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1、临床教学查房,邯郸市中心医院 急诊内一科王鑫,教学查房内容,一、住院医师汇报病历二、核实病史、查体示范三、总结病例特点？四、病例讨论五、总结、答疑,三、病例特点,病例特点,临床诊断,临床意义两者关系,病历特点,中年男性，体力活动少，超重无典型三多一少症状查体出现肢体感觉异常及动脉搏动异常,入院后查体,Height:160cm Weight:59kgWaist:cm Hip:cm,腱反射双足痛触觉双足背动脉搏动,实验室检查1,1.血脂(mmol/l)甘油三酯 1.63mmol/L，总胆固醇 4.79mmol/L，低密度脂蛋白3.12mmol/L。血糖13.59mmol/L，肝肾功能正常。2.Hb
2、AIC:11.1%，甲状腺功能及肿瘤系列正常。3.尿微量白蛋白3.00ug/mg.cr4.尿便常规：正常。,辅助检查,EKG颈动脉、双下肢血管彩超 腹部彩超眼底检查胸片,教学查房内容,一、实习学生汇报病历二、核实病史、查体示范三、总结病例特点？四、病例讨论五、总结、答疑,四、病例讨论,临床诊断？鉴别诊断？检查计划？治疗计划？管理计划？,临床诊断,糖尿病 2型糖尿病？1型糖尿病？糖尿病周围神经病变 糖尿病周围血管病变,糖尿病的诊断标准（1999WHO）,1.糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)（典型症状：多饮、多食、不明原因的体重；随机血糖：不考虑上次进餐时间，一天中任意
3、时间 的血糖）或2.空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)（空腹血糖：至少8小时未进食热量）或3.75g糖负荷后2小时血糖11.1mmol/.(200mg/dl),鉴别诊断,1型糖尿病LADA(成人迟发性自身免疫性糖尿病)继发性糖尿病（甲亢、原醛、嗜铬，cushings 等),检查计划,ICA/GAD抗体OGTT试验胸片腹部彩超血管彩超心脏彩超眼科会诊尿微量白蛋白,肿瘤系列甲状腺功能糖化血红蛋白心电图神经传导速度,糖尿病的并发症,1、急性并发症 糖尿病酮症 酸中毒 糖尿病高渗昏迷 低血糖 乳酸酸中毒,2、慢性并发症大血管并发症：心脑血管 微血管并发症：肾脏、眼底、皮肤神经并发症：感觉神
4、经、运动神经、植物神经其它：肿瘤及感染,治疗,格华止 500mg qid瑞格列奈 2mg tid腺苷钴胺 1.5mg 肌注前列地尔及硫辛酸静点,目前血糖情况,糖尿病血糖控制标准,进一步治疗-糖尿病的管理内容,防治糖尿病的五架马车1、饮食疗法2、运动疗法3、药物治疗4、血糖的自我监测5、糖尿病教育,糖尿病患者的营养原则,1.总热量（每日每公斤理想体重）2025千卡 成人长期卧床者 2530千卡 轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡 中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上 重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有
5、消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,饮食治疗,2010年糖尿病防治指南临床治疗路径,中国2型糖尿病控制目标,血糖：空腹:4.4-6.1 非空腹：糖化血红蛋白：1.0，LDL:2.5,尿白蛋白/肌酐mg/mmol 男性：=150分/周,治疗,生活方式干预加用基础胰岛素配合口服药治疗或选择预混胰岛素监测血脂，必要时可加用调脂药营养神经、扩张外周血管,个体化的治疗方案,胰岛素适应症,1-DM：发病时就需要胰岛素，并终生需要胰 岛素治疗。2-DM：口服药物失效，口服药物有禁忌症。新诊断的并与1-DM鉴别有困难的消瘦DM患 者，应把胰岛素作为一线药物。在
6、DM病程中（包括新诊断的2-DM）出现无 明显诱因的体重，应尽早使用胰岛素。初诊DM患者的高血糖:部分减轻胰岛素 抵抗和逆转 B细胞功能。其他：感染，应激，围手术期，各种急性并发症。,治疗中应注意的问题,低血糖个体化的治疗方案:Accord(控制糖尿病心血管风险行动),Advance（百普乐与达美康缓释片对照试验）,VADT（美国退伍军人糖尿病研究）,随访及监测,血脂、血糖（空腹、餐后2hr）：肝、肾功能：BUN,Cr，尿UMA，24hr尿蛋白 定量HbA1c:眼科检查：定期监测其他相关检查：如UCG,血管彩超、肿瘤结核等,问题,代谢综合征？其诊断标准？低血糖诊治流程？,参考文献,中国2型糖尿病防治指南2010版(讨论稿)2010年ADA糖尿病诊疗指南,谢谢,
