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1、无创通气原理及应用,2018-10-06,1、机械通气的相关概念2、典型呼吸机的分类3、无创通气常用通气模式4、无创通气的临床应用,平静呼吸,吸气,P,t,呼气,呼吸过程,制 造 压 力 差,一种呼吸功能支持手段支持对象：各种疾病因素导致的呼吸衰竭，通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（ventilator）支持目标：恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间,机械通气,在机械通气过程中提供的通气压力低于大气压，典型代表是铁肺和胸甲，现已极少使用,负压通气,在机械通气过程中提供的通气压力高于大气压，典型代表是各种类型呼吸机，临床应用广泛,正压通气,负压通气,P,t,正压通气,
2、负压通气与正压通气的比较,有创通气气管切开气管插管无创通气鼻罩、鼻枕口鼻罩全脸面罩头罩,人机连接方式,1、机械通气的相关概念2、典型呼吸机的分类3、无创通气常用通气模式4、无创通气的临床应用,双管路，吸气阀和呼气阀是核心元素,呼吸机1,呼吸机2,单管路，没有呼气阀，带有漏气孔,三种呼吸机结构,典型有创呼吸机必须有呼气阀，吸气时呼气阀关闭典型无创呼吸机没有呼气阀，有漏气孔，通过漏气孔一直在漏气,呼吸机的分类,典型无创呼吸机的特点,内置涡轮单管通气泄露通气压力型,非侵入性方式（口鼻面罩）,侵入性方式（插管、气切）,非密闭回路,密闭回路,病人意识清醒有自主呼吸,病人心跳或呼吸停止，昏迷,相互补充,无
3、创通气的特点,高效涡轮系统高灵敏度传感器高速的数据采集先进的软件算法,无创呼吸机的要求,输出流量稳定、峰流量大、反应速度快准确测量、快速反馈精确及时漏气补偿和高的漏气补偿量准确判断、及时动作、高的人机同步性,1、机械通气的相关概念2、典型呼吸机的分类3、无创通气常用通气模式4、无创通气的临床应用,T,P,A,C,D,B,E,A.吸气触发（Triger）B.压力上升时间（Rise time）C.吸气相（IPAP）D.呼气切换（Cycle）E.呼气相（EPAP）,Ti,Te,双水平（BiPAP）通气模式的五个阶段,触发是指面罩端压力由低压变高压的起始触发有机器触发（时间）和患者触发（压力、流量、容
4、量、图形等）触发延迟、无效触发、自动触发、双触发都是不希望出现的触发的原则是在不产生自动触发的前提下，越灵敏越好突然漏气很容易造成呼吸机自动触发,A 吸气触发（Triger）,压力上升时间即由呼气压到达吸气压所需的时间呼吸机输出一定流量以保证在设定的时间内达到吸气压力压力上升太快会让患者感到气流太冲压力上升太慢会让患者感到气流不足在压力上升阶段呼吸机和患者都可以做功,B 压力上升时间（Rise time）,呼吸机在吸气相保证IPAP不变，帮助患者克服呼吸阻力呼吸机需要及时发现漏气并及时补偿，维持压力不变IPAP与EPAP的差值叫PS，理论上PS越大产生的潮气量会越大吸气相患者吸气努力度越大，潮
5、气量越大通过延长吸气时间可改善氧合,C 吸气相（IPAP）,切换是指面罩端压力由高压变低压的起始点，由吸气转变为呼气呼气是被动的，压力差是排除二氧化碳的动力切换有机器切换（时间）和患者切换（流量、波形等）可通过调整切换灵敏度来调节吸气时间，灵敏度越高吸气时间越短大量漏气会导致呼吸机长时间不能切换，需要后备保障机制,D 呼气切换（Cycle）,呼吸机通过持续气流来维持EPAP不变，此时涡轮转速较低维持EPAP的流量叫基线，随着漏气量的变化，基线也是变化的典型无创呼吸机EPAP不能设为零,E 呼气相（EPAP）,增加功能残气量，改善氧合提高肺泡-动脉血氧分压差，改善氧合防止上气道、支气管、肺泡塌陷
6、抵消内源性PEEP、减少呼吸做功改善肺顺应性、减少分流降低心脏前后负荷促进肺间质及肺泡水肿的消退,EPAP的作用,常用通气模式,通气模式是不同呼吸方式的组合规律,患者有较强的自主呼吸能力，呼吸机从始自终提供一个恒定的压力，帮助病人打开气道，维持肺泡开放，增加功能残气量，帮助减少呼吸肌肉做功,CPAP持续气道正压通气模式,S,S,T,T,T i,T i,A,A,C,C,T i,T i,PC,S/T,T,T i,T i,T,T,T,T i,T i,T i,AVAPS 平均容量保证压力支持功能,AVAPS,0.5-5cmH2O/min,注：在S，S/T，T，PC模式上，可开启使用,设定 目标潮气量,
7、固定EPAP,IPAPmin-max区间,平均容量保证,压力支持,压力支持变化,1、机械通气的相关概念2、典型呼吸机的分类3、无创通气常用通气模式4、无创通气的临床应用,无创通气的临床定位,无创通气的适用场合,无创通气,急诊科,各类ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,减少VAP等并发症 避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 间歇通气（易上易下）容易脱机,优点,缺点,无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平,无创通气的优缺点,无创通气适应症,ARDS（O）肺炎（O）哮喘（O
8、）拔管后呼吸衰竭（G）,COPD急性加重（R）急性心源性肺水肿（R）免疫抑制患者（R）COPD撤机辅助（G）,术后呼吸衰竭（G）插管前改善氧（O）纤支镜操作（G）,A级,B级,C级,Crit Care Med.2007;35(10):24022407,A 多中心随机对照研究和meta分析B 大于一个随机对照研究，或队列研究C 病例报道或尚有争议,R 首选无创（排除禁忌证）G 对合适病人可以选择无创，严密监测 O 需非常仔细筛选病人，严密监测,无创通气禁忌证,心跳/呼吸骤停未控制的恶性心律失常循环不稳定（休克）误吸高风险气道分泌物多，咳嗽反射弱非CO2增高导致的昏迷,循环,气道,选择病人（适应证
9、、禁忌证）选择治疗场所和监护强度患者教育患者体位，常用半卧位（30。45。)选择呼吸机、初始化治疗参数选择连接器并连接病人启动呼吸机并逐渐调节治疗参数密切的监测（漏气、人机同步等）评估疗效决定治疗的时间和疗程防治并发症和不良反应辅助治疗（湿化、雾化等）,如何成功实施无创通气,无创通气用于慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病急性加重期稳定期有创-无创通气转换,COPD无创通气治疗,应用指征PaCO252mmHg at daytimeSaO288%5分钟2小时 at night模式和参数S/T 或者 S模式参数设置原则：低水平开始EPAP/IPAP：4-5/8-10 cmH2O调整至EPAP/IPA
10、P：7-15/12-20 cmH2ORise time Ti适宜(保证I:E比在1:1.52)应用时间夜间持续使用日间间断使用,AECOPD无创通气治疗,AECOPD PaCO245 mmHg or pH 7.30，没有禁忌症，建议NIV（Grade A）与COPD处理原则相同应对急性问题急性炎症气道管理问题气道陷闭加重氧合通气功能必要时有创通气,无创通气治疗COPD的作用,纠正严重的低氧血症，改善重要脏器的氧供应降低全身或心肌的氧耗量替代呼吸肌作功，减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳增加肺泡通气量，排出潴留的CO2，治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难,谢 谢！,
