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1、护理个案汇报,制作人：,1,2,3,4,5,一般资料,诊疗经过,护理问题,护理措施,护理体会,一般资料,姓名：性别：女年龄：岁主管医生：责任护士：诊断：脑出血破入脑室 高血压3级患者主因头痛伴言语不清，左侧肢体无力16小时入院。,既往史,既往高血压病史约6年，最高达250-260/160-170mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗。曾行宫腔迁颈手术。否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史，否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族性遗传病史。,现病史,患者于入院前16小时夜间约9:45于家中休息时无明显诱因突发头痛，伴言语不清，左侧肢体无力，伴恶心呕吐
2、，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无吞咽困难，无意识丧失，无发热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室，中线稍左移，予以甘露醇降颅压等治疗，家属诉今晨复查头CT出血量未增加。为求进一步诊治由急诊平车于9月24日13:00收入我科。自发病以来，患者嗜睡，精神差，睡眠尚可，饮水呛咳，二便如常，体重如前。9月28日，患者病情加重转入我区，遵嘱给予重症监护护理常规，吸氧2L/min及心电监护。,T36.3 P120次/分 R25次/分 Bp228/154mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见黄染和出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官未见畸形；甲状腺无肿大，气管
3、居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形，双下肢无水肿。,查体,嗜睡，言语不清，双侧瞳孔左：右=3:2.5mm,光反应（+），双眼向右侧凝视，未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，肌张力可，腱反射（+），双侧Babinski征（+），双侧肢体共济及浅感觉欠配合。,神经内科查体,血常规：白细胞21.88*109/L,中性粒细胞绝对值18.53*109/L,中性粒细胞比值84.8%呈下降趋势；PCT:0.762ng/ml 均高于正常值；血红蛋白：115g/L;血生化：甘油三酯
4、2.55mmol/L,总胆固醇7.29mmol/L,低密度脂蛋白4.8mmol/L 均高于正常值;肌酐367.9umol/L,尿素20.7mmol/L高于正常值；尿酸608mmol/L高于正常值；葡萄糖9.87mmol/L,钾3.2mmol/L，钠132mmol/L均低于正常值；,患者住院期间化验及检查,心肌酶：CK 253u/L,CK-MB 43u/L,TNT 267.9pg/ml均高于正常值；凝血功能 D-二聚体2.32mg/L,FIB4.36g/L,APTT19.4sec,AT-137.7%。血气分析:PH值7.43，PCO236mmHg,PO2196mmHg,lac0.8mmol/L。
5、患者于28日住院期间遵嘱急查血，化验室回报危急值：高钙肌钙蛋白267.9pg/ml，D-二聚体2.32mg/L，白细胞计数29.39*109/L,通知医生遵嘱给予对症处理。,患者住院期间化验及检查,1、继续脱水减轻脑水肿；2、蛇毒血凝酶2IU Q12H静脉注射止血；3、左卡尼汀2g Q12H 静脉注射保护心脏；4、氨溴索静点化痰等对症治疗；5、因患者血压控制不理想，加用哌唑嗪控制血压；6、给予尿毒清鼻饲保护肾功能。,诊疗计划,护理诊断,1.肢体废用综合征：与病人左侧肢体偏瘫，不 能运动有关。2.沟通障碍：与脑出血导致语言中枢受损有关。,4.有感染的危险：与脑出血引起的吸入性肺炎有关。5.有皮肤
6、完整性受损的危险：与病人左侧肢体瘫痪，长期卧床有关。6.潜在并发症:肺感染、肺栓塞。,护理措施,1.Q2h进行翻身拍背。2.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练。3.压力扛栓泵Q6h进行抗栓治疗，促进血液 循环。4.保持肢体功能位，预防肢体废用和挛缩。,肢体废用综合征,沟通障碍,1.病情稳定后，早期开始进行言语康复训练。2.鼓励和引导患者发声说话。3.给予患者适当的心理支持，安抚患者情绪。,评价：患者仍不能进行语言沟通，需要进一步治疗。,评价：四肢肌力未有变化，未发生关节挛缩。,护理措施,1.严格执行无菌操作，定期对相关管路接口进行消毒。2.深静脉穿刺部位定期进行换药。3.实时监测生命体征，尤
7、其关注体温和血压的变化。4.激光照射伤口及穿刺点，促进伤口恢复。,有感染的危险,维持皮肤完整性,1.护理动作轻柔，敏捷，避免拖拽。2.协助翻身，骶尾部垫水枕，避免产生压疮。3.加床挡，防止坠落。,评价：患者未发生感染。,评价：患者皮肤完整性良好，未发生压疮。,护理措施,1.保持呼吸道通畅，Q12h进行雾化吸入。2.低频振荡排痰，促进咳痰。,预防脑栓塞,防止肺感染,1.头部抬高15到30度，减少不必要搬动。2.遵医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质平衡。,评价：患者未发生脑栓塞。,评价：患者未发生肺部感染。,高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型，病死率及致残率较高，自然预后较差，在护理此类患者时，我们应注意以下几点内容：1.绝对卧床，床头抬高30，减少搬动和震动，对躁动患者进行适当约束，避免外力导致的血压升高。2.合理调控血压，密切观察血压变化，尽量控制血压平稳而不可过低，避免血压波动对血管壁造成的伤害，防止血压过低而导致脑灌注不足。3.保持气道通畅，定时翻身拍背，震荡排痰，合理应用祛痰化痰药物及抗菌素，避免或控制肺炎的发生及发展。4.密切观察患者生命体征及二便情况。,护理体会,谢 谢,
