既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABG史；既往服用阿斯匹林休息时胸痛持续20分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高度。静息时心绞痛(持续时间不到20分钟，或可于休息时或舌下含服硝酸甘油后缓解)年龄70岁以上T波倒置超过0.2mV病理性Q波稍有增高(如，TnT0.01但0.1ng/mL,病史胸痛特点临床发现心电图心脏标记物,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(低危

9、),既往二周内新出现的CCSIII或IV级心绞痛，冠心病可能性为中至高度。胸痛发作时心电图正常或无变化。正常,胸痛特点心电图心脏标记物,UA/NSTEMI：急症室处理,无胸痛再发;复查结果阴性,非诊断性心电图正常心脏血清标记物,观察4-8小时后复查:心电图,心脏标记物,阴性:非缺血性胸痛;低危UA/NSTEMI,有,无,ST 和/或 T 波改变持续胸痛+心脏标记物血流动力学异常,复发性缺血性胸痛或+复查结果符合UA/NSTEMI 肯定 UA/NSTEMI的诊断,入院,+肯定UA/NSTEMI的诊断,门诊随访,作再灌注治疗的评价,ST段?,出院前或门诊作应激试验诱发心肌缺血,UA/NSTEMI一

10、般治疗,卧床休息1-3d，吸氧、持续心电监护 低危患者可留院观察24-48h后出院 中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，内科治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。,抗心肌缺血治疗,I 类1.静息时仍有持续胸痛者应卧床休息，连续心电监护，注意心肌缺血和心律失常。2.给予硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入后，以静脉给药。3.对伴有低氧血症、紫绀或呼吸困难者，给吸氧;通过手指脉搏血氧测定装置或动脉血气测定确认 SaO290%.4.如给予硝酸甘油后症状不能迅速缓解，或存在急性肺充血和/或极度烦躁时，可给予吗啡静脉注射。,抗心肌缺血治疗(续),I 类5.如胸痛持续，并且没有禁忌证，口服受体阻

11、滞剂，必要时静脉注射 对胸痛持续或反复发作，而-阻滞剂又禁忌者，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可选一种非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者,抗心肌缺血治疗,IIa 类1.在充分应用阻滞剂和硝酸酯的基础上，如无禁忌证存在，给予口服长效钙拮抗剂治疗反复发作的心肌缺血。(C)2.所有的急性冠脉综合征后病人都需给予 ACEI。(B)3.对加强的内科治疗无效的持续性或反复发作的严重心肌缺血，或冠脉造影前后血流动力学不稳定的患者，可予主动脉内球囊泵反搏支持。(C)IIb 类1.非二氢吡

12、啶类钙拮抗剂缓释制剂替代受体阻滞剂(B)2.二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体阻滞剂合用。(B),硝酸甘油和硝酸酯,mg-1.5mg,维持1-7分钟 喷雾吸入 0.4mg,维持1-7分钟mg/h,q.12h,维持8-12小时二硝酸异山梨酯 口服 5-80mg,每天2-3次，维持最多8小时 单硝酸异山梨酯 口服20mg,每天2次，维持12-24小时 口服缓释片60-240mg,每天一次，维持24小时,受体阻滞剂,选择性 部分拟交感活性 心绞痛时常用剂量普萘洛尔 无 无 20-80mg,每天二次美托洛尔 无 50-200mg,每天二次阿替洛尔 无 50-200mg/天倍他洛尔 无 10-20mg/天

13、比索洛尔 无 10mg/天艾司洛尔 无 50-300g/kg/分钟拉贝洛尔 无 有 200-600mg,每天二次,钙拮抗剂,二氢吡啶类 硝苯地平 普通片30-90mg/天，口服 缓释片30-180mg,口服 氨氯地平 5-10mg,每天一次 非洛地平 尼卡地平 尼索地平 尼群地平非二氢吡啶类 地尔硫卓 维拉帕米 吡咯地尔,抗血小板与抗凝治疗,I 类1.出现症状后尽早给予阿斯匹林，以后长期维持。(A)2.对过敏或胃肠道反应而不能服用阿斯匹林者，给予氯吡格雷。(A)3.在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9-12个月(B)。4.准备行PCI的住院患者，置入裸

14、金属支架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月(c),抗血小板与抗凝治疗（续）,准备行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5-7d(B)。除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝(A)。7 准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始PCI前使用(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂(A),抗血小板与抗凝治疗（续）,IIa类1 持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准

15、备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班(A)。2 不准备在24h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药物(A)。3 己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂(B),抗血小板治疗,I 类,肯定 ACS，有持续缺血或其它高危特征，或计划作介入治疗,可能ACS,肯定 ACS,阿斯匹林,阿斯匹林,阿斯匹林,+,+,低分子肝素(皮下),肝素(静脉),或肝素(静脉),静脉给

16、予血小板 GP IIb/IIIa 抑制剂,+,不主张在UA/NSTEMl时使用溶栓疗法,他汀类药物在ACS中的应用,在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。,有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议,UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗(A)：尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血；cTnT或cTnI明显升高；新出现的ST段下移；复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、肺水肿、肺部啰音增多或恶化的

17、二尖瓣关闭不全；血液动力学不稳定。,急诊处理,对病人的最初评估,病史 确定病人是否有心肌缺血的发作史。有关病人主诉的评估应着重于胸部不适、相关症状、与性别和年龄相关的病情差异、高血压、糖尿病、主动脉夹层破裂可能性、出血危险和临床脑血管病。（）,对病人的最初评估,体检应该进行体检，以帮助诊断和评估是否存在并发症及其范围和部位。（）在进行纤溶治疗之前应对病人进行简单和有重点的部分神经系统检查，查找既往卒中或认知功能缺陷的证据。（）,对病人的最初评估,心电图对于所有出现胸部不适（或相当于心绞痛）或提示的其他症状的病人，必须在到达急诊室后分钟内行导检查，并给有经验的急诊科医师判读。（）如果最初不诊断，

18、但病人仍然有症状，并且临床高度怀疑，则要每隔分钟连续进行检查或连续导段监测，以检出可能发生的段抬高。（）在下壁的病人中，应该采用右侧导联来筛查提示右室心肌梗死的段抬高。（）,对病人的最初评估,实验室检查1.实验室检查应该作为病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施。（）2.对于段抬高的病人，的诊断已经很肯定，不能因等待心肌生物学标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始。,对病人的最初评估,成像检查应该对病人进行便携式胸部线检查，但该检查不能延误再灌注治疗的实施（除非怀疑可能有禁忌证，如主动脉夹层破裂）。（）在最初不能明确排除主动脉夹层破裂的病人中，应该采用成像检查如高质量便携式胸部线检

19、查、经胸和或经食管超声心动图检查和造影剂增强胸部计算机化体层摄影检查或磁共振检查来鉴别与主动脉夹层破裂。（）,治疗,氧疗1对于动脉血氧饱和度低下（）的病人，必须给予吸氧治疗。（）2对于所有无并发症的病人，在最初小时内都可以给予吸氧治疗。（）,治疗,硝酸甘油当前有缺血性不适症状的病人应该每分钟次舌下含服硝酸甘油（）治疗，总量可达次，此后应该评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油治疗。（）可采用静脉滴注硝酸甘油来缓解当前的缺血性不适症状、控制高血压或治疗肺充血。（）类收缩压低于 或较基线下降、严重心动过缓（50次分）、心动过速（100次分）或疑及右心室梗死的病人，不能使用硝酸酯。（）,治疗,镇痛剂 硫酸

20、吗啡（静脉注射，每分钟递增）是治疗相关疼痛的首选药物。（）,治疗,阿司匹林 在出现之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为（）至（）。,治疗,受体阻滞剂1.对于没有禁忌证的病人，无论是否同时行纤溶治疗或直接，都要立即给予口服受体阻滞剂治疗。（）2.对于没有禁忌证的病人，尤其是有心动过速或高血压的病人，可以迅速给予静脉注射受体阻滞剂治疗。（）,再灌注所有病人都要迅速评估是否可以进行再灌注治疗，并且在接诊后迅速实施再灌注治疗方案。（）2.从病人到医院至血管穿刺给药（纤溶治疗）的间隔时间必须在分钟内，从病人到医院至进行气囊扩张治疗（）的间隔时间必须在分钟内。,再灌注方法的选择,

21、症状出现后的持续时间 危险 出血危险 转运到经验丰富实验室所需时间如果开始治疗的时间要比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，那么治疗可能并不能降低死亡率如果在发病后小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则两种治疗都可,下列情况通常首选有创性治疗：1.有经验丰富的室及手术队伍2.所致高危因素 心源性休克,分类 3.纤溶禁忌证，包括出血和颅内出血危险增加 4.就诊晚 出现症状时间超过小时 5.的诊断可疑,下列情况通常首选纤溶治疗：1.早期就诊（出现症状小时,不能及时行有创性治疗)2.不选择有创性治疗 导管室被占没有导管室 不能到达有经验的室3.不能及时行有创性治疗 转运时间长,纤溶治疗的适应证,类.

22、在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于 小时并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过的病人，应该给予纤溶治疗。（）.在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的病人，应该给予纤溶治疗。（）,纤溶治疗的适应证,类在无禁忌证的情况下，对症状发生时间小于小时并且导结果符合真后壁心肌梗死的STEMI病人，可以给予纤溶治疗.(）在无禁忌证的情况下，对持续有缺血性症状而症状开始时间在小时内，并且至少个相邻胸前导联或至少个邻近肢体导联的段抬高超过.1的病人，可以给予纤溶治疗。（）,STEMI纤溶治疗的禁忌证,绝对禁忌证任何既往颅内出血已知结构性脑血管病变（如

23、动静脉畸形）已知颅内恶性肿瘤（原发或转移）个月内缺血性卒中（除非为个小时内的急性缺血性卒中）可疑主动脉夹层破裂活动性出血或出血素质（排除月经）个月内明显闭合性头面部创伤,STEMI纤溶治疗的禁忌证,相对禁忌证 长期控制不良的严重高血压史 就诊时有严重的未控制的高血压（180/110）个月以前的缺血性卒中史、痴呆症或已知有禁忌证中未包 括的颅内病变 创伤性或长时间（10分钟）心肺复苏或大手术（周）最近（周）内脏出血 不能压迫的血管穿刺 链激酶阿尼普酶：对这些药物的既往暴露史（天前）或既往过敏史 妊娠 活动性消化性溃疡 当前使用抗凝药：国际标准化率越高，出血危险越高,重组组织型纤溶酶原激活剂（r

24、t-PA）,肝素5000u静注，继之1000/小时静滴rt-PA 15mg静脉注射50mg 30分钟内静脉滴注35 mg 60分钟内静脉滴注,重组组织型纤溶酶原激活剂（r t-PA）,肝素5000u静注，继之1000/小时静滴rt-PA 8mg静脉注射（2分钟）42mg 90分钟内静脉滴注,心源性休克,病人在药物治疗不能迅速逆转心源性休克时，建议行主动脉内气囊反搏。（）有心源性休克的STEMI病人建议行动脉内血压监测(）对于年龄小于75岁，有段抬高或左束支传导阻滞，在心梗后小时内发生休克，适合血运重建的病人，如果能在休克后小时内行血运重建，则行或的早期血运重建，除非进一步支持治疗无益（缘于病人

25、的愿望，或不适合进一步行有创性治疗或有禁忌证）。（）发生了心源性休克，不适合进一步行有创性治疗并且没有纤溶治疗禁忌证的病人，应该行纤溶治疗。（）必须采用超声心动图检查来评估机械性并发症，除非已经采用有创性手段对此进行了评估。（）,心源性休克常见原因,常见原因急性心梗（85左心衰竭）急性心肌炎大块肺梗死乳头肌或腱索断裂急性心包填塞严重快速心律失常急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,心源性休克的诊断,有发生休克的原因意识异常脉搏100次/min，细或不能触及四肢湿冷，粘膜苍白，尿量30ml/h或无尿收缩压80mmHg脉压20mmHg原有高血压者收缩压较原有水平下降30%凡符合1，以及2、3、4中二项和5、6、7中一项者，即可诊断成立,心源性休克处理,镇痛纠正低氧血症维持血压纠治心律失常补充血容量纠正酸碱平衡和电介质紊乱预防肾功能衰竭再灌注治疗,心源性休克处理,多巴胺515ug/kg.min 多巴酚丁胺310ug/kg.min主动脉内球囊反搏再灌注治疗,谢谢！,