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1、,同学们好！,诊断学,诊断学教研室 李琰琳,肾病综合征,尿蛋白超过3.5g/d血浆白蛋白低于30g/L水肿血脂升高其中两项为诊断所必需。三高一低：即浮肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症,肾性水肿,基本病生改变就是水钠储留肾病性水肿-主要是由于长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，液体从血管内渗入组织间隙，产生水肿；这个时候血液中的蛋白含量低，组织间隙蛋白含量也就低(1gL)，所以水肿多从下肢部位开始。肾炎水肿-主要由于肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能基本正常造成“球管失衡”和肾小球滤过分数(肾小球滤过率肾血浆流量)下降，导致水钠潴留。血容量扩张，这时会伴肾素-血管紧张素-
2、醛固酮(RAAS)活性抑制、抗利尿激素分泌减少，因毛细血管通透性增加、高血压等因素而使水肿持续和加重。因此这个时候的水肿组织间隙的蛋白含量高(可高达10gL)，水肿多从组织疏松部位如眼睑、颜面部开始。,第三章 头部,第一节 头发头皮第二节 头颅第三节 颜面及器官,【学习目标】熟悉头部的检查内容、顺序和方法。熟悉咽部及扁桃体的检查方法及异常改变的临床意义。了解头部异常体征的临床意义。,第一节,头发、头皮,头发和头皮,检查头发应注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。伤寒、甲状腺功能低下、斑秃、放疗、化疗均可引起脱发。头皮：分开头发观察头皮颜色、头皮屑，有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。,斑秃,疖,
3、第 二 节,头 颅,头颅,注意大小外形变化有无运动异常大小以头围来衡量方法：经眉弓、枕骨粗隆成人53cm,头颅,头颅大小异常及畸形是一些疾病的典型特征。小颅尖颅（塔颅）方颅巨颅长颅变形颅,小颅,小儿囟门多在1-1.5岁内闭合。过早闭合，形成小颅畸形，同时伴智力发育障碍。,尖颅(塔颅),头顶尖突高起，与颜面比例异常。由于矢状、冠状缝早闭。（正常人骨缝大约在出生后6个月骨化）先天性疾患尖颅并指（趾）畸形,方颅,前额两侧突出，头顶平坦呈方形。小儿佝偻病先天性梅毒,巨颅,额、顶、颞、枕部突出膨大，呈圆形，颜面相对小。因小儿颅骨骨缝未闭合前，如颅内发生某些病变（如结脑），影响脑脊液循环，引起脑室积水。由
4、于颅内压增加，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露落日现象。,巨 颅,长颅,肢端肥大,长颅 见于Manfan综合征及肢端肥大症。变形颅 发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎Paget病。,头部运动异常,活动受限 颈椎疾病不随意运动 震颤麻痹点头运动与颈动脉搏动一致，Musset征严重主动脉瓣关闭不全,第三节,颜面及其器官,颜面及其器官,眼耳鼻口腔腮腺,一、眼,功能检查外眼检查眼前节检查眼底检查,眼部检查的意义,眼睛是身体的窗户 全身、心血管疾病 颅脑中枢 代谢性、内分泌疾病,（一）眼的功能检查,视力远视力近视力视野色觉立体视的检查 属专科检查范围,远视力
5、检查,国际标准视力表 12行 检查距离 5米 先右后左，遮盖一眼，分别检查 检查顺序 裸眼视力（Unaided acuity）针孔视力（Pinhiole test）矫正视力（Corrected acuity）,不能用视力表检查的视力,低于0.1，缩短检查距离，视力为 实测距离/5*0.1数指（CF）1m手动（HM）5cm光感(LP)暗室无光感（NLP）,近视力检查,近视力表 检查距离 33cm,（二）外眼检查,眼睑泪囊结膜眼球,眼睑,睑内翻由于瘢痕形成使睑缘向内翻转，见于砂眼上睑下垂双侧先天性上睑下垂、重症肌无力 单侧各种原因引起的动眼神经麻痹，如蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等,眼睑,眼睑闭合障
6、碍双侧甲亢 单侧面神经麻痹眼睑水肿 由于眼睑皮下组织疏松，许多疾病引起的水肿在轻度和早期，可出现于此。肾炎、血管神经性水肿、营养不良性、贫血、慢性肝病,眼睑,此外，还应注意眼睑有无包块、压痛、倒睫等。,上睑下垂,眼睑闭合障碍,眼睑水肿,泪囊,方法：瞩病人双眼上看，双手拇指轻压病人双眼内眦下方，挤压泪囊。观察：有无分泌物、泪液。注意分泌物性质。急性炎症避免检查。,结膜,分睑结膜、球结膜、穹隆部结膜检查上睑结膜时需翻转眼睑。要领：示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处边缘，瞩被检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。,结膜,充血 结膜炎 颗
7、粒、滤泡 砂眼苍白 贫血发黄 黄疸大片出血 高血压、动脉硬化出血点 亚急性心内膜炎、败血症水肿 颅内压增高、严重水肿除砂眼、春季卡他性结膜炎外，几乎所有的结膜炎症在下睑结膜的表现都比上睑结膜更明显。,结膜充血,砂眼,砂眼,结膜苍白,结膜出血,结膜苍白,结膜充血、水肿,眼球,注意外形与运动眼球突出 突出于眉弓之外单侧 眶内占位、局部炎症。双侧 甲亢。还有其它眼征。,其它眼征,Graefe(格雷费)征 眼球下转时，上睑不能相应下垂Stellwag(施特尔瓦格)征 瞬目(即眨眼)减少Mobius(默比厄斯)征 集合反射减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚Joffroy(若夫鲁瓦)征
8、 上视时无额纹出现上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露,Graefe(格雷费)征 眼球下转时，上睑不能相应下垂,Stellwag(施特尔瓦格)征 瞬目减少,Mobius(默比厄斯)征 集合反射减弱,Joffroy(若夫鲁瓦)征 上视时无额纹出现,眼球突出,眼球突出,眼征,眼球突出,眼球突出,眼球突出,眼球凹陷,单侧 Horne综合征 即霍纳氏综合征，指的是植物神经主要是颈部交感神经节的损伤等引起的特征性的一群眼部症状。单侧性缩瞳（瞳孔缩小）、眼睑下垂（眼裂狭小）及眼球内陷是本病的三个特征性症状，伴有同侧结膜充血及面部无汗。眶尖骨折双侧 严重脱水、老年人眶内脂肪萎缩,眼球凹陷,眼球萎缩,
9、眼球运动,方法运动障碍动眼、外展、滑车神经麻痹眼球震颤是指眼球发生一系列有节律性的快速往返运动，是眼肌不自主运动的表现，以水平震颤最常见。自发性眼球震颤常见于内耳或小脑疾病。耳源性眩晕、小脑疾患,斜视,眼球运动的检查方法,眼内压,方法：触诊法或眼压计检查。减低：眼球萎缩、脱水增高：青光眼,（三）眼前节检查,角膜巩膜虹膜瞳孔,角膜,注意透明度 感觉十分灵敏 有无云翳、白斑、溃疡、新生血管 如云翳、白斑发生在瞳孔区，可影响视力角膜周围血管增生砂眼角膜软化维生素A缺乏,角膜环,老年环角膜边缘出现灰白色浑浊环是类脂质沉着的结果。无临床意义,老年环,角膜环,色素环（凯费环）黄或棕褐色环，外缘清，内缘模糊
10、铜代谢障碍的结果见于肝豆状核变性。,凯费环,角膜白斑,巩膜,正常瓷白色，不透明黄疸与其他黄染的区别黄疸时巩膜、软腭较早出现，黄染先出现皮肤黄疸近角巩膜缘处黄染轻，黄色浅，远则反之黄染近角巩膜缘处黄染重，黄色深脂肪斑 中年以后内眦部黄色斑块，不均匀脂肪沉着,巩膜黄染,巩膜黄染,虹膜,中央有圆形孔洞即瞳孔，有瞳孔括约肌与扩大肌，能调节瞳孔大小。正常纹理近瞳孔部分清晰呈放射状，周边呈环形排列。纹理模糊 虹膜炎症形态不规则 粘连、外伤、先天性虹膜缺损,虹膜缺损,瞳孔,形状与大小正常圆形，双侧等大。室内光线下3-4mm，生理状况下可改变。瞳孔括约肌收缩，瞳孔缩小，由副交感神经支配；瞳孔扩大肌收缩，瞳孔扩
11、大，由交感神经支配。检查时应注意其形状、大小、两 侧是否等、等圆，对光及调节反射等。病理下大小、形状均可出现改变。,瞳孔大小变化,缩小 虹膜炎症、中毒（有机磷、毒蕈）、药物（毛果芸香硷、吗啡、氯丙嗪）扩大 外伤、药物反应（阿托品）、濒死状态大小不等 颅内病变，如脑疝时,大小变化,瞳孔大小不等,瞳孔形状变化,椭圆形青光眼、眼内肿瘤不规则虹膜粘连,青光眼瞳孔改变,瞳孔不规则,瞳孔反射,对光反射 直接、间接。方法光线刺激-缩小，移开光源-复原迟钝、消失昏迷,瞳孔反射,调节与集合反射 方法 均消失动眼神经麻痹调节反射消失，集合反射存在（阿罗氏瞳孔）动脉硬化、脑外伤,二、耳,耳是听觉和平衡器官，分外耳、
12、中耳和内耳三部分。1、外耳 耳廓 外耳道2、中耳3、乳突4、听力,外耳,耳廓 有无发育畸形，有无痛性结节（痛风）耳廓红肿并有局部发热和疼痛，见于感染。牵拉或触诊耳廓 引起疼痛，常提示有炎症。外耳道注意皮肤是否正常，有无溢液。外耳道炎 黄色液体流出,痒、痛感疖肿 局部红肿热痛，并耳廓牵拉痛急性中耳炎 脓液流出、伴发热颅底骨折 外伤后血液及脑脊液流出,耳廓及耳周检查,正常标志视诊-大小、位置、对称触诊-耳廓、耳屏、耳后区异常-炎症、肿瘤、畸形,耳廓畸形,痛风结节,检查外耳道,成人牵引耳廓向后上方，儿童向后下方观察耳道是否通畅，有无耵聍异物新生物畸形耳道壁是否红肿，有无分泌物,成人外耳道检查方法,耳
13、,鼓膜 需用耳镜乳突耳廓后方局部皮肤红肿、乳突有明显压痛，有时可见瘘管乳突炎（由于化脓性中耳炎引流不畅可蔓延为乳突炎）听力粗测 1米外机械表或捻指声。精测 音叉、电测听听力减退应进行精测或专科检查。,检查耳鼓膜,鼓膜：位于外耳道底与中耳鼓室之间，外面向前、下外倾斜，为椭圆形的浅漏斗状半透明薄膜，中心向内凹陷 异常表现 充血、肿胀 大疱 穿孔 内陷 积液,鼓膜穿孔,鼓 膜 穿 孔,鼓 膜 中 央 性 穿 孔,慢性中耳炎,急 性 中 耳 炎,任 氏 试 验,韦 氏 试 验,三、鼻,视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。皮肤的色泽和外形:有无充血肿胀皮损鼻骨骨折和畸形 系统性红斑狼疮-鼻梁部出现红色
14、斑块，病损处高起皮肤并向两侧面颊部扩散。蛙状鼻-鼻翼外突，鼻腔阻塞、鼻梁增宽变平。见于肥大性鼻息肉鞍鼻-鼻骨破坏，鼻梁塌陷。见于鼻骨骨折、发育不良、先天梅毒和麻风病鼻翼扇动-呼吸困难所致。吸气时鼻孔张大，呼气时鼻孔回缩，见于伴呼吸困难的高热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管或心源性哮喘发作时,蝶形红斑,蝶形红斑,检查鼻前庭,方法用拇指抬起鼻尖，不要用窥鼻器观察观察有无充血、肿胀、渗出、糜烂、皲裂、新生物,蛙鼻,鼻 息 肉,鞍鼻,鼻缺损,酒渣鼻,酒糟鼻，发红的皮肤损害主要在鼻尖和鼻翼，并有毛细血管扩张和组织肥厚。螨虫感染。,酒糟鼻 roscea,鼻,鼻中隔 偏曲 明显偏移，致一侧鼻腔变窄，呼吸障碍.
15、可引起神经性头痛，出血。穿孔 病人可鼻腔中哨声，对侧鼻孔有亮光透入。多由外伤、炎症引起。鼻衄 单侧局部因素外伤、炎症、鼻咽癌、局部血管损伤、鼻中隔偏曲等 双侧全身性疾病传染病、血液病、高血压、肝病疾病、VitC缺乏等。妇女如发生周期性鼻出血子宫内膜异位症,鼻,粘膜急性炎症充血、肿胀、分泌物增多慢性炎症肥厚性粘膜充血、组织肥厚、鼻甲增大萎缩性鼻腔扩大，分泌物减少，粘膜萎缩，嗅觉减退或消失,慢性化脓性鼻窦炎（前组）,肥厚性鼻炎,萎 缩 性 鼻 炎,鼻,鼻旁窦 鼻腔周围与之相通的含气的骨质空腔。共4对。引流不畅时，易发生炎症。出现鼻塞、流涕、头痛，局部压痛。包括上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦。蝶窦位深，不
16、能在体表检查压痛,鼻窦体表投影,鼻窦压痛检查法,四、口腔,口唇注意颜色，有无疱疹，口角糜烂及有无歪斜苍白 贫血、虚脱、主动脉瓣关闭不全深红 急性发热性疾病紫绀 心、肺功能不全疱疹 单纯疱疹病毒感染引起，常伴发于大叶性肺炎、感冒等口角糜烂 核黄素缺乏肥厚增大 粘液性水肿、肢端肥大症、呆小病等,唇裂,口腔粘膜,正常光洁、粉红色蓝黑色色素沉着 肾上腺皮质功能减退（阿狄森病）出血点、瘀斑 出血性疾病、维生素C缺乏克氏斑（Koplik斑）第二磨牙相对的颊粘膜处成片的针头大小白色斑点，为麻疹的早期体征。充血、肿胀伴小出血点 多为对称性，见于猩红热、风疹和某些药物中毒。溃疡 慢性复发性口疮雪口病 也叫鹅口疮
17、，为白色念珠菌感染，多见于衰弱的病儿或老年患者，也出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药后。,牙齿,检查有无龋齿、残根、缺齿、义齿等。如有异常，按格式标明位置。见P99图。上 8 7 6 5 4 3 2 1 8 7 6 5 4 3 2 1右 左 8 7 6 5 4 3 2 1 下 8 7 6 5 4 3 2 1色泽 正常为瓷白色。黄褐色 斑釉牙（高氟水所致）灰褐色 四环素牙,斑釉牙,四环素牙,龋齿,残根,牙龈,正常粉红色出血 牙石、维生素C缺乏、肝脏疾病血液病肿胀、溢脓 牙周炎游离缘蓝灰色点线（铅线）铅中毒,牙周炎,铅线,舌,正常质淡红，苔薄白，位居中。注意舌的感觉和舌的运动以及舌苔、舌质的变化。感
18、觉异常有 干燥舌 阿托品作用形态改变有舌体增大 粘液性水肿、呆小病和先天愚型 地图舌 舌面有黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，如地图。见于核黄素缺乏。草莓舌 舌乳头肿胀、发红类似草莓。见于猩红热或长期发热的病人牛肉舌 舌面绛红如生牛肉状，见于糙皮病镜面舌舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈红色或粉红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎裂纹舌 舌面上出现横向裂纹，见于先天愚型与核黄素缺乏，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。,地图舌,舌面有黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，如地图。见于核黄素缺乏。,镜面舌,舌头萎缩，舌体较小，舌面光滑呈红色或粉红色，见于缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎,牛肉舌,舌面绛红如
19、生牛肉状，见于糙皮病,草莓舌,舌乳头肿胀、发红类似草莓。见于猩红热或长期发热的病人,裂纹舌,舌面上出现横向裂纹，见于先天愚型与核黄素缺乏，纵向裂纹见于梅毒性舌炎。,软腭黄染,运动异常,偏移 舌下神经麻痹震颤 甲亢,咽部及扁桃体,咽部（口咽部）急性咽炎粘膜充血、红肿、分泌物增多 慢性咽炎充血、表面凹凸不平，可见淋巴滤泡,咽炎,急性咽炎,慢性咽炎,腭裂,扁桃体,方法正常位于舌、咽腭弓之间的扁桃体窝内肿大分度度：不超过咽腭弓度：超过咽腭弓度：达到或超过咽后壁中线,扁桃体,扁桃体发炎时，腺体红肿，增大，有黄白色分泌物，可有渗出物形成的苔状假膜，易剥离。需与白喉鉴别。后者不易剥离。,扁桃体检查,扁桃体1
20、,扁桃体2,Acute tonsillitis,Tonsils enlarged,扁 桃 体 二 度 肿 大,化脓性扁桃体炎,白喉,口腔气味,口臭 口腔有特殊难闻的气味。口腔局部、胃肠道疾病或全身性疾病所致。牙龈炎、龋齿、牙周炎糖尿病酮症酸中毒-烂苹果味尿毒症-尿味肝坏死-肝臭味有机磷农药中毒-大蒜味,五、腮腺,正常位置耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。体薄而软，不能触及其轮廓。肿大视诊 以耳垂为中心的隆起。触诊 边缘不清的包块。腮腺导管开口：上颌第二磨牙对面的颊粘膜上，注意有无分泌物。,腮腺肿大原因,急性流行性腮腺炎腮腺迅速肿大，先单侧，继而对侧，压痛，可累及胰腺、睾丸或卵巢。急性化脓性腮
21、腺炎发生于抵抗力低下的重症病人，多为单侧，加压导管口处有脓液流出，见于胃肠道术后、口腔卫生不良者。腮腺肿瘤混合瘤：质韧、边界清楚、可移动。恶性肿瘤：质硬、压痛、增长快，与周围粘连，可伴有面瘫。,流行性腮腺炎,流行性腮腺炎,化脓性腮腺炎,腮腺肿瘤,思考题,瞳孔检查的内容有哪些？其临床意义？鼻窦的检查方法及意义？扁桃体肿大的分度。甲亢常见的眼部体征有哪些？,外耳道有血液和脑脊液流出，应考虑？,A.外耳道炎B.脑疝C.颅底骨折D.急性中耳炎E.慢性中耳炎,下列哪项为急性流行性腮腺炎的表现？,A.腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累计对侧，有压痛。B.检查时在腮腺导管口处加压后有脓性分泌物流出。C.腮腺缓
22、慢肿大，无其它任何症状。D.腮腺肿大、质硬、有压痛、发展迅速、与周围组织有粘连，可伴面瘫。E.腮腺肿大呈结节状，边界清楚，可有移动性。,鼻黏膜萎缩，鼻腔分泌物减少，鼻甲缩小，鼻腔宽大，嗅觉减退或丧失，见于？,A.急性鼻炎B.慢性鼻炎C.过敏性鼻炎D.慢性萎缩性鼻炎E.鼻窦炎,草莓舌见于？,A.猩红热或长期发热的病人B.糙皮病C.缺铁性贫血D.恶性贫血E.慢性萎缩性胃炎,口唇发绀见于？,A.贫血B.急性发热性疾病C.慢性肺源性心脏病D.真性红细胞增多征E.高原地区居民,点头运动可见于？,A.二尖瓣关闭不全B.三尖瓣关闭不全C.主动脉瓣关闭不全D.上腔静脉回流受阻E.右心衰竭,老年人角膜边缘及周围出现老年环，是由于下列什么原因所致？,A.铁代谢障碍B.铜代谢障碍C.白内障D.类脂质沉积E.维生素A缺乏,单侧眼睑下垂见于？,A.先天性睑下垂B.动眼神经麻痹C.面神经麻痹D.重症肌无力E.副交感神经麻痹,小儿囟门多在什么时候闭合？,A.612个月B.610个月C.1218个月D.1224个月E.918个月,正常人瞳孔的直径大小为？,A.12mmB.23mmC.34mmD.45mmE.25mm,谢谢！,
