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1、糖尿病周围神经病变诊断与治疗,空军总医院内分泌科关小宏,一、糖尿病周围神经病变定义：,DPN是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。其中最为多见的是远端对称性多发性神经病变(Distal symmetric Polyneuropathy，DPN)也就是狭义的DPN。,二、流行病学,（DPN）是糖尿病的三大并发症之一，其发病率极高。据报道，60%90%的糖尿病患者伴有不同程度的神经病变。,二、糖尿病周围神经病变流行病学我国30省市流行病学调查，神经病变是最常见的糖尿病并发症,三、病因及发病机制,病因及发病机制尚未完全明了目前认为是多因素共同作用促进DPN
2、的发生 1、血管功能障 2、代谢紊乱 3、氧化应激 4、神经营养因子缺乏 5、其他（如免疫因素、环境因素、遗传因素等等）,三、病因及发病机制,代谢紊乱,遗传免疫等,氧化应激,神经营养因子,血管因素,DPN,四、DPN主要病理改变,1、节段性脱髓鞘（常见）：髓鞘发生损害而轴突保持完好，损害仅限于许旺细胞的区域；脱髓鞘性神经病时，长的纤维比短的更易于达到足以使传导发生阻滞的程度，所以临床上运动和感觉障碍也以四肢远端明显,四、DPN主要病理改变,2、轴突变性（常见）：中毒或代谢障碍，使细胞体合成蛋白质等物质发生障碍或轴浆运输受阻，使最远端的轴突不能得到营养。因此其变性通常从轴突的最远端开始向近端发展
3、，病理变化首先发生于长而直径大的轴突,五、临床表现,局部神经病变 又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要 与营养神经的血管阻塞有关累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失 累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,五、临床表现,弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变：痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运
4、动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力,五、临床表现,自主神经损伤引起的障碍心血管系统自主神经病变体位性低血压 从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上，则属于体位性低血压 静息时心动过速 静息时90100次/分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响 无痛性心肌梗死,五、临床表现,自主神经损伤引起的障碍消化系统自主神经病变食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等 胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹 胀痛、胀气 幽门痉挛：表现为间歇性恶心与呕吐 糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达2030次，为大量水泻，一般无腹痛 便秘：大肠的动力降低
5、引起，便秘与腹泻交替出现,五、临床表现,自主神经损伤引起的障碍泌尿生殖系统自主神经病变膀胱排尿异常：首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染；而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱性功能障碍：,自主神经损伤引起的障碍泌汗功能障碍83%-94%的DPN患者有出汗障碍双则对称的四肢远端的无汗症状 由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的 瞳孔异常瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失而调节反应正常对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长,六、糖尿病神经病变检查,常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、双侧大拇趾跖侧10-g单
6、丝压力觉及踝反射 联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性87%,SWME(Semmes-Weinstein Monofilament Examination)10g单纤维丝检查,检查时单丝须和皮肤表面垂直放置如下图：均匀用力使纤维变弯曲即可（此时单丝刚好对受检部位产生10g的压力）,SWME(Semmes-Weinstein Monofilament Examination)10g单纤维丝检查,结果评判一保护性感觉正常每个部位能正确感知3次中的2次以上者 保护性感觉缺失 每个部位错误感知3次中的2次以上,SWME(Semmes-Weinstein Monofilam
7、ent Examination)10g单纤维丝检查,结果评判保护性感觉正常10次检查中患者能感到8次以上保护性感觉减弱10次检查中患者只能感到1-7次保护性感觉缺失10次检查中患者未感到0次,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,首先将音叉放在被检者手部(或肘部、或前额)以致于让他感觉到什么是正式检查时他应该感觉到的检查部位如下图：,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,音叉应垂直且持续同等压力的放置在检查部位,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,结果评判一振动觉正常被检者能正确回答3次检查中至少2次者 振动觉异常被检者错误回答3次
8、检查中2次者,Turning Fork（128Hz）128Hz音叉检查,结果评判二振动觉正常当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动小于10秒钟 振动觉减退当患者不能感受到振动，而检查者把音叉放在自己示指上仍能感受到音叉振动超过10秒钟 振动觉缺失患者未察觉到振动的存在附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准,七、糖尿病周围神经病的诊断,1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.简单临床检查4.神经电生理检测结果5.皮肤神经活检,八、糖尿病周围神经病的治疗,1、控制血糖 2、调血脂 3、改善血液循环 4、营养神经 5、减少氧化应激 6、其他,1、控制血糖,（1）不
9、同年龄段不同的血糖控制标准 50岁以前餐后两小时血糖控8.5mmol/L，60岁控制在9.0mmol/L，70岁以上血糖可 控制在10.0mmol/L，比较安全。既不会 出现低血糖，也不影响感染控制与创面愈 合。（2）良好的血糖控制有利于恢复正常代谢，有 利于组织修复。,2、调血脂,1、贝特类降脂药2、他汀类降脂药,贝特类降脂药,贝特类降脂药就是苯氧芳酸类降脂药。其译名中含有“贝特”二字，如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等，故常将此类药物称之为“贝特类”降脂药。贝特类药口服后容易被肠道吸收，服药1-2小时后即可在血液中测得其药物浓度。它们增强脂蛋白脂酶的活性加速脂蛋白的分解，同时也能减少肝脏中脂蛋
10、白的合成，从而降低血脂。贝特类药显著降低甘油三酯,除了纠正血脂异常来发挥抗动脉粥样硬化作用之外，还能防止血液凝固、促进血栓溶解、减少动脉粥样硬化性炎症等。贝特类药物常用于动脉粥样硬化的预防和治疗。,贝特类降脂药,贝特类，目前常用下列药物：非诺贝特：常用剂量为每次口服0.1克，每天三次。立平之：为特殊工艺制成的微粒化非诺贝特。常用剂量为每次口服0.2克，每天一次。吉非贝齐：又名诺衡、康利脂。常用剂量为每次口服0.6克，每天二次。苯扎贝特：又名必降脂、阿贝他，常用剂量为每次口服0.2克，每天三次。苯扎贝特长效缓释制剂必降脂缓释片，又名脂康平，常用剂量为每次口服0.4克，每天一次。氯贝特：因为副作用
11、较多现已少用。,他汀类降脂药,他汀类药物对血脂最主要的影响是降低低密度脂蛋白胆固醇（坏的胆固醇）。这种作用强于其他任何一种降脂药物，除此之外，他汀类药物还具有升高高密度脂蛋白胆固醇（好的胆固醇）和降低甘油三酯的作用。所以，轻至中度甘油三酯升高的病人也可服用。根据各项研究的报道，他汀类药物可使低密度脂蛋白胆固醇降低20%到60%；并且低密度脂蛋白胆固醇越高，服用他汀类药物后，胆固醇降低的幅度常常也越大。药物剂量要按照说明书，合理调整。降脂治疗达到目标后，维持治疗就足够了。,他汀类降脂药,他汀类的主要副作用有两方面：即对肝脏和肌肉的双重损害。大约有1%的病人服用他汀类药物会引起肝脏转氨酶升高（升高
12、到正常值的三倍以上），并且这与服用药物的剂量有关。如果立即停药，通常在2、3个月之内，就可恢复到正常水平。,3、改善血液循环,1、扩血管2、改善血流变,扩血管,凯时：具有扩血管、抑制血小板聚集的作 用，用于血管闭塞性疾病及微循环 障碍引起的肢端缺血性疾病；5-10g小壶入1/日。西洛他唑片：抑制血小板5-羟色胺释放，扩大血管、抑制血小板聚集，抗 血栓形成；100mg 1-2/日。,扩血管,（2）改善微循环 654-2：10-20mg+250ml生理盐 水静 点1/日，改善微循环，缓解微 动、静脉痉挛。调微1号：口服2片，3/日。羟苯磺酸钙：口服0.5/一粒，2-3/日。,改善血流变,（1）川芎
13、嗪160mg-200mg+生理盐水 250ml静点 1/日。川芎嗪具有扩张小动脉、抗血小 板聚集，并对已聚集的血小板有 解聚集的作用，活血化淤改善微 循环。,改善血流变,（2）舒洛地特 600LSU静滴，抑制凝 血因子X活化、抗血栓形成。（3）肠溶阿斯匹林80mg-100mg 1/晚，抗血小板凝聚。,4、营养神经,弥可保是一种有效的神经修复剂,容易高浓度转运入神经细胞细胞器增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成促进髓鞘形成物质磷脂的合成促进轴浆转运促进轴突再生加快突触传递的早期恢复恢复被减少的神经传递物质-乙酰胆碱,5、减少氧化应激,-硫辛酸（ALA）是丙酮酸脱氢酶的辅助因子，是三羧酸循环过程中不可缺少的物质。它是代谢性的抗氧化剂，在生物体内ALA(氧化型)可以转变为二氢硫辛酸(还原型)，二种形式在体内同时存在，相互补充、相互协调，可以有效清除大部分氧自由基和活性氧，共同组成一种“万能抗氧化剂”。,-硫辛酸（ALA）,它还可螯合金属离子，与其他抗氧剂相互作用，形成独特的生物抗氧化剂再生循环网络，维持机体正常的抗氧剂水平，共同发挥生物抗氧化作用。ALA 600 mg/d 加入250 mL 生理盐水中，静点 1日 15天为一疗程。,谢 谢！,
