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1、手部的局部解剖与操作,手部的分区,手掌 palm手掌的近侧部称腕前区anterior region of carpus 手背 dorsum of hand手指 finger,一、手部的表面解剖,桡动脉Radial artery(1),正中神经median nerve(2),尺动脉ulnar artery(4),尺神经ulnar nerve(3),位置：位于手背外侧部的浅凹。境界：桡侧界为拇长展肌腱(1)和拇短伸肌腱(2)；尺侧界为拇长伸肌腱(3)；近侧界为桡骨茎突；窝底为手舟骨和大多角骨。内容：有桡动脉通过（在鼻烟壶可触及桡动脉搏动）。,解剖学“鼻烟壶”snuffbox*:anatomical
2、 snuff box,“鼻烟壶”,1条神经：桡神经2条血管：头静脉和桡动脉3条肌腱：拇长、短、展肌腱4块骨：桡骨、舟骨、大多角骨和第一掌骨,腕尺侧管综合征,腕前区anterior region of wrist(I),屈肌支持带flexor retinaculum(腕横lig)：位于腕掌侧韧带的远侧深面，尺侧端附于豌豆骨和钩骨，桡侧附于手舟骨和大多角骨,腕掌侧韧带：前臂深筋膜的延续,腕尺侧管ulnar carpal canal：腕掌侧韧带的远侧部与屈肌支持带之间的间隙，内有尺N、A、V,腕尺侧管综合征,尺N浅支：指掌侧固有N(小指掌面尺侧缘)和指掌侧总N（小指和环指相对缘皮肤）损伤：手掌尺侧小
3、指及环指尺侧的皮肤感觉障碍，腕关节以上感觉正常，症状轻且局限、无运动功能障碍。,腕尺侧管综合征,尺神经深支：伴掌深弓，分支至小鱼际肌、骨间肌第3-4蚓状肌和拇收肌，在豌豆骨和钩骨之间位置表浅，易受损，损伤：手内肌运动障碍，骨间肌萎缩、无力或麻痹，病程长者导致“爪形手”。无感觉障碍。,腕桡侧管radial carpal canal：屈肌支持带桡侧端分两层附着于舟骨结节和大多角骨结节，其间的间隙为腕桡侧管，内有桡侧腕屈肌肌腱及其腱鞘。,腕管Carpal canal：由屈肌支持带与腕骨沟共同围成。内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经(9+1)。腕管可容纳1个手指，但不能通过拇
4、指。其中拇长屈肌腱和指深屈肌腱彼此并列；正中神经与指浅屈肌腱彼此并列；指浅屈肌腱进入腕管时，、指腱位于、指腱之前。,腕管综合症,腕管综合症又称腕管狭窄症，系指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或腕部劳损等原因引起腕横韧带增厚，管内肌健肿胀，瘀血机化使组织变性，或腕骨退变增生，使管腔内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。主要症状：桡侧3个半手指麻木或刺痛，夜间加剧，寐而痛醒，温度高时疼痛加重，活动或甩手后可减轻；寒冷季节患指发凉、发绀、手指活动不灵敏，拇指外展肌力差；病情严重者患侧大小鱼际肌肉萎缩，甚至出现患指溃疡等神经营养障碍症状。,腕管内各指浅、深屈肌腱被屈肌总腱鞘（尺侧囊）
5、包裹；拇长屈肌腱被拇长屈肌腱鞘（桡侧囊）包绕。两腱鞘均超过屈肌支持带近侧和远侧各2.5cm。屈肌总腱鞘常与小指指滑膜鞘相通。拇长屈肌腱鞘一直与延续到拇指的末节，与拇指的指滑膜鞘相连。,3个管道：腕管、腕尺侧管和腕桡侧管。通过的结构不同：腕桡侧管：桡侧腕屈肌腱（肌腱管道）腕尺侧管：尺动静脉及尺神经（血管神经管道）腕管：正中神经、八条屈指肌腱和拇长屈肌腱共10条结构（肌腱和神经管道）,腕前区小结,腕管浅面经过的结构：掌长肌腱、桡动脉的掌浅支和掌皮支（由尺神经、正中神经、肌皮神经和桡神经发出），腕尺侧管的尺神经和尺血管亦属于腕管浅面的结构,二、手 掌,浅层结构superficial structur
6、es皮肤 skin浅筋膜 superficial fascia深层结构 deep structures深筋膜 skin筋膜鞘及其内容筋膜间隙 fascia space 腕管 carpal tunnel手掌的层次结构,I 浅层结构 Superficial Structures,皮肤:厚而坚韧，缺乏弹性，无毛囊和皮脂腺，但有丰富的汗腺浅筋膜：鱼际处较疏松，掌心处非常致密，有许多纤维将皮肤和掌腱膜紧密连接，并将浅筋膜分隔成无数小隔。（掌心处炎症不易扩散）,皮神经：尺N（小鱼际皮肤）和正中N(手掌中部和鱼际皮肤)掌短肌：保护深面的尺N、A、V,1、掌部深筋膜：分为浅层和深层(1)浅层分为鱼际筋膜、掌腱
7、膜和小鱼际筋膜。掌腱膜：palmar aponeurosis掌长肌腱越过屈肌支持带浅面后，腱纤维散开并与手掌中部的深筋膜浅层融合，使该部深筋膜增厚而坚韧，形成有光泽的腱膜性纤维组织膜。指蹼间隙：在掌骨头处，掌腱膜深层的横行纤维与其向远端发出的4束纵行纤维之间，围成的纤维间隔，内有脂肪、指血管、神经和蚓状肌腱，是手掌、手背及手指掌、背侧之间的通道,II 深层结构,2.深筋膜deep fascia,浅层分为鱼际筋膜、掌腱膜和小鱼际筋膜。深层：分为骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜,3.骨筋膜鞘*,掌外侧肌间隔：从掌腱膜外侧缘发出一纤维隔，经鱼际肌和食指屈肌腱之间向深面伸入，附于第1掌骨掌内侧肌间隔：从掌腱膜
8、内侧缘发出，经小鱼际肌和小指屈肌腱之间向深面伸入，附于第5掌骨,外侧鞘lateral compartment（鱼际鞘）,由鱼际筋膜、掌外侧肌间隔和第1掌骨围成内含除 拇收肌外的鱼际肌及其腱鞘以及拇指的血管神经,中间鞘intermediate compartment(掌中间鞘),由掌腱膜、掌内外侧肌间隔、骨间掌侧筋膜和拇收肌筋膜围成，内有指浅、深屈肌腱、蚓状肌、屈肌总腱鞘、掌浅弓、指血管和神经,内侧鞘medial compartment(小鱼际鞘),由小鱼际筋膜、掌内侧肌间隔和第5掌骨围成，内有小鱼际肌和小指的血管神经,掌中隔palmar intermediate septum 是连接于掌腱膜外
9、侧缘与骨间掌侧筋膜之间的纤维组织隔，包绕食指屈肌腱和第1蚓状肌后，附着于第3掌骨。,4.筋膜间隙fascial space*:位于掌中间鞘深部，内有疏松结缔组织，包括外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙，两间隙被掌中隔分开。,鱼际间隙thenar space:位于掌中间隙桡侧半深面,前界为掌中隔前部、食指屈肌腱和第1蚓状肌后界为拇收肌筋膜外侧界为外侧肌间隔内侧界为掌中隔后部连通：远侧经第1蚓状肌管通向食指指背，其近侧端为盲端。,掌中间隙midpalmar space：位于掌中间鞘尺侧半的深面，前界为第3-5指屈肌腱，第2-4蚓状肌，后界为掌中隔后部，第3-4掌骨、骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜，内侧界
10、为内侧肌间隔，外侧为掌中隔。连通（感染蔓延）：向远侧沿第2-4蚓状肌与第2-4指蹼间隙相通-指背；近侧达屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通,掌中间隙midpalmar space,前界为第3-5指屈肌腱，第2-4蚓状肌后界为掌中隔后部，第3-4掌骨、骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜内侧界为内侧肌间隔，外侧为掌中隔。,连通（感染蔓延）：向远侧沿第2-4蚓状肌与第2-4指蹼间隙相通-指背；近侧达屈肌总腱鞘的深面，经腕管与前臂屈肌后间隙相通,掌腱膜小结,2种通道、2条轧道及2个间隙。掌腱膜形成4条彼此逐渐远离的纵行纤维束达4指根部后，一分为二附于背侧的掌侧韧带，同时也形成进入手指的指屈肌腱通道
11、。4个彼此分离的纵行纤维束由横行纤维连结，在指根部形成3个指蹼间隙，是出入手指、手掌和手背3个局部的指血管神经通道。掌腱膜深面形成2条轧道，纵行纤维下面走行指浅和指深屈肌腱；横行纤维下面走行指血管神经及蚓状肌。掌腱膜发出的掌中隔又将中间鞘分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。,5.手部肌,中间群：蚓状肌、骨间掌侧肌和骨间背侧肌,小鱼际肌群：小指短屈肌、小指展肌、小指对掌肌鱼际肌群：拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇收肌,6.手掌的血管,掌浅弓superficial palmar arch：由桡A掌浅支和尺A终支吻合而成，分支：指掌侧总A和小指尺掌侧A。掌深弓deep palmar arch：由尺A
12、掌深支和桡A终支吻合而成，分支：掌心A,7.手掌的神经,尺N：浅支：指掌侧固有N(小指掌面尺侧缘)和指掌侧总N（小指和环指相对缘皮肤）;深支：伴掌深弓，分支至小鱼际肌、骨间肌第3-4蚓状肌和拇收肌，在豌豆骨和钩骨之间位置表浅，易受损，导致“爪形手”,正中N:外侧支：发出一返支支配除拇收肌外的鱼际肌，3支指掌侧固有N（拇指两侧和食指桡侧掌面皮肤）；内侧支：指掌侧总N-指掌侧固有N（第2-4指相对缘皮肤）,四、手指 finger：自学,（一）浅层结构Superficial structures,皮肤 Skin 浅筋膜 Superficial fascia 指髓间隙 Pulp space 血管神经
13、Vessels and nerves,指髓间隙Pulp Space,位置结构特点临床意义,手指浅、深屈肌腱,手指浅、深屈肌腱,指伸肌腱与指背腱膜,Fibrous sheath of tendon腱纤维鞘Synovial sheath of tendon腱滑膜鞘Mesotendineum腱系膜Vinculum 腱纽,Fibrous layer,Synovial layer,2.指腱鞘 tendinous sheath of fingers,拇指、指腹感染或甲沟炎 小指、指腹感染或甲沟炎拇指腱鞘炎 小指腱鞘炎拇长屈肌腱鞘 屈肌总腱鞘鱼际间隙 掌中间隙 前臂屈肌后间隙第1蚓状肌管 第2、3、4蚓状肌管第1指蹼间隙 第2、3、4指蹼间隙 手背 手背,四、手部操作步骤与要点,手部皮肤切口,皮肤切口,翻皮显露鱼际筋膜、掌腱膜、小鱼际筋膜解剖指璞间隙切断掌腱膜（近侧），观察掌内外侧肌间隔。观察（手指或镊子探查）骨筋膜鞘、掌中隔、鱼际间隙和掌中间隙。,解剖尺动脉、尺神经及其分支解剖掌浅弓及其分支,解剖腕管：修洁屈肌支持带，将其纵行切开，分离腕管内的结构。,解剖鱼际肌解剖小鱼际肌解剖蚓状肌修洁掌深弓及其分支、尺神经深支解剖手指掌侧面。,谢谢,
