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1、慢性咳嗽诊治,华山医院何剑,一、概 述,咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；诊治难度较大；误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查，抗生素滥用）；越来越重视，诊疗指南；需要加强多学科的协作。,咳嗽的诊治指南意义重大,克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽；规范了慢性咳嗽合理的诊治程序；对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。,二、咳嗽的分类,根据咳嗽病程急性：8周,三、慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽
2、时间8周 胸部X线检查无明显异常,四、慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括：1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；2.上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS），又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3.胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）；4.嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;5.变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。,其他病因：气
3、管-支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI 诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。,1.CVA,定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则:与哮喘治疗原则相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可,很少需要口服激素；糖皮质激素治疗时间不少于8 周；抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能
4、有效，不推荐一线治疗。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,2.UACS/PNDS,定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。,临床表现：1.症状：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；变应性鼻炎表现;鼻鼻窦炎表
5、现;咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特
6、异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。,治疗：原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时
7、手术。,4.EB,定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB 临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；X线胸片正常；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。,治疗：对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1
8、020mg,持续37d。,3.GERC,定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERD：1.非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%；2.糜烂性食管炎（EE）；3.Barrett食管（BE）。,诊断标准:慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%；排除CVA、EB
9、、UACS等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,治疗:调整生活方式:减肥,少食
10、多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位,升高床头。制酸药:时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI)首选；H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。促胃动力药胃粘膜保护剂治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,5.AC诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3.具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE 或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。治疗：抗组胺药物治疗有一定效果
11、，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。,其他病因：气管-支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。ACEI 诱发的咳嗽：发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；先常见病，后少见病；诊断和治疗应同步或顺序进行；条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊
12、断性治疗；部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。,五、慢性咳嗽病因诊断程序,1.询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；2.X 线胸片检查；3.肺功能检查；4.通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。5.存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗；治疗12 周症状 无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。6.如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。7.怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。8.通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；9.经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断
13、方能确立；10.部分患者可同时存在多种病因。,2005版慢性咳嗽诊断程序,2009版慢性咳嗽诊断程序,六、诊断性治疗,CVAUACSEBAC GERC,病史和体格检查胸部X线检查戒烟或停用ACEI，观察4周肺功能+气道高反应性鼻窦平片、变应评价诱导痰检查24小时食道pH值测定纤支镜、肺CT、鼻窦CT或非侵入性心脏检查,美国：慢性咳嗽的病因确诊率88100%。根据诊断进行特异性治疗，成功率为8498%,Irwin RS.et al.N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.,七、诊治现状,回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率9098%，治疗成功率为8094,马洪明等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.容朝晖等.中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.杨忠民等.同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4.吕寒静等.同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.,八、总 结,慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见；采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；应结合实际地推广“咳嗽诊治指南”。,
