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1、糖尿病微血管并发症的防治,巴 建 明解放军总医院海南分院 内分泌科,糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变,内 容,2型糖尿病（90%）,1型糖尿病,其他类型糖尿病,妊娠糖尿病,糖尿病的分型,糖尿病是值得关注的疾病,卒中在心血管死亡率中增加 2-4-倍,心血管病8/10 糠尿病患者死于CV事件,糠尿病神经病变是导致非创伤截肢的首位病因,糠尿病视网膜病变是导致成人失明的首位病因,糠尿病肾脏病变是导致ESRD的首位病因,中国糖尿病防治指南2013,中国糖尿病微血管并发症患病率高,2001年国内住院患者调查发现，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、神经病变患病率都很高，特别是神
2、经病变，高达60.3%。,糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病慢性肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变,内 容,慢性肾脏病的诊断标准,慢性肾脏病的肾功能分期,中国人特异性GFR计算公式的来源,MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595,糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因,Jun M,et al.Contrib Nephrol.2011;170:196-208,患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例发病率:在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率,患病率,发病率,研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖
3、尿病患者，n=1009,Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103,2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%,功能改变*,糖尿病肾脏病变的自然病程,临床蛋白尿,终末期肾病,临床2型糖尿病,结构改变,血压升高,血肌酐升高,心血管死亡,微量白蛋白尿,出现糖尿病,2,5,10,20,30,年,*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变+/-.,糖尿病肾脏病变发生发展的危险因素,高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性,Excess production of type IV collagen b
4、y epithelial cells Degree of thickening:No relation to renal function(related to duration period of hyperglycemia),Thickening of the basement membrane,糖尿病肾病的基本病理改变,DM-GBM,normal GBM,基底膜增厚,糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议,糖尿病肾病（Diabetic nephropathy,DN）应当被 糖尿病肾脏疾病(Diabetic Kidney Disease,DKD)所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾
5、脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（Diabetic glomerulopathy）,Am J Kidney Dis 2007:49:s1-s180,DKD的筛查与监测,糖尿病人出现CKD并不一定是DKD 在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致Diabetic Kidney Disease(DKD)的评价尿白蛋白肌苷比值（ACR mg/g）GFR的评价,有下列因素应考虑非糖尿病原因的CKD,无眼底病低GFR或GFR快速减退蛋白尿快速增多尿中有活动性沉渣其他系统性疾病RASI应用后2-3月内GFR下降30%,糖尿病肾脏病变的诊断,微量白蛋白测定：UAE 20-200 ug/分，早
6、期糖尿病肾病常规尿蛋白测定：UAE 200 ug/分,临床糖尿病肾病24h尿蛋白定量：尿蛋白0.5g/天，临床糖尿病肾病尿素氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生）特点：尿蛋白排出量不因肾功能（GFR）好坏而改变,应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素。,糖尿病肾病的Mogensen分期,糖尿病肾脏病变的临床特点,肾功能进行性下降大量持续蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难/胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难,低盐低蛋白优质蛋白（0
7、.8g/kg）饮食。严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。严格控制血压，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂，最好使血压控制到130/80 mmHg以下。控制其他代谢异常如血脂异常。改善微循环如前列地尔,胰激肽释放酶等戒烟,治疗原则,2型糖尿病中防止肾病进展的策略,主要治疗措施控制血压(降压药，ACEIARB有明显益处)控制血糖低蛋白饮食蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标,早期和晚期糖尿病肾病的治疗,CKD分期,使用1种口服降糖药的比例(%),p=0.007,合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性和安全性,Koro CE,et al.Clin Ther.2009;
8、31:2608-2617，Scheen AJ.Expert Opin Drug Metab Toxicol.2013;9(5):529-50,美国国家健康与营养调查,使用3种口服降糖药的比例(%),p=0.032,CKD分期,制订中国专家共识的目的,中国专家共识已在近期发表,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择,2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期 865-870,糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变,内 容,糖尿病视网膜病变是美国成人（20-74岁）的主要致盲
9、原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病导致失明的人数每年约为2.4万人。有人估计90%的失明可预防。,糖尿病视网膜病变的危害,DR的自然病史,由NPDR PDR发展危险因素：高血糖、高血压、妊娠、青春期、白内障手术T1DM:3-5年内或在青春期前罕见威胁视力的DR，20年内几乎100%有DRT2DM:诊断时21%有DR,糖尿病视网膜的危险因素,DM病程是最危险的因素!WESDR研究（年轻发病DM）,糖尿病视网膜病变分期标准,糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002 年）,Background retinopathy,Level 1,Level 2,Preproliferative retin
10、opathy,Level 4,Level 6,DM眼科检查方案,DR的严重程度是决定检查频率的主要考虑因素，中-重度 NPDR要频繁检查，以便决定何时进行治疗。青春期前的DM病程也是DR进展的重要因素。,糖尿病视网膜病变的检出,糖尿病视网膜病变常常是无症状的光凝治疗：是降低失明有效的方法 因此，定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病视网膜病变的主要措施玻璃体切割术：多项多中心、随机、前瞻性对照研究证明 上述两种治疗方法对某些DM视网膜病变有保护视力的作用（DRS、ETDRS、DRVS）。,对视力有影响的DR,黄斑水肿或毛细血管无灌注 新生血管和纤维组织牵拉使网膜脱离 玻璃体出血、网膜下出血 新
11、生血管性青光眼,糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变,内 容,糖尿病神经病变流行病学,患病率高:可达47%-90；新诊断T2DM有12.4%-30%*；新诊断T1DM1-2%。病程延长、血糖控不良，患病率逐渐上升。致残率高：造成5070的非创伤截肢，美国每 年截肢65000例，平均每10分钟1例；死亡率高：达2550；护理复杂：反复住院治疗，巨大的经济损耗。*Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001（5）,糖尿病神经病变漏诊率高,纳入40岁以上糖尿病患者419例，显示糖尿病神经病变无症状患者占患者总数一半以上，导致漏诊率高，治疗延迟。,EDWARD W
12、G,et al.DIABETES CARE,VOLUME 27,JULY 2004.,下肢动脉疾病,周围神经病变,溃疡,任何下肢疾病,局灶性或多发局灶性神经病变（主要由神经缺血缺氧引起）,糖尿病多发性神经病变(DPN),卡压性如正中神经，尺神经，腓神经,远端对称性多发性神经病变(DSPN)(典型 DPN),多发病灶“多发性神经炎”,神经根病变腰骶,胸和颈,单神经病变,非典型 DPNs,自主神经,糖尿病周围神经病变的分型 2010 ADA指南主要根据发病机制分类,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293Andrew J.M.et a
13、l.Diabetes Care.2005;28(4):956-962,（主要由糖毒性/脂毒性/氧化应激等引起）,常见自主神经病变(DAN)的临床表现,1.Spallone V et al.Diabetes Metab Res Rev.2011 Jun 22.doi:10.1002/dmrr.1239.2.李玫玫.医学综述.2006;12(16):997-8.3.Tesfaye S et al.Diabetes Care.2010;33(10):2285-93.,9,明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与DPN的表现相符；以下5项检查中有症状者（疼痛、麻木、感觉异
14、常等）有1项，无症状者有2项或以上异常则诊断为DPN：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度(NCV)有2项或2项以上减慢排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）,糖尿病周围神经病变的诊断,糖尿病周围神经病变诊疗规范中国糖尿病杂志，2009,17:638-640,糖尿病周围神经病变的预防,早期发现，早期干预，延缓进展,定期筛查及病情评估确诊糖尿病后至少每年筛查一次长期使用二甲双胍的患者应重视潜在VitB12缺乏的早期筛查糖尿病程较长或合并有其他微血管并发症的患者应每隔3-6个月检查,2010年中国2型糖尿病防治指南,16,糖尿病周围神经病变
15、的对因治疗,治疗DPN最根本和最重要的手段：积极严格地控制血糖早期积极有效的进行神经修复,2013年中国2型糖尿病防治指南,17,糖尿病周围神经病变的对症治疗,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状：,2010年中国2型糖尿病防治指南,18,糖尿病自主神经病变的对症处理,胃轻瘫：改善血糖控制、肠道动力药（吗丁啉、胃复安、红霉素）腹泻：易蒙停、可乐定便秘：通便灵、麻仁润肠丸等异常出汗：目前没有有效方法糖尿病神经性膀胱：使用尿道插管或压力装置，协助排空膀胱。下腹加压、理疗、胆碱酯酶抑制剂新斯的明体位性低血压：睡眠时，抬高头部。穿紧身裤袜，缓慢站立，药物可使用氟氢可的松。,生活方式改变控制可改变的危险因素：控制血糖、血压、血脂、高凝状态及戒烟针对病因对症处理,小结：糖尿病微血管病变的治疗原则,Thanks！,
