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1、糖 尿 病 diabetes mellitus,概述分型病因、发病机制和自然史病理生理临床表现,并发症实验室检查诊断和 鉴别诊断治疗预防,概 述,糖尿病（DM）是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。,高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷而引起。,除碳水化合物外，还有脂肪及蛋白质代谢异常。,糖尿病定义,DiabeticRetinopathy,DiabeticNephropathy,CardiovascularDisease,Stroke,DiabeticNeuropathy,糖尿病可导致严重慢性并发症,全球糖尿病流行情况,Amos AF et al.Diabet Med 19
2、97;14:57-585,合 计,118.3 百万,151.2 百万,220.8 百万,Estimated prevalence(millions),2025,1995,2000,Africa,Americas,EasternMediterranean,Europe,SoutheastAsia,WesternPacific,WHO Report 1997.World Health Organization.Geneva;1997.,各地区糖尿病增长趋势,中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升全国部分省市的调查1980年 0.67%人均年收入 376元1996年 3.21%人均年
3、收入 1271元2002年 45%人均年收入 7078元我国DM患病率还会继续增加,糖尿病的分型,1型糖尿病 2型糖尿病 其他特殊类型的糖尿病 妊娠期糖尿病,1型糖尿病（T1DM）,免疫介导1型糖尿病 由自身免疫过程导致的胰岛B细胞破坏或功能缺失 急性发病：多见青少年 缓发性发病：成人隐匿自身免疫糖尿病（LADA）特发性1型糖尿病在美国黑人和南亚印度人所见的特殊类型,2型糖尿病（T2DM）,可能包含多种病因，表现异质性。患者人数约占DM患者总数的90%以上。,2型糖尿病根本病因：胰岛素抵抗和-细胞功能不全,Adapted from De Fronzo J.Diabetes 1998;37:66
4、7687.,1.B细胞功能遗传性缺陷 青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）线粒体基因突变糖尿病2.胰岛素作用遗传性缺陷3.胰腺外分泌疾病4.内分泌病5.药物或化学品所致糖尿病6.感染7.不常见的免疫介导糖尿病8.其他,其他特殊类型的糖尿病,妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断全部用胰岛素治疗，严格控制血糖产后需重新定性,妊娠糖尿病,病因、发病机制和自然史,第1期遗传学易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常第4期进行性胰岛B细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期-脆性糖尿病,T1DM 病因、发病机制和自然史-共6阶段,1型糖尿病的自然病程,糖耐量异常(OGTT),100%,0%,T1DM
5、胰岛素释放曲线,Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,T2DM 病因、发病机制和自然史-共4阶段,第1期-遗传易感性第2期-胰岛素抵抗和 B细胞的功能缺陷第3期-IGT和IFG第4期-临床糖尿病,DeFronzo R.A.et al.,Diabetes Care(1998),2型糖尿病的自然病程,T2DM胰岛素释放曲线,任何年龄，青少年多见 多数起病急“三多一少”明显，有酮症倾向 消瘦 多数无DM家族史 基础胰岛素低于正常 葡萄糖刺激后分泌 曲线平，无明显峰值 ICA、GAD、IAA等阳性 多数终身依赖,任何年龄，多在40岁以后
6、 起病缓慢 相对轻或缺如 肥胖或超重 多数有DM家族史 基础胰岛素可 正常或高于或 略低于正常，葡 萄糖刺激后分泌 高峰延迟 多数相关抗体阴性 多用于疾病某阶段,T1DM T2DM起病年龄 起病方式 临床症状 体型 家族史 胰岛素释放 试验 免疫学指标 胰岛素治疗,鉴别点,病理生理,临床表现,随着血糖升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。代谢紊乱症状群：多尿、多饮、多食和体重下降。并发症和（或）伴发病反应性低血糖其他,糖尿病的并发症,急性并发症,-糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸酸中毒伴高血糖-严重感染,慢性并发症,-大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病-微血管并发症：眼底病
7、、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、植物神经糖尿病足,2型糖尿病发展进程,死亡,IGT,胰岛素抵抗 血脂异常 高血压 内皮功能紊乱,高血糖,视网膜病变肾脏病变神经病变,失明终末期肾病/透析/肾移植冠心病中风截肢,Brown WV.Diabetes Obes Metab.2000;2(suppl 2):S11-S18.,持 续 高 血 糖,诊断为糖尿病,出 现 并 发 症,致 残,动 脉 粥 样 硬 化CHD,大血管并发症,心血管病：较正常者高3倍 脑血管病：较正常者高3倍 下肢血管病：较正常者高5-10倍,糖尿病大血管病变流行概况,5209例随访20年（Framingham study）,主
8、要大血管疾病平均每千人年发病人数,胰岛素抵抗与一系列的大血管疾病危险因素有关,动脉粥样硬化,Zimmet P.Trends Cardiovasc Med 2002;12:354362.,糖尿病患者大血管内壁,糖尿病微血管病变,微血管病变的典型改变是：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。多发于肾脏病变：尿毒症高17倍眼底病变：双目失明高25倍,糖尿病视网膜病变,分类：1.背景性视网膜病变（眼底改变-期）2.增殖性视网膜病变（眼底改变-期）,正常眼底,期 微血管瘤出血,期 微血管瘤、出血、硬性渗出,期 棉絮状软性渗出,期 新生血管形成,期 机化物形成,期 继发性视网膜脱离 失明,全视网膜光
9、凝,糖尿病肾病的发展过程及分期,糖尿病周围神经病变,感觉：疼痛、麻木、感觉过敏。运动：运动障碍。,周围神经病变患者失去痛觉,周围神经病变肌肉萎缩,周围神经病变手肌萎缩,局灶性神经病面神经麻痹,局灶性神经病动眼神经麻痹,局灶性神经病动眼神经麻痹治疗后恢复,糖尿病植物神经病变,植物神经病变可影响到以下多个系统出汗异常瞳孔调节障碍肾上腺髓质(低血糖反应减弱或无症状)心血管系统(体位性低血压、无痛性心肌缺血或梗塞)胃肠道系统(胃麻痹、便秘、腹泻、大便失禁)泌尿生殖系统(膀胱收缩障碍和性功能障碍),糖尿病植物神经病变-血压变化,糖尿病足,分级 临床表现0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无 溃疡1级 表
10、面溃疡，临床上无感染2级 较深的溃疡，常合并软组织炎3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。5级 全足坏疽。,Wagner分级法：,糖尿病足溃疡和坏疽的病因,神经病变 血管病变 感染,其 他,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与皮肤大疱,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,实验室检查,尿糖测定 血糖测定 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白 血浆胰岛素和C肽测定 其他,实验室检查,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,Hb、GH
11、b与HbA1c,胰岛素释放曲线,Coates PA et al.Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177,诊断与鉴别诊断,-唯一指标是血糖-葡萄糖氧化酶法测 静脉血浆葡萄糖糖,糖尿病的诊断,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l 或 2.空腹血浆葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/l 或 3.OGTT试验中，2hPG水平 11.1mmol/l注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。,糖尿病诊断标准,用全血血糖诊断时，诊断切点与前述标准不同,注意,儿童糖尿病诊断标准与成人相同,妊娠糖尿病诊断切点低于通用诊断切点,IGT（impaired gl
12、ucose tolerance）糖耐量减低 IFG（impaired fasting glycemia）空腹血糖调节受损,糖尿病的诊断标准,正常血糖稳态,思考题：,制定糖尿病诊断切点的依据？诊断切点为什么在不断下调？,其他原因所致的尿糖阳性 如，急性应激状态、甲亢、弥漫性肝病、肾性糖尿等 药物对糖耐量的影响 如，噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、避孕药等 继发性糖尿病 如，一些内分泌疾病对糖耐量的影响,糖尿病的鉴别诊断,病例分析,一中年男性，体型偏胖，腰围约90CM，体检测空腹血糖为7.9mmol/L，请问能否诊断他患有糖尿病？,治 疗,UKPDS.BMJ 2000;321:405412.,UKPDS
13、 平均HbA1c每降低1%带来的收益*,糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化,糖尿病控制目标,中国糖尿病防治指南，2004,目前我国2型糖尿病患者达标率低,潘长玉，中国糖尿病最新资料搜集研究。国外医学内分泌学分册。2002，22(3)P135-137,糖尿病治疗的五个要点,监测,药物,教育,运动,糖尿病教育和心理治疗,教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 心理疗法：正确对待糖尿病“既来之，则安之”“战略上藐视，战术上重视”,达到理想体重降低餐后高血糖减轻胰岛B细胞负担纠正已发生的代谢紊乱改善整体健康水平,糖尿病饮食治疗目的,饮食治疗原则,控制总热量热量分配：5565碳水
14、化合物、2530脂肪、15%蛋白质 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食,糖尿病运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,注意：以下人员不易运动治疗 自身胰岛素严重分泌不足的1型糖尿病患者 血糖及不稳定的脆性糖尿病患者 血压：收缩压大于180mmHg的患者 血糖过高者，大于14mmol/L患者 严重心脏病患者 脑供血不足患者 肾脏病并发症患者 急性感染的糖尿病患者,自我监测,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测
15、1-2次每日4-7次的血糖谱。糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。,血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。肝功、肾功、心电图、眼底、肾系列等：根据病情决定次数。,自我监测,糖尿病的药物治疗,口服药物治疗 胰岛素促泌剂 双胍类 a-糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类衍生物 胰岛素及其类似物,胰岛素促泌剂,磺脲类格列奈类,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,胰岛素促泌剂结合位点的模式图,磺脲药适用对象,2型糖尿病，有胰岛素分泌者。血糖，尤其是空腹血糖高者。体重较轻或正常者。,磺脲
16、药副作用,低血糖症：最常见也最危险。体重增加：未及时调整饮食和运动者。消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见。皮肤过敏反应：不常见，较轻。血细胞减少：偶见。神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见。,磺脲类药物药代动力学参数比较,格列奈类,与磺脲药受体相同，但作用位点不同。作用较快，半衰期短。副作用与磺脲药相似。,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60、120,格列奈类,瑞格列奈药代动力学,双胍类,双胍类药物作用机制,双胍类药 名 商 品 名 mg/片 作用特点二甲双胍 二甲双胍、格华止 250 500 副作用小 苯乙双胍 降糖灵、DB1 25
17、 副作用较大,双胍药适用对象,各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者,乳酸酸中毒-发生率极低,仅为 0.03/年-多发生在有肾功能损害的患者中-当排除有禁忌症的病人时，发生率接近于零,二甲双胍的不良反应,胃肠道反应-多发生在服药早期-轻度、短暂、自限-与食物同服可减轻,维生素B12吸收减少-长期治疗产生,无显著临床意义,二甲双胍的不良反应,葡萄糖苷酶抑制剂,糖苷酶抑制剂作用机制,葡萄糖苷酶抑制剂药 名 商品名 mg/片 服药方法伏格列波糖 倍欣 0.2 餐时嚼服阿卡波糖 拜唐苹 50 餐时嚼服,葡萄糖苷酶抑制剂适用对象,各型糖尿病餐后血糖较高者经济条件较好者肝功能
18、基本正常者,葡萄糖苷酶抑制剂副作用,拜唐苹服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻。患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖。副作用较小，价格较高。,噻唑烷二酮类衍生物,噻唑烷二酮类（TZDs）作用机制,噻唑烷二酮类衍生物药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅、瑞彤 2 4 8 吡格列酮 艾可拓、艾汀 15 30 45,噻唑烷二酮类适用对象,各型糖尿病及血糖增高阶段者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者无急性心衰或心衰倾向者肝功能基本正常者,噻唑烷二酮类副作用,水肿发生率：4.8%低血糖发生率：0.5%体重增加发生率：0.9%ALT 3倍正常值发生率：0.17%,-糖苷酶抑制
19、剂,促胰岛素分泌剂磺脲类 格列奈类,噻唑烷二酮类,胰岛素,双胍类,各类降糖药物联合应用图示,胰岛素治疗,胰岛素治疗的适应证,缺、,急、,慢、,累,胰岛素绝对缺乏,1型糖尿病 全胰腺切除,适应证一,性并发症糖尿病急,应激状态,糖尿病处于 急性状态,适应证二,糖尿病慢性并发症：视网膜病变、肾病、神经病变 严重合并症：消耗性疾病及心、肝、肾功能不全,糖尿病慢性并发症和严重合并症,适应证三,2型糖尿病血糖未达标,经饮食、口服药物治疗失败者 未规律治疗，血糖水平较高者（空腹血糖11.1mmol/l）,适应证四,适应证小结,胰岛素绝对缺乏,缺：,急：,慢：,累：,糖尿病急性状态,糖尿病慢性并发症 和严重合
20、并症,2型糖尿病血糖未达标,除前述外，还包括：妊娠和哺乳、儿童、继发高血糖,适应证小结：,胰岛素制剂类型,按三个主要特征进行分类：来源:动物胰岛素、人胰岛素 纯度:单峰胰岛素、单组分胰岛素 作用时间：,按作用时间分类：,0 2 4 6 8 10 12 24,超短效胰岛素类似物与人胰岛素作用t对比,中效胰岛素与长效胰岛素类似物的作用t对比,强化治疗方案,时间,6AM,8AM,12N,6PM,10PM,2AM,800,600,400,200,胰岛素分泌 浓度(pmol/min),正常1型糖尿病,人体胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:77
21、7,0,胰岛素治疗后,胰岛素四次注射法,胰岛素分泌/给药模式,胰岛素治疗时空腹血糖高常见的原因“黎明现象”“Somogyi 效应”,低血糖反应,胰岛素的不良反应：,局部脂肪萎缩/脂肪增生,过敏反应,胰腺移植或胰岛细胞移植,预 防,三级预防,糖尿病的一级预防预防糖尿病的发生糖尿病的二级预防预防糖尿病并发症糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量,年龄45岁 肥胖者，尤其腹型肥胖者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者 有高血压和/或心脑血管病变者,重点人群的预防,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidos
22、is，DKA）,DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,定义,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足(相对或绝对),升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,临床症状,烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为10%),实验室检查,血糖、尿糖明显升
23、高血酮体定性强阳性，定量5mmol/L，尿酮强阳性CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度轻度：CO2-CP 20mmol/L，pH 7.35中度：CO2-CP 15mmol/L，pH 7.20重度：CO2-CP 10mmol/L，pH 7.05电解质紊乱，以低血钾为主,诊断要点,DKA的临床症状血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35血酮体阳性尿糖、酮体阳性,治疗原则,积极补充液体应用小剂量胰岛素持续静点保持电解质平衡热量的补充有必要时适当补充碱性药物及时处理诱发因素对症支持治疗,高渗性非酮症糖尿病昏迷（HHNDC）,HHNDC的特点,老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)血浆渗透压350mmol/L血清钠155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,HHNDC的发生机制,脱水、低血钾,拮抗激素,高渗性利尿,胰岛素,高血糖,新确诊糖尿病某些药物,利尿剂口渴中枢受损限制进水,应激因素,诊断要点,中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病临床表现：脱水明显，神经精神等症状血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L血清Na+150mmol/L动脉血气pH 基本正常尿糖强阳性尿酮体阴性或弱阳性,处理原则,积极补液胰岛素的应用电解质平衡对症支持治疗预防和处理并发症,谢 谢！,
