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1、围手术期处理,手术成功的主要因素一、手术决策与手术技巧 例：一例原因为肠道肿瘤的肠梗阻病人需要手术治疗，而另一例为单纯性粘连性肠梗阻的病人则应首选中西医结合保守治疗。二、围手术期处理也是手术成功的重要方面 例：营养不良的病人，如果术前未经纠正，其手术危险性与并发症的发生率要明显高于已经改善身体素质的患者。（虚虚实实）,围手术期研究是中西医最佳结合点 具有五千年文明实践的中医中药所建立起来的整体调节与辨证论治的独特疗法，可以广泛地应用于外科病人的术前准备和术后康复。在改善全身情况，改善肠道功能，防治并发症等方面发挥积极作用,围手术期(perioperative period)概 念 指从明确诊断
2、并确定手术治疗时起，到执行手术，直至术后康复的整个过程。1981年第26版Doland医学辞典：“从需要手术而住院治疗起，到出院时止的时限”。,手术分类：,急症手术：病情十分急迫，需迅速实施手术。例如外伤性肠破裂、呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等。限期手术：例如各种恶性肿瘤根除术，胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻的手术等。应在尽可能短是间内作好术前准备。择期手术：例如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术及腹股沟疝修补术等，可以在充分的术前准备后进行手术。,术前准备,目的：采取各种可能的措施，提高病人身心素质，以最佳状态迎接手术。,一般准备,心理准备将其所患病情、各种治疗方案（包括手术）的利弊；手术治疗可能
3、取得的效果、危险性及可能发生的并发症，手术费用和预后等，向病人及家属作出恰当的解释，取得他们的理解和支持-签署手术同意书,生理准备适应性训练（卧床排便练习、正确咳嗽咯痰的方法、戒烟）备血和补液 预防感染 体质与营养（增强正气）胃肠道准备 其他（睡眠等整体护理；月经、发热、腹泻等特殊情况；备皮，尿管，胃管，取下义齿或贵重物品。）,特殊准备,（一）1、营养不良-多属虚证 正气不足（耐受失血、休克的能力降低），难以康复（低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合）；邪气乘虚而入（抵抗力低下，容易并发感染）。内经：“邪之所凑，其气必虚”。,虚则补之 中药、中成药、静脉补液、饮食疗法、锻炼、血浆白蛋白（低于30
4、gL，则需输入血浆、人体白蛋白制剂等才能在较短的时间内纠正）。,2、高血压 血压过高（160100 mmHg(213133kPa)，麻醉和手术应激有并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险。-中医辨证多属阴阳失调，阴虚阳亢。多以滋阴潜阳，调整阴阳为治法。,3、心脏病 心脏病人施行手术的死亡率是非心脏病者的23倍。急性心梗病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；心衰病人，最好在心衰控制34周后，再施行手术。,4、呼吸功能障碍 凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。,动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能 项 目 肺 功 能 正常 轻度不全 重度不全 氧分压（KPa）9.3 8.0 6.6
5、 氧饱和度（%）90 8590 84 二氧化碳分压（KPa）5.2 6.4 7.1 最大通气量（%）70 6070 6040,一般病人：戒烟2周，鼓励深呼吸；中医辨证论治；增强体质。有感染者应治愈后1 2周才行手术。急症手术需采取积极措施控制感染。,5、肝脏疾病 一般病人，中医辨证，饮食疗法，注意休息，适当锻炼，改善整体情况。肝功能损害较严重或濒于失代偿者(B级)，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害（C级），表现有明显营养不良、腹水、黄疸者；或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,肝功能分级 A级 B级 C级 血清胆红素（umol/L）34
6、.2 34.251.3 51.3 血浆白蛋白(g/L)35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重昏迷 营养状态 优 良 差消耗性 A级、B级和C级病人的手术死亡率分别为05%、10%15%和超过25%,6、肾脏疾病 轻、中度肾功能损害，中西医结合处理，包括内服药物和外用灌肠等，改善病情才考虑手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。,肾功能评估分级测定 法,肾 功 能 损 害 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率 5180 2150 20 血尿素氮（mmol/L）7.514.3 14.625.0 253357,7、糖尿病 控制血糖，改善营养，预防感染
7、。手术前，血糖控制在56112mmolL较为适宜，此时尿糖+。如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。,手术前准备的中医辨证论治原则,（一）针对患者现有的症状或不适进行辨证论治的原则。例：已确定手术治疗的肿瘤患者，不宜拘泥于解毒散结的治法，应针对目前临床表现-如“咳嗽”、“不寐”、“发热”、“郁证”、“虚证”等进行辨证论治。,（二）努力增强患者体质、以提高其对手术耐受力为目的的原则。例：对无明显不适、择期手术的患者-应以增强生理素质和心理素质进行辨证，分别采用调补气血、调理脏腑、解郁安神或健脾开胃等治则。,第二节 手术后处理,手术后的围手术期处理，主要是采取各种措施，
8、减少并发症，提高生命质量，促使病人尽快康复。,一般处理,护送病人安返病房 妥善固定引流 生命监测 开出医嘱 特别交代,一、卧位 二、活动和起床 三、饮食和输液 四、缝线拆除,切口分类 清洁切口(类切口)，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。可能污染切(类切口)，指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。污染切口(类切口)，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术、肠梗阻坏死的手术等。,切口愈合分级 甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，用“丙”字代表，指切
9、口化脓，需要作切开引流等处理。,应用上述分类分级的方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“甲”；胃大部切除术后切口血肿，则记以“乙”，余类推。,引流物的处理 1、注意引流管的固定与通畅 2、注意引流物的数量、颜色与性质 例：一尿路结石，引流不出尿液 一胃切除术后病人发现胃管引出多量血性液体，血色素持续下降,各种不适的处理,1、疼痛 2、发热 3、恶心，呕吐 4、腹胀 5、呃逆 处理的关键在于判断导致各种不适的原因 例：一手术后5天病人伤口疼痛、发热加重-如何处理？,术后并发症的处理一、术后出血 二、尿潴留与尿路感染 三、切口感染 四、切口裂开 五、肺不张与肺部感
10、染 六、下肢深静脉血栓形成 处理的关键在于预防！,例：1、无菌操作、按层次缝合严密不留死腔、保持引流通畅、伤口护理-防止切口感染 2、防止着凉、鼓励深呼吸、咯痰、早期活动-预防肺部感染 3、术后早期下肢活动-预防下肢深静脉血栓形成,手术后的中医辨证论治原则,1、证候特点 术后早期（1 3天）：手术创伤、焦虑忧郁-气滞血瘀、发热津伤-“发热”、“郁证”、“瘀证”、“不寐”、“淋证”等实证较为多见-祛邪为主。术后35天后：体温下降，病邪渐退-以“虚证”、“不寐”等为主要矛盾-以益气养阴、解郁安神、健脾开胃等为正治。,2、已经去除病灶（不能切除肿瘤的病例除外）-术后应按当时症候论治（辨证论治）。3、“扶正祛邪”的概念包括应用补液、输血、手术、引流、抗生素等手段。,4、中医综合治疗优势 除口服药物外，中药外敷外洗外熨、针灸、推拿按摩、理疗、贴穴、灌肠、饮食疗法、心理治疗和指导锻炼等。,常用于静脉滴注的中成药,清热解毒（如清开灵、醒脑静、川参通、双黄连、鱼腥草注射液）补益气血（参麦液、参附针、复方北芪注射液）活血祛瘀（丹参注射液、葛根素、川芎嗪注射液）抗肿瘤药（华蟾素、鸦胆子乳）等。,5、术后合并症根据具体情况辨证论治。例：术后伤口感染，应分为初期、中期和潰后期，按中医外科消、托、补的治疗原则指导用药，并结合外治法。,
