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1、,本体感觉与平衡功能训练 广东省中医院康复科 陈红霞,为什么？,扭伤后的关节为什么很容易再次扭伤？偏瘫或截瘫患者在卧位或坐位肌力至少有3-4级，但为什么不能站立或不能行走？中风偏瘫患者经过康复训练在已有独立行走的能力，为什么极易跌倒？甚至在洗脸时或突然回一下头时就会跌倒？,本体感觉,什么是本体感觉？,本体觉又称深感觉，是指来自肌、腱、关节等的位置觉、运动觉和震动觉，（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置、动作等）。此外，在本体感觉传导通路中，还传导皮肤的精细触觉（如两点辨别觉等）。,本体感觉的分类,躯干和四肢的本体觉传导路可分为意识性和非意识性两种。意识性本体感觉此传导通路 能将本体觉传至大脑
2、皮质而引起意识性感觉(感知机体在空间的位置和运动的方向）。此传导路还传导精细触觉（包括辨别皮肤两点辨别觉和辨别物体形状、大小、软硬和纹理粗细等的实体觉）。它由三级神经元组成。非意识性本体觉此传导通路是把躯干、四肢的本体觉冲动传至小脑，不产生意识性感觉，而是反射性调节躯干和四肢的肌张力和协调运动，以维身体的姿势和平衡。由两级神经元组成。,本体感觉与平衡功能,人体平衡感觉输入包括3个方面：前庭维持平衡，听觉、视觉刺激定位 视觉站立位姿势控制 本体感觉系统感觉身体各部位的相对位置和运动 本体感觉是维持人体平衡的重要因素。,与平衡相关的神经传导通路,人体的正常运动，是在大脑皮质运动区，皮质的基底核，前
3、庭迷路系统，深部感觉（本体感觉）、视觉等共同参与下完成运动的平衡和协调，称为共济运动。本体感觉传导通路前庭系统传导通路视觉传导通路,1、本体感觉的传导通路？,主要述及躯干和四肢的本体感觉传导通路（因头面部者尚不明了）。意识性本体感觉通路三级神经元第1：脊神经节细胞（脊髓）第2：薄束核、楔束核内（延髓）第3：腹后外侧核（丘脑）非意识性本体感觉通路二级神经元第1：脊神经节细胞第2：胸核、腰骶节段VVII层下肢和躯干颈膨大第VI、VII层和延髓的楔束副核上肢和颈部,躯干四肢本体感觉传导通路,感受器,躯干四肢肌腱、关节、皮肤感受器,周围突,脊N,第一级N元,脊N节,中枢突,后根内侧部,薄束、楔束,第二
4、级N元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三级N元,丘脑腹后外侧核,投射纤维,丘脑上辐射,中央后回中上部中央旁小叶后部部分中央前回,大脑皮质,内侧丘系,对侧,(内囊后肢),S5,C8,T4,L3,延髓,脑桥,中脑,S5,C8,T4,L3,延髓,脑桥,中脑,非意识性本体感觉传导通路,第1级神经元脊神经节内周围突分布于肌、腱、关节等处的感受器中枢突经脊神经后根进入脊髓，分别终止后角的胸核及腰骶节段VVII层第2级神经元后角的胸核及腰骶节段VVII层脊髓小脑后束向上经小脑下脚进入小脑脊髓小脑前束。升至脑桥向上经小脑上脚进入小脑。前束以上第2级神经元传导躯干（除颈部外）和下肢的本体感觉。第2级神经元颈
5、膨大部第VI、VII层和延髓的楔束副核发出的第2级纤维也经小脑下脚进入归小脑皮质传导上肢和颈部的本体感觉。,2、前庭平衡觉的传导通路,第1级神经元（内耳的前庭神经节）周围突内耳半规管的壶腹嵴及前庭内的椭圆囊斑和球囊斑 中枢突位听神经（前庭+耳蜗）经延髓和脑桥交界处入脑，止于前庭神经核群 第2级神经元（延桥交界的前庭神经核）发出四组纤维发出纤维（内侧纵束）上升的纤维止于动眼、滑车和展神经核，完成眼肌前庭反射（如眼球震颤）；下降的纤维至副神经脊髓核和上段颈髓前角细胞，完成转眼、转头的协调运动。发出纤维组成前庭脊髓束，完成躯干、四肢的姿势反射（伸肌兴奋、屈肌抑制）。发出纤维与部分由前庭神经直接来的纤
6、维，共同经小脑下脚（绳状体）进入小脑，参与平衡调节。发出纤维与脑干网状结构、迷走神经背核及疑核相联系 第3级神经元（背侧丘脑的腹后核）投射到颞上回前方的大脑皮质？。,3、视觉传导通路,感受器,视锥、杆细胞,周围突,第一级N元,视网膜双极细胞,中枢突,第二级N元,视网膜神经节细胞,交叉,视交叉,第三级N元,两侧外侧膝状体,投射纤维,两侧视辐射(内囊后肢),两侧距状沟两侧皮质,大脑皮质,视N,两侧视束,视网膜双极细胞周围突,视网膜双极细胞中枢突,睫状N节,外侧膝状体,我们惊叹舞蹈演员在舞台上飞快地旋转，而身体却不会倾倒；我们佩服体操运动员一连翻几个筋斗，却能稳稳落地。如果我们不注意被石头绊着时，我
7、们会“下意识”地立刻纠正身体的姿势，不让自己轻易摔倒。我们中的一些人坐船或乘车时会恶心、呕吐，感到天旋地转，而另一些人却什么事情也没有。这一切到底是为什么呢？原来，我们体内有一套维持身体平衡的器官在默默地为我们工作着。为了使身体在运动中保持平衡，脑通过一些所谓“本体觉”的感受器及时觉查身体各部位所处的位置，并通过神经自觉地调整相应部位使之不至于倾倒。在调节平衡过程中，有很多器官协调配合，如肌肉、关节、韧带、眼睛等，但是最重要的是藏在内耳的前庭器官（vestibular organs），具体包括内耳半规管以及前庭内的椭圆囊和球囊。当机体进行旋转、直线变速运动时，或头的位置与重力方向关系发生变化时
8、，前庭器官的感觉细胞受到刺激，引起相应的神经冲动。大脑再根据传来的信息，作出适宜的反应，来保持身体的平衡。当前庭器官的功能遭到破坏或者过于敏感时，人们常常会出现眩晕、恶心、呕吐、皮肤苍白等症状。,平衡的定义,目前对平衡（balance,equilibrium）尚无一个统一的定义。力学范畴内的平衡是指当作用于物体的合力为零时物体所处的一种状态（即牛顿第一定律）。医学范畴内的平衡指人体所处的一种姿势（Posture）或稳定状态，以及在运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持姿势的一种能力。平衡是指人体处在一种姿势或不论处于何种位置时，当运动或受到外力作用，控制其身体重心在身体支撑面上以保持身体直立
9、姿势不至于跌倒的一种能力。,平衡功能分类,无外力作用下维持某种固定姿势的能力,无外力作用下进行各种自主运动重新获得稳定状态的能力,受到外力干扰时恢复稳定状态的能力,运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的能力,等长收缩,等张收缩,平衡的维持机制,1.踝调节机制 2.髋调节机制 3.跨步调节机制,1.视觉系统 2.本体感觉 3.前庭系统,感觉输入,中枢整合,运动控制,平衡的维持机制,1.视觉系统 2.本体感觉 3.前庭系统,感觉输入,平衡的维持机制,中枢整合,视觉 躯体感觉 前庭觉,运动方案,脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干 网状结构、小脑、大脑皮层,平衡的维持机制,1.踝调节机制 2.髋调节机制
10、3.跨步调节机制,运动控制,维持人体平衡的主要因素,正常的肌张力：能支撑身体并能抗重力运动但又不会阻碍运动；适当的感觉输入：包括视觉、本体感觉及前庭的信息输入；大脑的整合作用：对所接收的信息进行综合分析，并形成产生运动的方案；交互神经支配或抑制：使人体能保持身体某些部位的稳定，同时有选择地运动身体的其他部位；骨骼肌系统：能产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案,前庭、视觉及本体感觉在平衡中的作用,内耳的前庭是人体平衡系统的主要感受器官，其次为视觉和本体感受器。只要其中任何一种感受器向中枢传入的冲动与其它两种感受器的传入冲动不协调一致，便会产生眩晕。所以，眩晕多是由前庭疾病引起 前庭系统几乎随
11、时随刻都在执行任务。换言之，前庭系统与其它系统的运作息息相关，例如，儿童能专心地学习，就是前庭、本体觉与视觉三者共同作用的结果，即所谓“感觉统合”。人在凝视时，需头颈稳定不动；追视移动的目标时，需头颈稳定地移动，如此捕捉的影像才会清晰。前庭系统将地心引力的强弱信息，提供给视觉系统，形成远近、高低、前后、左右等方位概念，此即“空间视知觉”。这是前庭系统与视觉系统的感觉统合。前庭系统与本体运动觉系统相互配合提高肌肉张力，带动肌腱、韧带、骨胳与关节做出平衡动作，并维持姿势。前庭平衡觉与本体运动觉的信息整合，掌握四肢在三度空间的位置，形成有意义的身体知觉。,常被忽视的本体感觉障碍,本体感觉在疾病早期不
12、象肌力、肌张力和关节活动度之类的运动障碍容易被发现及有成熟的训练技术在疾病过程中，其他平衡器官如前庭迷路系统、视觉等因其症状明显而被重视。本体感觉障碍则常被忽略。本体感觉障碍既使在疾病的恢复期也是非专业人员很难发现的。当关节发生损伤、手术、制动等原因以及本体感觉通路中的神经受损均可导致本体感觉的功能障碍。本体感觉障碍广泛存在于与它相关的周围、中枢受损的病证中。,本体感觉障碍对人体运动功能的影响,关节不稳关节运动的控制能力下降运动中身体姿势的调整和平衡能力下降人体的整个运动功能下降。因本体感觉包括了神经系统对本体感觉的传入和传出和整合调控功能，所以，即使只是一条腿受伤造成活动减少，本体感觉的下降
13、也是全身性的！就是说没受伤的肢体本体感觉也下降了。所以，在恢复肌力和关节活动度的同时，强调恢复本体感觉和神经肌肉的控制能力，是恢复运动功能 的重要内容。,本体感觉的评定,关节觉位置觉运动觉震动觉复合感觉（两点辨别觉、图形觉、实体觉、定位觉、重量识别觉、质量识别觉）,平衡功能的评定,观察法闭目站立试验法（Romberg）活动状态下能否保持平衡，如坐位或站立时移动身体（坐位平衡及站立平衡）在不同条件下行走、脚跟碰脚尖行走、走直线、走圆圈、绕过障碍物行走、侧方走、倒退走量表法Berg平衡量表起立 一行走计时测试平衡测试系统静态平衡仪 动态平衡仪,Berg平衡量表,Berg平衡量表,14个项目，每个项
14、目得分04分，总分56分测试一般可在20分钟内完成测试所需设备:秒表,直尺,椅子,台阶/小凳子,Berg平衡量表,平衡功能较好，可独立行走,有一定平衡能力，可辅助步行,平衡功能差，需坐轮椅,4156分,2140分,020分,总分少于40分，预示有跌倒的危险性,“站起走”计时测试,方法被测试者从座椅站起，向前走3米，折返回来的时间以及在行走中的动态平衡结果判断1分：正常2分：极轻微异常3分：轻微异常4分：中度异常5分：重度异常。得分为3分，则表示有跌倒的危险性,平衡测试系统,受力平台和显示器保持稳定，测定人体在睁、闭眼、外界视动光刺激时的重心平衡状态主要参数：重心位置、重心移动路径总长度、重心位
15、移平均速度、重心摆动的功率谱等,动态平衡运动控制评定与训练体系,Pro-kin Line稳定线（PK254）优点,优点之一：有一个十等级的灵敏度调节钮，灵敏度最高的一级可以评定和训练运动员的本体感觉，灵敏度最低的第十级可评定和训练神经损伤严重的患者的本体感觉和运动控制能力。优点之二：是有一个直观的显示软件，对医生和患者的视觉反馈同步且客观！优点之三：是有一个开放的评定与训练的软件，医生可以选择计算中已有的评定与训练计划，也可自己评定训练计划。,脑卒中患者本体感觉及平衡功能,脑卒中后患者的运动或感觉通路发生障碍，导致肌张力和肌力异常及运动控制障碍，最终产生平衡功能障碍.大脑顶叶、内囊后肢、丘脑或
16、大脑中动脉皮质支主干，均可引起病变对侧肢体本体重度深感觉障碍，导致感觉性共济失调，使患者对运动的速度、力量、方向不能及时感知和调整，造成平衡障碍、姿势异常、动作不协调，从而影响各种动作的准确完成，步行时患者常不得不注视自己的患脚，以视觉代偿来调整平衡和姿势.国外报道:脑卒中本体感觉障碍发生率为47.7。其中69经正规训练可于816周后基本恢复正常。本体感觉及平衡功能受损对脑卒中后的综合运动功能恢复有很大的阻碍，是影响患者预后的重要因素之一，一般瘫痪肢体的肌张力一个月以上不恢复者多有本体感障碍，提示应及时检查发现，并积极进行本体感觉训练，以促进ADL能力恢复，提高脑卒中后生存质量。,脑卒中平衡功
17、能障碍的机制,中枢神经受损脑卒中患者中枢神经系统的损害，导致其病灶对侧肢体出现肌张力异常和肌力下降、运动模式异常，不能根据动作的目的及环境的要求组织不同肌肉进行协调性的收缩来达到运动调节的目的，导致异常的姿势控制，出现平衡问题。躯干肌力肌张力改变有研究指出脑卒中患者躯干偏瘫侧肌力下降，尤其躯体前屈肌力下降明显。躯干肌 肉的活动顺序发生改变，这可导致脊柱侧弯、旋转和挛缩等，使重心偏离支撑面。增加跌倒的危险性。髋外展肌群的肌力也是影响患者平衡的重要因素。本体感觉障碍（周围及中枢）认知障碍 包括各种类型的感觉统合问题，即知觉障碍，如：身体意识障碍、左右失认、单侧忽略、空间失认、失用症等，还有注意力缺
18、乏、思维运作障碍等均可影响平衡功能。心理：尤其是已有跌倒史患者,脑卒中患者平衡功能训练的重要性,神经损伤后要恢复完成功能性动作的能力，几乎完全是学习在支撑面上平衡身体各部分的能力。在整个动作的训练过程中平衡身体的练习能够优化个体的成绩和使其重获技巧。减少康复训练中的损伤、改善运动功能、降低患者跌倒的风险。应进行优先的、强化的、多种的平衡训练。,脑卒中患者本体感觉功能障碍的康复训练,肌力的训练以训练本体感受器的适应性（负重训练、早期坐、站）本体感觉专门训练运动疗法平衡功能训练反复刺激，增加感觉输入，促进运动的输出（）。反复触摸并分辨不同形状、质地的物体，以改善皮质感觉功能Frenkel法：为传统
19、的小脑功能障碍训练方法，通过对肢体与躯干共济失调的反复训练能收到较好效果生物反馈（借助仪器设备）神经肌肉促通技术（PNF）通过牵张肌腱，挤压关节囊恢复本体感觉。伤病之后使用支具和弹力绷带的包扎在康复的过程中,加强协调性和敏捷性的训练,脑卒中患者平衡功能训练方法,运动疗法坐位平衡训练站立位平衡训练视觉反馈训练（平衡功能测定及训练系统）器械辅助训练平衡板其他：骑马机、软组织牵伸肌力训练,运动疗法坐位平衡训练,头和躯干的运动要求：坐在一个固定的平面上，手放在膝上，足膝分开15CM，足放于地上。转动头和躯干，越过肩向后看，回到中立位，并向另一侧重复。向上看天花板和回到起立位。够物动作坐位，用患手向前（
20、屈髋）、向侧方（双侧）、向后触碰物体，再回到中立位，非常虚弱的患者可以将手臂入在一个高桌子上向前触碰。,运动疗法站立平衡的训练,要求：在急性期就有机会在这种体位下早期主动动作练习。（可借助支具进行）头和身体的运动双足分开几CM站立，抬头向上看天花板再回到直立位够物站立，向前、向前、向侧方（双侧）、向后取物。单腿支撑健侧肢体向前迈一步；健/患侧肢体向前迈步；练习够物侧方步行手扶墙，或扶抬高的床栏杆侧方步行。拾起物体站立位，降低身体高度，朝前方、后方、侧方拾起物体或触碰物体并回来,视觉反馈训练平衡训练仪器训练,有研究表明:在缺少视觉反馈的情况下，人体的摆动幅度增大，平衡能力下降。平衡功能评定训练系
21、统通过前方的显示屏信息的反馈，使患者知道 自己重 心的分布和摆动情况，从而作出指导性的调整，起到非常好的视觉反馈作用。,器械辅助训练,平衡板、跷跷板、蹦床、悬吊架、等 其他：骑马机等,软组织牵伸,防止小腿肌肉特别是比目鱼肌挛缩和僵硬，因它也是老年人跌倒的原因。站立位持续被动牵伸小腿肌-(扶墙站.站床时.被动)坐位持续被动牵伸小腿肌-(仪器)站立位练习时，主动牵伸小腿肌和屈髋肌-(站台阶)。,肌力训练,踏步练习腱腿向前、后、上、下迈步足跟抬高和放下双足或患足悬空不负重练习motomed、等速训练仪、弹力带从地上爬起,小结,本体感觉与平衡功能密切相关，且常被忽视。本体感觉是一个较难训练的能力，要综合进行。本体感觉影响平衡常因中枢神经系统疾病、骨骼肌系统（肌、腱、关节）外伤、手术、制动而下降。许多慢性退行性骨关节病患者的本体感觉紊乱，所以，要注意发现并及时训练。本体感觉及平衡训练与功能训练应同时进行，并贯穿康复整个过程。,THANK YOU!,
