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1、1,Basic Medical Knowledge基础医学知识,糖尿病与糖尿病神经病变Diabetes and Diabetic Neuropathy,2,Contents主要内容,糖尿病相关的学会组织糖尿病定义糖尿病流行病学糖尿病分类糖尿病临床表现糖尿病诊断标准糖尿病神经病变概述Neuropathy screening and treatment Standards of Medical Care in Diabetes-2007 ADARoleplay,3,糖尿病相关的学会 Some Association about Diabetes,中华医学会糖尿病学分会(CDS)“Chinese D
2、iabetes Society”欧洲糖尿病研究学会(EASD)“European Association for the Study of Diabetes”美国糖尿病协会(ADA)“American Diabetes Association”美国国家糖尿病资料组(NDDG)“National Diabetes Data Group”美国国立卫生研究院(NIH)“National Institutes of Health”国际糖尿病联盟(IDF)“International Diabetes Federation”世界卫生组织(WHO)“World Health Organization”,4
3、,糖尿病Diabetes mellitus,糖尿病(diabetes,DM)糖尿病是一组以胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素生物作用障碍导致的慢性血糖水平增高为主要特征的代谢疾病群，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等的代谢紊乱，严重时常导致酸碱平衡失常 特征：高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常三多一少：多食、多饮、多尿、体重减少,*ADA已将原先的Diabetes mellitus简略为Diabetes,5,糖尿病流行病学Epidemiology of Diabetes,2003年IDF报告全球糖尿病患者超过1.94亿2006年IDF第19届会议报告全球成年人糖尿病患病率大于5.7%，
4、糖尿病患者超过2.3亿IDF预计2025年全球糖尿病患病率接近7%，糖尿病患者可达3.33亿全球T2DM发病率最高的是太平洋岛国瑙鲁(Naura)和美国皮玛(Pima)印地安人*,*附注：此数据摘自,6,目前世界DM人数最多的3个国家依次为：印度、中国、美国中国有超过5千万糖尿病患者1996年全国调查数据：糖尿病患病率3.21%IGT患病率4.81%2001年CDS全国住院DM患者并发症调查数据：T1DM神经病变患病率：44.9%T2DM神经病变患病率：61.8%总发病率：60.3%,糖尿病流行病学Epidemiology of Diabetes,附注：此数据摘自,7,糖尿病分类Classif
5、ication of Diabetes,ADA 2007版糖尿病诊疗标准：1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)其他特殊型糖尿病妊娠糖尿病(GDM)注：ADA-美国糖尿病学会,8,临床表现Clinical manifestations,代谢紊乱症候群“三多一少”：多饮、多食、多尿、体重减少并发症和(或)伴发病各种急慢性并发症，有的以肢端麻木等周围神经病变而就诊神经系统损害发病率为47-91%反应性低血糖餐后3-5小时的低血糖体检/手术发现高血糖,9,诊断标准Criteria for the diagnosis of diabetes1999年WHO诊断标准,1999年WHO诊断标准1.有
6、糖尿病症状和随机血糖11.1mmol/L。“随意”是指一天内任何时间，无论进食与否。糖尿病症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻。2.FPG7.0mmol/L.FPG:空腹血糖，“空腹”是指至少8h未进食（未摄入能量）3.OGTT试验2hPG 11.1mmol/L。试验需按WHO要求用75g无水葡萄糖溶于水对无症状者应隔日复测,10,诊断标准Criteria for the diagnosis of diabetes1999年WHO诊断标准,糖尿病前期(Pre-Diabetes)空腹血糖受损(IFG)FPG=6.1mmol/L6.9mmol/L andOGTT 2hPG7.8mmol/L糖耐量
7、减低(IGT)FPG7.0mmol/L and 7.8mmol/L2hPG11.1mmol/L附注：以上数据出自1999年WHO诊断标准 正常血糖：3.95.6mmol/L 2006年WHO/IDF将糖尿病前期(Pre-Diabetes)改称为高血糖中间状态(Intermediate Hyperglycemia),11,诊断标准Criteria for the diagnosis of diabetes2007年ADA诊断标准,糖尿病前期(Pre-Diabetes)空腹血糖受损(IFG)FPG=5.6mmol/L6.9mmol/L andOGTT 2hPG7.8mmol/L糖耐量减低(IGT)
8、FPG7.0mmol/L and 7.8mmol/L2hPG11.1mmol/L 附注：以上数据出自2007年ADA诊断标准 正常血糖：3.95.6mmol/L,12,IFG诊断标准Criteria for the diagnosis of diabetesbetween WHO and ADA,WHOFPG=6.1mmol/L6.9mmol/L andOGTT 2hPG7.8mmol/L ADAFPG=5.6mmol/L6.9mmol/L andOGTT 2hPG7.8mmol/L,13,IFG诊断标准Criteria for the diagnosis of diabetesfrom Ch
9、inese Diabetes Society(CDS),降低IFG的下限诊断切割点,即从6.1 mmol/L降至5.6mmol/LIFG=FPG 5.6mmol/L6.9mmol/LIFG上限的诊断切割点不变,仍为 7.0 mmol/L在下调空腹血糖受损诊断切割点后,所有空腹血糖5.6 mmol/L的个体均应接受OGTT,以将人群中的IFG+IGT划分出来,此点至关重要,本资料摘自中华医学杂志2005年7月27日第85卷第28期空腹血糖受损下限诊断切割点的建议中华医学会糖尿病学分会,14,高血糖中间状态和糖尿病 Intermediate Hyperglycemia&Diabetes,高血糖中间
10、状态I-IFG(单纯空腹血糖受损)I-IGT(单纯糖耐量异常)IFG+IGT(两者合并存在)糖尿病FPG7.0mmol/L&2hPG11.1mmol/L基础胰岛素分泌正常，胰岛素第一时相分泌缺陷FPG7.0mmol/L&2hPG11.1mmol/L基础胰岛素分泌和第一时相胰岛素分泌均缺陷,15,辅助检查Clinical Tests,FPGOGTT2hPGHbA1c,16,糖尿病的治疗Medical Care in Diabetes,IGT的干预可以降低糖尿病和微血管病变的发生率饮食和运动治疗应该引起重视保护胰岛功能是治疗领域的新进展空腹血糖和餐后血糖的控制同样重要血糖控制目标,17,糖尿病领域
11、二个权威试验Two Clinical Trials in Diabetes,UKPDSthe United Kingdom Prospective Diabetes Study英国糖尿病前瞻性研究DCCTDiabetes Control and Complications Trial美国糖尿病控制与并发症试验,18,糖尿病性神经病变(Diabetic Neuropathy,DN),Diabetic Neuropathy其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢DPN(Diabetic Peripheral Neuropathies,Distal Symmetric
12、 PolyNeuropathy)糖尿病周围神经病变，远端对称性多神经病变因诊断标准不同，糖尿病并发神经损害率报道不一。若以周围神经传导速度或临床判断，糖尿病性多发性神经病损害几乎可占糖尿病患者的47%91%,19,糖尿病性神经病变(Diabetic Neuropathy,DN),糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关近60%90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变30%40%的人无症状吸烟、年龄40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高高血糖导致神经病变的机制复杂良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展,摘自中国糖尿病防治指南
13、,20,病因及发病机制目前尚未完全明了目前认为主要是以下因素共同作用的结果血管功能障碍代谢紊乱氧化应激神经营养因子缺乏,糖尿病性神经病变(Diabetic Neuropathy,DN),21,DN特点：累及部位广泛：中枢至周围神经系统致残和生活质量下降的最常见原因NS病变可与DM同时发生、可为DM的首发症状或在DM控制良好下出现DM的病程与并发症的关系一直有争议对称性感觉运动性多发性周围神经病（DPN）是1型和2型DM最常见的并发症和就诊的主要原因可导致反复感染、难愈合性溃疡和足趾或足截肢，美国报告15%截肢,糖尿病性神经病变(Diabetic Neuropathy,DN),22,糖尿病性神经
14、病变的病理改变Pathology of DN,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性,23,糖尿病周围神经病变的分类Classification of Diabetic Neuropathy,局部神经病变弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,24,临床表现Clinical manifestations of DPN,局部神经病变 又称单神经炎，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关累及动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视 累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤
15、疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失 累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,25,临床表现Clinical manifestations of DPN,动眼神经麻痹,26,临床表现Clinical manifestations of DPN,面神经麻痹,27,弥漫性多神经病变远端对称性多神经病变：痛性神经病变疼痛剧烈（多见于下肢）除电生理检查可发现异常外，无阳性体征 周围感觉神经病变 共济失调、走路不稳如踩棉花样四肢远端有蚁行感，或手套、袜套样感觉 周围运动神经病变导致手指、足趾间小肌群萎缩无力,临床表现Cli
16、nical manifestations of DPN,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,28,临床表现Clinical manifestations of DPN,手肌萎缩,29,糖尿病性自主神经病变 起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生，因累及多个系统故临床表现多种多样 心血管系统自主神经病变 消化系统自主神经病变 泌尿生殖系统自主神经病变 汗腺与周围血管瞳孔 对代谢的影响,临床表现Clinical manifestations of DPN,*此分类摘自2005版中国糖尿病防治指南,30,临床表现Clinical manifestations of DPN,临床表现概述感
17、觉神经损伤引起的障碍运动神经损伤引起的障碍自主神经损伤引起的障碍,31,临床表现Clinical manifestations of DPN,感觉神经损伤引起的障碍感觉神经损伤导致感觉障碍，感觉障碍的程度与受累神经纤维大小有关 细纤维受累为主 以疼痛和感觉异常为主要症状 疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、压缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡 感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小鞋的紧缩感以及烧灼感 粗纤维受累为主 主要影响足位置觉与振动觉 表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调 踩棉花的
18、感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难，甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难细纤维受损较粗大纤维受损更多见，但最常见的还是细纤维与粗纤维同时受累的混合型表现,32,临床表现Clinical manifestations of DPN,运动神经损伤引起的障碍表现为四肢远端的肌力减退及肌肉萎缩 症状取决于哪根神经或哪些神经受累：控制眼球的神经损伤，患者不能将眼晴运动到那条神经所在的那侧；控制面部的神经受累，则出现眼睑下垂或者一侧面部皱褶消失，或者视力或听力会出现问题，眼睛不能聚焦引起复视，看物体有两个影 糖尿病性肌萎缩，又称近端运动神经病以下肢近端肌无力、肌萎缩、疼痛为特征无感
19、觉障碍脑脊液中蛋白增高,33,临床表现Clinical manifestations of DPN,自主神经损伤引起的障碍心血管系统自主神经病变体位性低血压 从平卧位改为站立后1分钟与5分钟各测量1次血压，若站立位收缩压较平卧位时降低30mmHg以上，则属于体位性低血压 静息时心动过速 静息时90100次/分，不受呼吸、体位改变与轻度运动锻炼的影响 无痛性心肌梗死,34,临床表现Clinical manifestations of DPN,自主神经损伤引起的障碍消化系统自主神经病变食管运动失调：吞咽困难、锁骨后不适感等 胃动力瘫痪：胃轻瘫等，进食后出现恶心、上腹胀痛、胀气 幽门痉挛：表现为间歇
20、性恶心与呕吐 糖尿病性腹泻：间歇出现，每日可多达2030次，为大量的水泻，一般无腹痛 便秘：大肠的动力降低引起便秘与腹泻交替出现,35,临床表现Clinical manifestations of DPN,自主神经损伤引起的障碍泌尿生殖系统自主神经病变膀胱排尿异常：首先是膀胱充盈感丧失，膀胱残余尿增多，容易继发尿道感染；而后膀胱不能收缩，出现神经源性膀胱性功能障碍：50%的男性糖尿病患者，会出现阳痿 30%的女性糖尿病患者会出现性交时因阴道干涩发生困难,36,临床表现Clinical manifestations of DPN,自主神经损伤引起的障碍泌汗功能障碍83%-94%的DPN患者有出汗
21、障碍双则对称的四肢远端的无汗症状 由于四肢无汗，上半身及面部可以出现多汗现象以达到散热的目的 瞳孔异常瞳孔缩小 对光反应迟钝或消失而调节反应正常对代谢的影响对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长,37,糖尿病周围神经病的诊断Diagnosis of Diabetic Neuropathy,1.糖尿病病史2.周围神经病的症状和体征3.临床检查4.神经电生理检测结果5.神经活检,38,糖尿病周围神经病的诊断Diagnosis of Diabetic Neuropathy,针刺痛觉温度觉音叉振动觉（使用128Hz音叉）10-g单丝压力觉踝反射QST（感觉定量检查）肌电图神经电生理检查
22、B超测膀胱残余尿量,39,糖尿病周围神经病的诊断Diagnosis of Diabetic Neuropathy,音叉振动觉10-g单丝压力觉,40,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,1、严格控制血糖2、修复损伤的神经3、病因治疗-改善代谢紊乱-抗氧化剂-补充神经营养-扩张血管改善微循环4、痛性神经病的治疗,*治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化,*摘自2005版中国糖尿病防治指南,41,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,严格控制血糖早期严格控制血糖是治疗DPN的关键UKPDS&DCC
23、T均证实良好的控制血糖：减少糖尿病神经病变的发生防止糖尿病神经病变的进一步发展控制血糖的治疗（略）,42,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,2、修复损伤的神经弥可保,43,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,3、扩张血管改善微循环己酮可可碱前列地尔扩张血管、降低血黏度、抗血小板聚集降低血栓素A2 和免疫复合物的形成钙离子拮抗剂肾上腺素受体阻滞剂,44,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,4、改善代谢紊乱醛糖还原酶抑制剂(ARI)是多元醇代谢通路中的关
24、键限速酶,使用ARI可以抑制AR活性,从而降低细胞内山梨醇和果糖浓度,恢复细胞内肌醇的浓度,增加钠钾三磷酸腺苷(Na+2K+2ATP)酶活性,改善神经血供,加快神经传导速度,使DPN的组织结构得以恢复索比尼尔(sorbinil)托瑞司他(tolrestat)泊那司他(ponalrestat)唑泊司他(zopolrestat)折那司他(zenarestat),摘自临床荟萃2006年12月5日第21卷第23期 糖尿病周围神经病变的治疗,45,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,5、抗氧化剂硫辛酸(ALA)清除体内多种自由基;还原、再生细胞内主要抗氧化
25、剂,如谷光苷肽(GSH)、维生素C、维生素E、辅酶Q 等;鳌合铁、铜等金属离子,降低自由基的产生,摘自临床荟萃2006年12月5日第21卷第23期 糖尿病周围神经病变的治疗,46,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,6、补充神经营养神经生长因子(NGF)神经节苷脂(GS),摘自临床荟萃2006年12月5日第21卷第23期 糖尿病周围神经病变的治疗,47,糖尿病神经病的治疗Treatment of Diabetic Neuropathy,7、痛性神经病的治疗主要是应用三环类抗抑郁药(TCAs)、抗惊厥药物、麻醉与止痛剂等苯妥因及卡马西平通过阻断钠离
26、子通道而稳定神经细胞膜,缓解疼痛,但疗效欠佳,摘自临床荟萃2006年12月5日第21卷第23期 糖尿病周围神经病变的治疗,48,Standards of Medical Care in Diabetes糖尿病诊疗标准,VI.Prevention and Managerment of Diabetes Complicationsvi.预防与处理糖尿病并发症D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗,2007 American Diabetes Association2007 美国糖尿病学会,References：DIAB
27、ETES CARE,VOLUME 30,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2007,49,50,51,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Recommendations建议,All patients should be screened for distal symmetric polyneuropathy(DPN)at diagnosis and at least annually thereafter,using simple clinical tests.(A)所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单
28、的临床试验来筛查远端对称性多神经病变(DPN)，并且从那时以后至少每年筛查一次（A）Electrophysiological testing is rarely ever needed,except in situations where the clinical features are atypical.(E)除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少需要这种检查（E）Once the diagnosis of DPN is established,special foot care is appropriate for insensate feet to decreas
29、e the risk of amputation.(B)一旦DPN诊断成立，对于无感觉足的特殊足部护理是适当的并且还可以降低其截肢的危险性,52,Recommendations建议,Simple inspection of insensate feet should be performed at 3-to 6-month intervals.An abnormality should trigger referral for special footwear,preventive specialist,or podiatric care.(B)每3-6个月必须对病足进行一次简单的检查。任何一
30、个异常均需给于病足所需的特殊靴鞋、或者让预防专家或足医进行会诊（B）Screening for autonomic neuropathy should be instituted at diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after the diagnosis of type 1 diabetes.Special electrophysiological testing for autonomic neuropathy is rarely needed and may not affect management and outcomes.(E)对于
31、自主神经病变的筛查应开始于诊断2型糖尿病的同时和诊断1型糖尿病的5年之后。自主神经病变同样很少需要神经电生理检查，同时该检查对自主神经病变的治疗及结果可能也没有太多的影响（E）,53,Recommendations建议,Education of patients about self-care of the feet and referral for special shoes/inserts are vital components of patient management.(B)自我足部护理的教育和穿着专用鞋的治疗是整体治疗的重要组成部分（B）A wide variety of medi
32、cations is recommended for the relief of specific symptoms related to autonomic neuropathy and are recommended,as they improve the quality of life of the patient.(E)为了改善病人的生活质量，只要能缓解自主神经病变相关特殊症状的多种治疗方法都是被推荐使用的（E）,54,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗,The diabetic neuropathie
33、s are heterogeneous with diverse clinical manifestations.They may be focal or diffuse.Most common among the neuropathies are chronic sensorimotor DPN and autonomicneuropathy.糖尿病神经病变的临床表现多种多样，它们可能是局灶的也可能是弥漫的，最常见的糖尿病神经病变是慢性远端对称性感觉运动性多神经病变和自主神经病变Specific treatment for the underlying nerve damage is cur
34、rently not available,other than improved glycemic control.Effective symptomatic treatments are available for the manifestations of DPN and autonomic neuropathy.对于潜在的神经损伤目前除了良好控制血糖外没有其他特效疗法可以有效治疗，对于远端对称性多神经病变和自主神经病变采用有效的对症治疗是可行的,55,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Diagnosis
35、of neuropathy神经病变的诊断,Patients with diabetes should be screened annually for DPN using tests such as pinprick sensation,temperature and vibration perception(using a 128-Hz tuning fork),and 10-g monofilament pressure sensation at the distal plantar aspect of both great toes and ankle reflexes.糖尿病病人每年必
36、须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、10-g单丝压力觉以及踝反射Combinations of more than one test have 87%sensitivity in detecting DPN.联合应用多于一项以上的临床检查方法诊断远端对称性多神经病变的敏感性87%,56,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Diagnosis of neuropathy神经病变的诊断,Loss of 10-g monofilament percep
37、tion and reduced vibration perception predict foot ulcers.10g单丝压力觉的丧失和音叉振动觉的降低预示着足部溃疡的发生A minimum of one clinical test should be carried out annually,and the use of two tests will increase diagnostic ability.每年必须最少使用一项临床检查来检测神经病变，二项临床检查可以提高诊断率Focal and multifocal neuropathy assessment requires clini
38、cal examination in the area related to the neurological symptoms.局灶性和多病灶性神经病变的判定需要神经系统症状相关区域的检查来实现,57,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自主神经病变,Major clinical manifestations of diabetic autonomic neuropathy include resting tachycardia,exercise
39、 intolerance,orthostatic hypotension,constipation,gastroparesis,erectile dysfunction,sudomotor dysfunction,impaired neurovascular function,“brittle diabetes,”and hypoglycemic autonomic failure.糖尿病自主神经病变的常见临床表现包括：静息时心动过速、运动不耐受、便秘、胃轻瘫、勃起机能障碍、泌汗功能障碍、神经血管功能受损，“脆性糖尿病”、低血糖性自主神经功能衰竭Cardiac autonomic neurop
40、athy may be indicated by resting tachycardia(100 bpm),orthostasis(a fall in systolic blood pressure20 mmHg upon standing),or other disturbances in autonomic nervous system function involving the skin,pupils,or gastrointestinal and genitourinary systems.静息时心动过速（100bpm）、静息状态（站立时收缩压下降超过20mmHg以上）、或者其他一些
41、自主神经功能的紊乱包括皮肤、瞳孔、胃肠和泌尿生殖系统等可能提示心脏自主神经病变的存在,58,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自主神经病变,Gastrointestinal disturbances(e.g.,esophageal enteropathy,gastroparesis,constipation,diarrhea,fecal incontinence)are common,and any section of the gastroin
42、testinal tract may be affected.Gastroparesis should be suspected in individuals with erratic glucose control.胃肠道功能紊乱(如：食道性肠病、胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁)是最常见的，同时胃肠道的任何部位都有受累的可能。血糖控制不稳定的病人应该首先怀疑胃轻瘫的可能Diabetic autonomic neuropathy is also associated with genitourinary tract disturbances,including bladder and/or se
43、xual dysfunction.糖尿病自主神经病变同样也可伴随泌尿生殖系统功能紊乱，包括膀胱功能和性功能障碍 In men,diabetic autonomic neuropathy may cause loss of penile erection and/or retrograde ejaculation.在男性，糖尿病自主神经病变可能引起阴茎勃起功能障碍和逆行射精,59,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Symptomatic treatments对症治疗,The first step in manag
44、ement of patients with DPN should be to aim for stable and optimal glycemic control.治疗糖尿病患者远端对称性多神经病变的第一步是稳定和理想的血糖控制Most patients will require pharmacological treatment for painful symptoms:many agents have efficacy confirmed in published randomized controlled trials,though none are specifically lic
45、ensed for the management of painful-DPN.See Table 10对于疼痛的症状绝大多数患者都需要药物治疗，发表的随机控制试验证实许多治疗方法都是有效的，但是还没有一种被特别批准专门用于治疗DPN疼痛症状的药物（见表10）,60,D.Neuropathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Symptomatic treatments对症治疗,三环类药物,抗惊厥剂,P物质抑制剂,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,阿米替林,去甲替林,丙米嗪,加巴喷丁,卡马西平,普加巴林,辣椒辣素,61,D.Neur
46、opathy screening and treatment(171,172)D.糖尿病神经病变筛查与治疗Treatment of autonomic neuropathy自主神经病变的治疗,A wide variety of agents are used to treat the symptoms of autonomic neuropathy,including metoclopramide for gastroparesis and several medications for bladder and erectile ysfunction.These treatments are
47、frequently used to provide symptomatic relief to patients.多种多样的治疗方法或药物被用于治疗糖尿病自主神经病变的症状，包括甲氧氯普胺治疗胃轻瘫、多种药物治疗膀胱和勃起功能障碍。上述这些治疗方法经常被用于改善病人的症状Although they do not change the underlying pathology and natural history of the disease process,their use is recommended due to the impact they may have on the qua
48、lity of life of the patient.即使这些治疗不能改变潜在的病理变化和疾病的自然进程，但由于这些治疗能改善病人的生活质量，故还是推荐使用的,62,Summary总结,DPN筛查非常重要，在诊断DM时及以后至少每年筛查一次筛查的常用方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉（使用128Hz音叉）、10-g单丝压力觉以及踝反射强调自主神经病变的各种表现，提高医务保健人员的注意以防止对糖尿病神经病变的漏诊治疗DPN的第一步也是很重要的一步就是首先要稳定而且理想的控制血糖目前DPN的发病机制尚未明确，学术界只认同是多因素的结果，所以对因治疗是非常困难，故象醛糖还原酶抑制剂、硫辛酸等病因治疗药物在此版诊疗标准中未被提及凡是能改善病人生活质量的各种治疗方法都是推荐使用的,
