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1、心内科教学查房 原发性扩张性心肌病 2016-01-29,病史资料,姓 名：陶*职 业：工人 性 别：男 民 族：汉族 年 龄：50岁 住 址：锦丰镇*婚 姻：已婚 供史者：患者本人 入院日期：2016年01月20日13时45分 主 诉：反复胸闷、活动后气喘十年加重三天。,现病史：,患者既往有扩张性心肌病、心衰病史十年余，反复出现胸闷、活动后气喘，平时间断服倍他乐克、螺内酯等治疗，2013年7月因心衰伴左右心室不同步予以安置心脏起搏器，患者近三天因劳累后再次出现胸闷、气急，稍有活动便气喘，未就诊，今日患者上述症状逐渐加重，且休息时也感胸闷、心悸，不能平卧，遂由家属送来院就诊，拟诊扩张性心肌病、
2、心功能不全收住入院，本次病程中患者伴咳嗽、咳痰，痰呈白痰，能咳出，无畏寒、发热，无胸痛，无咯血，纳差，尿少，睡眠欠佳。,既往史、个人史、家族史,既往史：既往有扩心病病史十余年，2013年安置心脏起搏器，平素血压偏低，100-80/70-55mmHg。个人史:生于原籍，无血吸虫病等疫水接触史，无烟酒及其它特殊不良嗜好，否认冶游史，无宠物饲养史。否认有毒物质接触史。家族史:否认家族遗传性疾病史。,入院查体,入院查体：T36.5，P110次/分，R20次/分，BP 100/60mmHg 神志清晰，精神萎，半卧位，查体合作，扶入病房。眼睑轻度水肿，结膜无充血，口唇紫绀，颈软，颈静脉怒张，胸廓对称，左上
3、胸可见皮下可见心脏器影，左侧锁骨处可见一约6cm手术疤痕，两肺呼吸音粗，左肺偶及湿性啰音。心界向两侧明显扩大，心尖搏动弥散，心率100次/分，心律不齐，第一心音强弱不均，心尖部及胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期杂音，向心底部传导。腹平软，肝脾肋缘下未触及，腹部无压痛，无肌卫，无反跳痛，肝颈静脉回流征阳性，Murphys征阴性，双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：BP 100/60mmHg，P110次/分，神志清晰，两肺呼吸音粗，左肺偶及湿性啰音。心界向两侧明显扩大，心尖搏动弥散，心率115次/分，心律不齐，第一心音强弱不均，心尖部及胸骨左缘第3-4肋间可闻及收缩期杂音，分别
4、向心底部传导,肝颈静脉回流征阳性,双下肢轻度浮肿。,心电图,入院辅助检查,心梗三项（2016-01-20，本院）：CK-MB2.5ng/ml，cTnI0.5ng/ml，Myo 54.9ng/ml。脑钠肽（2016-01-20，本院）：8090 pg/ml心电图（2016-01-20，本院）：起搏心律，心房纤颤伴快速心室率。心脏超声：心室内可见起搏导管；全心增大，二尖瓣、三尖瓣大量返流，左室收缩功能减退。,治疗措施,1、予一级护理、低脂低盐饮食,吸氧；2、完善肺部CT、心超、生化、N端脑钠肽等相关指标。3、利尿减轻心脏负荷、改善心肌代谢、抗感染等治疗；,扩张性心肌病,扩张性心肌病（dilated
5、 cardiomyopathy）是以进行性心脏肥大，心腔高度扩张和明显的心搏出量降低为特征的一种原发性心肌病。以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征。需排除继发性心肌病。,病因,病因：具体原因尚未明确。1 病毒感染：柯萨奇病毒、肠道病毒或巨细胞病毒引起病毒性心肌炎的同时，可以引起类似扩张型心肌病的病变，2 家族基因：多数家族性病例为常染色体显性遗传3 细胞免疫：细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。,组织学,组织学：心脏重量增加，两侧心室肥大，四个心腔扩张，因心腔扩张可致二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全，可见附壁性血栓。,临床表现,(1)充血性心力衰竭：为本病最突出的表现。早期出现左心功
6、能不全的症状，肺水肿，肺淤血。晚期可同时出现右心衰的症状：如肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。(2)心律失常：可发生各种快速或缓慢型心律失常；严重心律失常是导致该病猝死的常见原因。(3)栓塞：可发生心、脑、肾或肺栓塞。血栓来源于扩大的心室或心房。,体征,(1)心界扩大，心尖搏动常明显向左侧移位，心尖搏动常弥散；(2)常可听到“奔马律”，(3)二尖瓣反流性杂音。该杂音在腋下最清楚。(4)右心功能不全时可见发绀、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿，少数有胸、腹水。,并发症,1、心力衰竭 2、胸腔积液 3、心律失常：室早、房早和传导阻滞最多见的心律失常。严重者可引起死亡。4.心脏性猝死：是扩张型心肌病最严重
7、的并发症。发生率可多达30%以上。5.动脉栓塞：形成血栓的主要部位是左心室心尖部和两心耳、血栓的脱落形成栓子，造成栓塞。栓塞并发症以肺、脑、脾和肾栓塞多见。,辅助检查,1.X线检查：心影扩大，晚期外观如球形，肺瘀血2.心电图：心律失常，ST段压低、T波平坦或双相或倒置为主要表现，少数患者可有病理性Q波，3.超声心动图：各心腔均扩大，室间隔与左室后壁运动也减弱。左室射血分数常减至50%以下。可有少量心包积液。4.核素心室造影：也可显示心腔扩大与室壁运动减弱，左室喷血分数减少。,鉴别诊断,（一）风湿性心脏病：心肌病收缩期杂音，在心力衰竭时较响，心力衰竭控制后减轻或消失，风湿性心脏病则与此相反。心肌
8、病时常有多心腔同时扩大，风湿性心脏病以左房、左室或右室为主。超声检查有助于区别。（二）心包积液：心界扩大、心搏减弱。但扩张型心肌病心包积液一般较少。（三）高血压性心脏病：有长期高血压病史，左心室肥厚。（四）冠心病：有心脏扩大、心律失常或心力衰竭而无其他原因者必须考虑冠心病和心肌病。冠状动脉造影可确诊。,治疗措施,1 休息2 药物治疗：强心药：小剂量洋地黄类，易中毒 利尿药：呋塞米 扩血管药：ACEI,ARB，小剂量开始，抗心律失常：胺碘酮，-受体阻滞药 心肌代谢的药物：三磷酸腺苷、辅酶 抗栓：阿司匹林，华法林 3 急性期：感染是重要加重因素。抗感染，控制心衰。4 手术治疗：对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植，,谢谢,
