《心脏的解剖》PPT课件.ppt

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1、,心电图,1,3,4,2,SA node,AV node,运用4原则记录心脏的vector传导过程位置不重要,前 言,心脏在机械性收缩之前，首先产生电激动，产生生物电流，并经组织和体液传导至体内和体表，于身体不同部位产生不同的电位变化，形成电位差。将这种变化着的电位差用心电图机记录下来，形成动态曲线，即为心电图。分为：体表心电图、电生理心电图、起搏心电图。体表心电图又分为：常规心电图、动态心电图、运动心电图等。,第一讲 心脏的解剖,一、心脏的位置与外形 二、心脏的大体结构三、心脏的传导系统四、心脏的神经支配 五、心脏的血液供给,一、心脏的位置与外形,心脏的大小如本人的拳头。位于胸腔内左右两肺之

2、间，约2/3在胸腔左侧。前面与胸管体及第36肋软骨相邻，后面与第58椎骨相接近，斜置于横膈之上。心脏由冠状沟分为上方的心房和下方的心室。心脏的右上方称心底部，左下方称心尖。心脏的前表面大部分为右心室和右心房，小部分为左心室和左心房；膈面主要为左心室；心脏的后表面主要为左心房，小部分为右心房；心脏的右缘为右心房；左缘上方一小部分为右心房，下方是左心室(图1-1、)。,图1-1 心脏的前面观,图1-2 心脏的后面观,二、心脏的大体结构,（一）右心房 右心房上、下连接上、下腔静脉，下腔静脉左侧为右房室口，其间有冠状静脉窦口。由房间隔将左右心房分开。（二）右心室 右房室口周围绕以纤维环，将心房与心室分

3、开。右房室口周径约10cm。三尖瓣分为前瓣、后瓣与隔瓣，各瓣的基底部附于纤维环上，瓣尖向下连于腱索乳头肌，构成一个整体。右室壁较薄，有58mm。右心室向肺动脉方向逐渐平滑呈圆锥形，称肺动脉圆锥或右室漏斗部。此部下端有一横行肌嵴，称为室上嵴。室上嵴将流入道及流出道分隔开。,（三）左心房 主要在后方，与食道前壁紧贴。有四个肺静脉口，每侧两个。肺静脉口无瓣膜。向前下方有左房室口通入左心室。（四）左心室 左房室口周径约9cm，直径33.5cm，左房室口周围有纤维环，上附二尖瓣，分别称前瓣(大瓣，前内侧瓣)和后瓣(小瓣，后外侧瓣)。前后瓣在基底部连合在一起，左室乳头棘通过腱索与二尖瓣相连。左室壁最厚，有

4、1015mm。二尖瓣前瓣是血液的分流界，其左侧称房室口，为左室的流入道，其右侧为流出道。紧接流出道上方为主动脉瓣，有三个半月形瓣膜，分别称为左瓣、右瓣及后瓣，瓣与主动脉壁之间为主动脉窦(乏氏窦)。,（五）窦间隔 分隔左、右心室，上面一小部分为纤维组织，称为膜部，其余都是肌肉组织，称为肌部。,（六）心壁,心壁由心内膜、心肌层和心外膜(心包)三层构成。1心内膜 被覆于心腔内表面，为一层光滑的薄膜。心内膜与血管内膜相延续，并构成心瓣膜。心内膜深面有血管、淋巴管、神经和心脏的传导组织。2心肌层 是心壁的主要组成部分。心肌层由两种细胞构成，即特殊分化的细胞组成传导系统和普通的心肌细胞。3心包 有两层，即

5、脏层和壁层。两层间有心包腔，其中有少量液体，约25ml，起滑润作用。,正常心壁,外膜,中层,内膜,内皮,内皮下结结缔组织,平滑肌细胞,内弹力层,弹力/胶原 纤维,外弹力膜,Weissberg PL.Eur Heart J Supplements 1999:1:T1318,三、心脏的传导系统,（一）正常的传导途径 心脏正常传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左束支、右束支和浦氏纤维网(图1-3)。,窦房结,房室结,图1-3、心脏的传导系统,1窦房结,窦房结是心脏的最高起搏点，它是由 Keith和 Flack于1907年发现的，又称 Keith和 Flack结。它位于上腔静脉与右心房交界处

6、的界沟附近，并沿界沟的长轴排列，埋在心外膜下12mm处，呈椭圆形，中央切面为底朝心房、尖指上腔静脉的等腰三角形，长约 15mm，宽约2mm，厚约2mm。分头、体、尾三部分，前部为头，中间为体，后部为尾。成人窦房结的形状、大小和位置可有变异。因心房壁很薄，仅3mm左右，故窦房结紧靠心内膜与心外膜之间。病变累及心内、外膜者，可影响到窦房的结功能。,在电镜下窦房结可见四种类型细胞，即：,P细胞：为具有起搏性能的小圆形细胞，含肌纤维和线粒体很少，而基本无收缩功，但具有传导性。成群的P细胞位于窦房结中央，结周围P细胞渐少，它具有自动产生节律性兴奋（冲动）的能力。过渡细胞：位于P细胞外周而终于心房细胞，其

7、结构介于起搏细胞和工作心肌细胞之间，位于窦房结周边，它主要具有传导功能，兴奋性低，且不具收缩功能。心房工作细胞：即普通心肌纤维；浦氏细胞：位于窦房结外周，深入心房肌和结间束。正常情况下，由P细胞产生激动，后三型细胞向外传递激动而达心房。,窦房结内有丰富的自主神经系统的胆碱能和肾上腺素能纤维末梢，窦房结几乎每个窦房结细胞都分布有神经末梢。窦房结主要受右迷走神经和右交感神经丛的控制。右迷走神经对窦房结有抑制作用，刺激右交感神经丛可使心率明显加快。,窦房结的血液供应：窦房结动脉位于窦房结中央，多为单支型，相对较粗大，约60起自右冠状动脉近端，约40来自左冠状动脉回旋支近端，很少由双侧冠状动脉供血（有

8、文献报告为3.2）。窦房结内动脉分支丰富，血液供应相当于附近心房肌的15倍，不易缺血。窦房结的静脉血向上在右心房入口处引流入上腔静脉，向下直接流入右心房。其淋巴管位于结组织外侧的心内膜下。,2结间束,结间束由浦氏细胞和普通心肌细胞构成。窦房结和房室结之间的连结尚有争论。James和Titus的研究提出，二者之间有了三条传导束。前结间束中结间束后结间束,(1)前结间束 从窦房结头部发出，向左呈弓状绕过上腔静脉和左房前壁再分成二支，一支进入左房称为上房间束，即Bachman束，另一支下行沿房间隔前部，在主动脉根部后方进入房室结顶部。(2)中结间束 从窦房结尾部发出，绕过上腔静脉口后下行，沿房间隔右

9、侧入房室结上缘，该束相当于Weckback束。(,3)后结间束 从窦房结尾部发出，绕过下腔静脉口，经冠状窦，进入房室结，该束相当于Thorel束。这3条结间束抵达房室结时应相交织，前、中结间束的大部分和后结间束的小部分纤维进入房室结上部，后结间束的大部分和前、中结间束的小部分纤维共同过房室结而止于房室结的下部或希氏束，后者为James首先提出，故又称James束。,3房室结,位于冠状窦口、卵圆窝和三尖瓣隔瓣附着处形成的三角形区域，即在房间隔下部右侧、冠状窦开口与三尖瓣隔瓣之间。房室结呈长椭圆形，稍扁平，长57mm，宽24mm，厚11.5mm。房室结细胞交织成网状，包埋于致密的结缔组织中，围绕在

10、一条或多条动脉的周围，这些动脉是房室动脉的分支，多起源于右冠状动脉。,房室交界区,目前，根据解剖和功能一致的原则，把结间传导束进入房室结部分、房室结和希氏束未分叉部分称为房室交界区，分别称为 房结区 结区 结希区。房室交界区的功能有三：传导作用：近年来有人用微电极探测，认为在房室交界区有两条传导途径，一条是正常传导途径，即快速传导途径，不应期较长；另一条是慢传导途径，只限于传导高频激动，不应期较短。此两条传导通道可能具有不同的形态结构，也可能仅有功能不同的差别。对兴奋的传导起延搁作用，约为40ms。有起搏的作用。,4房室束,该束于1893年由His首先描述，故又称希氏束。房室束是房室结的延伸部

11、分，穿过中心纤维体，进入室间隔膜部的下缘，并在其中走行一段距离，于室间隔肌部上缘开始发出分支，末端延续为右束支。房室束的长度取决于室间隔膜部的大小，一般为1020mm，其直径为24mm，宽约3mm，呈圆柱状略扁平。房室束与三尖瓣、主动脉瓣及室间隔部关系密切。上述这些部分损伤易影响房室束。,5、房室束支,房室束在心室间隔肌部上缘分成左束支右束支。,(1)左束支,由房室束分出后穿过室间隔膜部下缘，下行于肌性室间隔的左侧心内膜深处，行约15mm后即分散成三组：左前分支：主干长约35mm，宽约3mm，在心内膜下前行，经心尖附近的肉柱抵达前乳头肌处。它连续分出无数细支形成内膜下浦肯野纤维。该分支分布的范

12、围主要为室间左侧面的前半部、左心室前壁和侧壁，以及前乳头肌。左后分支：分支较近，有如左束支主干的直接延续。长约30mm，宽约6mm，在心内膜下走行，直达后乳头肌区，它沿途分支形成浦肯纤维。该支分布的范围主要为室间隔左侧面后半部、左心室后下壁及后乳头肌。间隔支：较为细小，一般认为该支在室间隔的中下部形成纤维网，部分纤维可经过心室抵达左心室游离壁。,（2）右束支,由一组细长的纤维组成，起始于膜性中隔的下缘，前行在室间隔右侧面的心内膜下，通过锥状乳头肌后下方，向下进入节制索内，至右室前乳头肌根部散成分支。全长1020mm，直径13mm，因其细长，故而较易损伤。,6浦肯野纤维,左右束支分支的末梢部分再

13、反复分支形成的终末细小纤维在心内膜下交织而成，纤维网在心室间隔的中下部、心尖、乳头肌的基底部分布较丰富，而在心底部、动脉口周围和心室间隔上部则分布较少，所以兴奋是由心尖经游离壁向上传导，心脏收缩顺序是由心尖向心底部进行。,异常的传导途径,心脏除上述的传导系统外，尚有下列三种传导纤维，它们在一定条件下可传导兴奋，称旁路传导。当心脏激动沿旁路传导时可表现为心电图异常和(或)快速型心律失常(图1-4)。旁路传导当前有两种分类：,图1-4 旁路传导束示意图,1习用的分类法,肯氏束(Kents Bundle)直接连接心房心室的肌肉传导束，可位于右心房和右心室、左心房和左心室之间，也可位于心房和心室间隔之

14、间，故兴奋可经该束提前到达心室的某一部分而使之先期激动，结果心电图上出现典型的预激综合征图形:P-R间期缩短，QRS综合波增宽，有波，简称W-P-W综合征(Wolff-Parkinson-White Syndrome)。,金氏束(James Bundle),实际上是后结间束纤维的部分延续，再汇合部分前结间纤维、中结间纤维组成一条旁路，绕过房室结体后进入房室结下部，或直接与房室束相连接。因此，来自窦房结的兴奋不经房室结而直接传入房室结下部房室束，从而心电图上表现为P-R间期缩短，QRS综合波正常，无波，简称短P-R综合征或L-G-L综合征(Lown-Ganong-Levine Syndrome)

15、。,马氏纤维(Mahaims Fiber),因Mahaim于1938年首先道而得名。由房室结下部或房室束或左右束支发出纤维，进入室间隔肌部，形成传导短路，故也称结室或束室旁路。心电图上表现为P-R正常，QPS综合波增宽，有(希)波。,2艾氏(Anderson)分类法,晚近Anderson和Davies提出的解剖法分类法如下：房室旁路 即Kent束。结室旁路 连结旁室结的下部和室间隔的上部，多由特殊传导组织构成。束室旁路 起自希氏束，穿过中心纤维体而与心室肌连结，相当于Mahaim纤维，多由特殊传导组织构成。房束旁路 由心房肌纤维组成，连结心房下部和希氏束的贯穿部或分叉部。结间旁路 起自窦房结，

16、经心房达房室结的下部，它与房束旁路一起，相当于James束。房室结异常 房室结发育不良，如先天性小房室结、位置异常及缺乏递减传导功能而致快速传导等。,四、心脏的神经支配,心脏受交感及迷走神经的直接支配。前者来自颈部上、中、下三个交感神经节，和第15胸部交感神经节；后者来自胸部迷走神经的分支和上、下颈部神经干的三个分支。交感与迷走神经的分支相互交错，在主动脉弓的前后形成深部和浅部两个神经丛，由神经丛再分出许多细小分支，在心脏表面形成新的神经丛，由此神经丛再次分出许多分支，分布至心脏传导系统及冠状血管。,交感神经分布的区域较迷走神经为广，除传导系统各部分外，尚可到达心室肌肉组织。迷走神经只抵达窦房

17、结、房室结、房室束及其束支。浦氏纤维网及心室肌内并不含有迷走神经。有人提出，除上述交感神经和迷走神经外，尚有一特殊的神经称为加强神经，是由迷走神经颈下神经节分出的。此神经与心脏的神经营养调节及心脏收缩力强弱有关。交感神经为心脏的促进神经，迷走神经为心脏的抑制神经。,交感神经为心脏的促进神经，迷走神经为心脏的抑制神经。,交感神经兴奋;表现为心搏加快、加强，收缩持续时间短，传导速度加快，兴奋性增加，不应期缩短及冠状动脉扩张。迷走神经兴奋表现为心搏减弱、减慢，收缩的持续时间延长，传导速度减慢，兴奋性降低，不应期延长及冠状动脉收缩。由于左、右两侧交感及迷走神经支配的部位不同，因而对心脏的影响亦有所不同

18、。右侧交感神经主要支配心房及心室，受刺激后可使房率及室率加快，甚至可诱发心房颤动。左侧交感神经主要支配房室结，受刺激后可增强房室间的传导性，并可因增强房室交界区的自律性而发生交界区心律。右侧迷走神经分布在窦房结及心房肌，左侧迷走神经分布在房室结。因此，当前者接受刺激后表现为心率减慢，而后者表现为心搏减弱或心搏停止。,尽管交感神经和迷走神经在机能上相互对立，但在大脑皮质的调节作用下，整个迷走神经是一个整体而相互制约，保持平衡。此外，心脏机械活动，除受自主神经的调节外，并经常接受来自血管(主动脉弓、颈动脉窦等)压力感受器、化学感受器(血液中氧、二氧化碳张力、电解质、pH值等的变动)及内脏、皮肤、肌

19、肉等反射机制的调节。垂体后叶素、组织胺等体液的变动，又为影响心脏机能活动的另一因素。这一切又经常要受大脑皮质的控制。,五、心脏的血液供给,图1-5 心脏的血液供给示意图,（一）室壁的血液供给,心脏由左右冠状动脉供给血液。左冠动脉起自左侧后主动脉窦，有两个主要分支即:前降支 左回旋支 前降支往往绕过心尖，走向左心室后面而进入心肌内；左回旋支沿房室沟绕过心脏的左缘至左室后面，与右冠状动脉相吻合。降支及回旋支在走行中分出许多分支进入左心房、左心室的大部及右心室前壁的一小部分。右冠状动脉起自前主动脉窦，走行于右侧房室沟内，环行至心脏后面，分出后降支到达心尖附近。右冠状动脉在走行中分出许多分支供应右房、

20、右心室及左心室后上部的一小部分（图15）。,室间隔的血液供给,前部来自左冠状动脉的分支，后部来自右冠状动脉，中部常同时接受左、右两侧冠状动脉的血供。,冠状动脉的层支，愈在心肌深处，其间的交通支愈少。因此，当冠状动脉发生闭塞时，其深层损伤较浅层更为严重。冠状动脉的分布与走行，个体之间差异较大，可分别以 左或右冠脉动脉占优势。,冠状动脉的血液循环,在心室舒张期及心室等张收缩期达最高点。当心室舒张时，由于主动脉瓣关闭，心肌松弛，冠状动脉血流迟缓，使冠状动脉内血流量增加。在心室收缩期，主动脉瓣开放，心肌紧张，冠状动脉血管受压，使冠状动脉内血流量明显减少。因此，任何原因所致的舒张压降低，对冠状动脉循环血

21、量的影响将更为直接而且重要。心脏的静脉-大部分汇集在冠状静脉窦而进入右心房。冠状窦位于心包斜窦下缘的房室沟内。,（二）传导系统的血液供给,1窦房结-由窦房结动脉供血 约60起自右冠状动脉的起始部，约40来自左回旋支的近端。窦房结动脉的起始部分分出一小支至左心房，并承担部分右心房的血供。窦房结动脉围绕上腔静脉吻合成环，且有分支与心房动脉有较多的吻合，动脉硬化虽可影响窦房结功能，但因有多数吻合，故常可恢复。,2结间束 主要由窦房结动脉供血。位于房间隔后缘和下腔瓣部分的结间束，系由房室结动脉、右房动脉或左房后动脉供血。,3房室交界区 有三方面的供血：房室结动脉：90来源于右冠状动脉，10来自左冠状动脉回旋支。左房后动脉：主要供结间束的终末部。房间隔前动脉：起于右冠状动脉或左冠状动脉回旋支，由房间隔前缘进入，向后至房室交界区。以上三支动脉有分支相互吻合，形成丰富的侧支循环，可保证房室结及其邻近区域有充足的血供。,4房室束和束支 房室束由房室结动脉和(或)左前降支的第1前穿隔支供血，大多数有双重血供，并有丰富的侧支循环。右束支和左前分支的上2/3部分是由前降支动脉供血，左后分支和左前分支的下1/3由后降支动脉供血，但前后降支可在室间隔处彼此吻合。,