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1、住院病人的护理病历书写质控,护理归档包括：体温单医嘱单护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单),血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!,体 温 单,存在问题记录缺漏如：体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记,记录方式不正确如：灌肠后大便未记灌肠标记；二次手术记录；皮试结果；转科时间,满页未及时打印,脉搏短绌未体现,体 温 单,整改意见,体温绘制及下栏填写要及时：如上午10：00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意，节气可以先维护好,体 温 单,整改意见内容要准确：体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果：药名用黑色，用红色写(阳性)，用蓝色写(阴性
2、)；PPD试验结果不写在皮试栏内，要详细记录在护理记录单中 转科：转入时间由转入科室填写，如“转入*科*时*分”灌肠后大便次数记录：如灌肠1次后的大便次数，应于次数下加短横线写E，如因各种需要，对已解过大便的患者仍需灌肠者，在分数前写上灌肠前的大便次数。先记灌肠前的大便次数，空1格，再记灌肠后的次数，斜杠，灌肠的次数。如灌肠前有1次大便，灌肠1次后有2次大便，记作：1 2/E,体 温 单,整改意见 打印及时：满页打印 手术病人无特殊情况，从术日晨测体温 脉搏短绌要准确记录,医 嘱 单,存在问题,签名不及时,签名潦草,医生开立书面医嘱不及时,医 嘱 单,整改意见,医嘱执行者签名清楚易认，谁执行谁
3、签名,如：办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班；临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。,医嘱执行时间要真实 特殊医嘱必须与护理记录同步,提 醒,口头医嘱 处方权,护 理 记 录 单,存在问题,记什么？怎么记？,需要护理记录,A、病危B、病重C、有医嘱D、有病情变化,简化记录应遵守的原则,一是根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。,简化记录应遵守的原则,二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征
4、、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应与医生的记录互为补充、保持一致。,临床护理记录,入院当日新病人：1、急、危、重病人需要记录相关的病情及措施2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人不需记录3、临床护士通过全面的护理评估后，患者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮等，给予安全警示标识及防护措施，不需记录,临床护理记录,住院期间护理记录：1、二、三级护理病情稳定的病人原则上不需书写护理记录,临床护理记录,住院期间护理记录：2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病情 如：突发神志、意识的变化，
5、突然晕厥，呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需主观分析,临床护理记录,住院期间护理记录：3、手术、特殊检查及治疗患者：手术、检查、治疗前 健康指导等只需落实措施，不必记录 手术、检查、治疗后 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖等）如病情发生变化，记录要求同2,临床护理记录,住院期间护理记录：4、病人转科、出院记录：急、危、重病人简要记录 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果 现存主要阳性问题及需要注意点,护理记录单,入院当日新病人：都要有护理记录，包括入院的方式、生命体征、现有的症状和体征
6、、辨证分型和中医护理措施、药物过敏史和主要的既往史。药物过敏者用红笔写药物的名称。,护理记录单,住院期间护理记录：(1)生命体征、出入量、引流量统计、血糖记录等按医嘱执行，实时记录，补液不需要写详细药名，出入量或引流量总结由夜班护士在7：00用蓝笔结算，填入所划两道红线之间，“*h出入量总结”写在日期栏内，数据写在相应的入量和出量栏内。,护理记录单,住院期间护理记录：(2)输血要记录，开始时记录输入时间、核对者姓名、血的名称等，过程中有不良反应及时记录，输血结束要记录时间。,护理记录单,住院期间护理记录：(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落实措施，不必记录，手术、检查、治疗后，根据医嘱观
7、察生命体征及专科病情观察。全麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一小时一次*4次。术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者神志、症状、体征、伤口、引流管等,护理记录单,住院期间护理记录：(4)出院、转科记录：简要记录入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果，现存主要阳性问题及需要注意点,关于中医护理内涵的问题,并不是要去抄医生病历里的辨证分型，关键是体现在观察和护理措施之中。发热病人，可以观察是恶寒喜热，还是不恶寒，是身热汗出，还是身热无汗；腹痛病人，可以观察是腹痛喜按，还是腹痛拒按；咳嗽病人，可以观察咳嗽有力还是无力；咯痰病人，可以观察痰的颜色是黄、是白，痰稀或稠，是易咯出，还是难咯出的,几点要求,认真学习病历书写规范加强与床位医生的沟通，避免口头医嘱加强中医理论和专科疾病知识的学习，使病历书写言之有物责任护士要每天检查病历，护士长也要定期检查，消灭缺项、涂改现象体温单和护理记录单及时打印，及时签名,
