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1、2006/09/09,1,临床营养支持中山大学附属第一医院,2006/09/09,2,病例报告,When?,患者Z，男，42岁，体重70 kg，急性重症胰腺炎第3天。昨天体温39 oC，胃液500 ml，尿1500 ml，血尿淀粉酶升高，血常规示WBC总数及中性WBC升高。如何进行营养支持？,2006/09/09,3,问题1 谁需要营养支持？,2006/09/09,4,营养不良包括营养素摄入不足、营养素代谢障碍造成的如何营养状态紊乱，包括营养过度。流动门诊患者 1-15%门诊留观患者25-60%住院患者35-65%,营养不良,2006/09/09,5,营养筛查,病史首测参数体重下降体重食欲、恶
2、心身高摄食量BMI,2006/09/09,6,2006/09/09,6,营养不良,BMI分级分级西方亚洲严重低体重25-3023-27肥胖（I级）30-3527肥胖（II级）35-40病态肥胖（III级）40,2006/09/09,7,等级BMI指数正常值18.5=BMI23.5蛋白质:热量营养不良I级蛋白质:热量营养不良II级蛋白质:热量营养不良III级 16,营养筛查,2006/09/09,8,营养筛查,BMI与死亡率 25 kg/m2overweight 30 kg/m2Obese;significant mortality,2006/09/09,9,体重过度降低或增加均可视为营养不良，
3、其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去1个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的20%。理想体重计算公式：男：（身高cm-80）0.710%女：（身高cm-70）0.610%,营养筛查,2006/09/09,10,等级理想体重的正常值90轻度营养不良80-90中度营养不良60-79重度营养不良60,营养筛查,2006/09/09,11,Nutritional Riks IndexSubjective global assessmentMalnutrition Universal Screening Tool(MUST)Nutritional Risk S
4、creening(NRS 2002)MNA(elderly),营养筛查,2006/09/09,12,MUST,0(LOW)1(MEDIUM)2 or more(HIGH)ROUTINE CLINICAL CARE OBSERVE TREAT,Acute disease effectAdd a score of 2 if there hasbeen or is likely to be no ornutritional intake for 5 days,Hospital-refer to dietitian orimplement local policies.Generally food f
5、irst followed byfood fortification and supplementsCare Homes(as for hospital)Community(as for hospital),BMI(kg/m2)0:20.02 18.5,Weight loss in 3-6 months0:10%,Hospital-document dietary andfluid intake for 3 daysCare Homes(as for hospital)Community-Repeat screening,e.g.from 6 mo(withdietary advice if
6、necessary),Repeat screeningHospital-every weekCare Homes-every monthCommunity-every year forspecial groups,e.g.those 75 y,2006/09/09,13,NRS 2002,Is BMI 20.5?YesNoHas the patient lost weight within the last 3 months?YesNoHas the patient had a reduced dietary intake in the last week?YesNo4.Is the pati
7、ent severely ill?(e.g.ICU)YesNo If“No“to all questions,re-screened at weekly intervals.If“Yes“to any question,the final screening is performed.,Answer,Initial screening,2006/09/09,14,NRS 2002,Final screening(Impaired nutritional status)AbsentScore 0=Normal nutritional statusMildScore 1Wt loss 5%in 3
8、 months or Food intake below 50-75%normal requirement in preceeding weekModerateScore 2Wt loss 5%in 2 months or BMI 18.5 20.5+impaired general condition or Food intake 25-50%normal requirement in preceeding weekSevereScore 3Wt loss 5%in 1 mo(15%in 3 mo)or BMI 18.5+impaired general condition or Food
9、intake 0-25%normal requirement in preceeding week,2006/09/09,15,NRS 2002,Head injury,bone marrow transplantation,Intensive care patients(APACHE10).,Score 3,Severe,Major abdominal surgery,stroke.Severe pneumonia,hematologic malignancy,Score 2,Moderate,Hip fracture,chronic patients,in particular with
10、acute complications:cirrhosis,COPD,chronic hemodialysis,diabetes,oncology,Score 1,Mild,Normal nutritional requirements,Score 0,Absent,Final screening(Severity of disease),2006/09/09,16,NRS 2002,Impaired nutritonal statusweight loss%over time,food intake,BMI(Score 0-3)Severity of disease mild to seve
11、re(Score 0-3)Age over 70 years ad 1 pointIf the total score is 3 ore more nutritional support is indicated,2006/09/09,17,问题2 给什么？,2006/09/09,18,水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Amino acids)脂肪(Lipid)维生素(Vitamines)电解质(Electrolytes)微量元素(Trace elements),七大营养素,2006/09/09,19,生理状态下的液体平衡入量（ml）出量（ml）饮水500-1200
12、尿 650-1600固体食物700-1000出汗500（内含水60%97%）粪便50-100物质代谢内生水300呼吸300总计 1500-25001500-2500,水,每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为1.07,0.34,0.56ml,2006/09/09,20,水,2/3原则人体2/3的体重为水重量，人体2/3的水在细胞内液，1/3的水在细胞外液，2/3的细胞外液为组织间液，1/3的水血管内。,2006/09/09,21,碳水化合物,葡萄糖 Glucose最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用,大脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为能源物质。每1g葡萄糖产热量4k
13、cal。缺点是它的代谢必须依赖胰岛素。上海大白兔奶糖菲律宾事件,2006/09/09,22,碳水化合物,果糖 Fructose最甜的糖。无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。荔枝上火,2006/09/09,23,碳水化合物,乙醇 Alcohol乙醇代谢产热7kcal/g，而不致引起渗透压负荷和不从尿中损失。大量或长期输入可抑制骨髓造血机能，对肝脏有毒性作用，个人耐受性差异大。过敏问题啤酒与白酒的利尿问题,2006/09/09,24,脂肪,甘油 脂肪(fat)：油(植物)/甘油三酯(动物)脂类(lipids)脂
14、肪酸 类脂(lipoid)：磷脂、胆固醇及相关化合物,2006/09/09,25,脂肪,化学结构单纯甘油酯及混合甘油酯来源 水产动物：单不饱和脂肪酸 动物性脂肪 陆生动物：饱和脂肪酸 植物性脂肪 亚油酸为主的多不饱和脂肪酸,2006/09/09,26,脂肪,短链脂肪酸（C1-4）甲酸、醋酸、丙酸、丁酸中链脂肪酸（C6-12）己酸、辛酸、癸酸、月桂酸长链脂肪酸（C14以上）肉豆蔻酸、棕榈酸、硬脂酸、油酸、亚油酸、亚麻酸,2006/09/09,27,脂肪,饱和脂肪酸SCFA、MCFA及部分LCFA如棕榈酸、硬脂酸等不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸：油酸(-9)多不饱和脂肪酸：亚油酸(-6)、亚麻酸(-
15、3),2006/09/09,28,脂肪,必需脂肪酸与非必需脂肪酸-3(-亚麻酸)二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸-6(亚油酸)亚麻酸/花生四烯酸,2006/09/09,29,脂肪,长链脂肪乳多以大豆油为原料，以亚油酸（-6）为主饱和脂肪酸17%单不饱和脂肪酸23%多不饱和脂肪酸60%(-亚麻酸8%，亚油酸52%),2006/09/09,30,脂肪,中/长链脂肪乳大豆油/中链甘油三酯1:1中链甘油三酯辛酸/癸酸6:4一般由椰子油水解而成,2006/09/09,31,脂肪,以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂-3多不饱和脂肪酸50%-6亚油酸 5%-9油酸10%,2006/09/09,32,脂肪,80%橄榄油与
16、20%大豆油饱和脂肪酸15%单不饱和脂肪酸65%多不饱和脂肪酸20%（-亚麻酸3%，亚油酸17%）,2006/09/09,33,脂肪,乳剂类似小肠乳糜微粒，不含载脂蛋白，在血液中代谢与乳糜微粒相似。等渗适用于外周静脉，极少高渗症群和血栓性静脉炎。代谢不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失。,2006/09/09,34,脂肪,避免单纯用糖副作用；避免糖异生，起到节氮效应。必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏。脂溶性维生素载体，有利于人体吸收脂溶性维生素。足够的胆碱含量，以供日常所需。,2006/09/09,35,脂肪,热量计算脂肪量(g)9卵磷脂(9)9甘油(g)4,2006/09/09
17、,36,2006/09/09,36,氨基酸,蛋白质合成氨基酸 20种 氨基酸（300）非蛋白质合成氨基酸280种,非蛋白质氨基酸 自然界中有些氨基酸本身产不是参与构成蛋白质的氨基酸，而是以各种形式分布于植物、细菌和动物体内。,2006/09/09,37,2006/09/09,37,氨基酸,L-氨基酸 主动吸收D-氨基酸 易化扩散,2006/09/09,38,氨基酸,必需氨基酸 异亮氨酸亮氨酸赖氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸蛋氨酸20世纪初，Willcock及Hopkins用玉米胶蛋白作为唯一蛋白质来源喂小鼠时，动物体重减轻最终死亡。,2006/09/09,39,氨基酸,人体只能利用两种物质糖及
18、脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。,2006/09/09,40,氨基酸,支链氨基酸：缬氨酸(xie)、亮氨酸、异亮氨酸均为必需氨基酸；主要在肝外组织(肌肉)中代谢制动与创伤,2006/09/09,41,维生素,分脂溶性和水溶性两大类素食主义Ascorbic acid/collegen/scurvyLimey vs British,2006/09/09,42,电解质,钠：主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾：参与糖、蛋白质和能量代谢；维持
19、细胞内外液的渗透压和酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁：主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。,2006/09/09,43,电解质,钙：在维持神经肌肉兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性等方面都起着重要作用。磷：与钙形成骨骼，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成 ATP。氯：在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。,2006/09/09,44,微量元素,目前体内检出的微量元素达70余种，人体肠外营养所必需的微
20、量元素有13种，它们是铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼、锡、硅、氟、铜、铬。钒，镍，锡毒性极大，未用于输液中。一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内。只有胃肠外营养1个月以上的病人才考虑微量元素的补充。,2006/09/09,45,问题3 给多少？,2006/09/09,46,水,每天成人需水量30ml/kg，儿童30-120ml/kg，婴儿100-150 ml/kg。2.正常成人可耐受输液量125 ml/hr，不适用儿童及老人。第一个10kg体重补液 100ml/kg；第二个10kg体重补液 50ml/kg；以后每10kg体重补液 20ml/kg。(BWkg0.5ml/kghr24hr)
21、+500ml/24hr=xxml/24hr。美国饮水比赛死亡,2006/09/09,47,水,液体需要量校正因素体温每升高1oC,需另外补充液体3-5ml/kg气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多2-3倍中度出汗，丧失水分500-1000ml重度出汗，丧失水分1000-1500ml,2006/09/09,48,碳水化合物,美国农业部推荐：成人每日摄入食物的总热卡为2100 Kcal，其中碳水化合物占58%，脂肪占30%，蛋白质占12%。正常成人大多数饮食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白质热量，碳水化合物最少需要为2g/kgd，最大摄入量不应超过7g/kgd(4.8mg/kgmin),2006
22、/09/09,49,脂肪,脂肪供能应占总能量的20%-30%（应激状态可高达50%），脂肪最少需要为0.3g/kgd，最大摄入量不应超过2g/kgd。其中亚油酸(6)和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足人体需要。高血脂与脂肪乳,2006/09/09,50,热量,生理需要量25-30kcal/kgd可满足80患者需要。男女Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高10%。,BEE:basal energy expenditure.W:体重kg；H:身高cm；A:年龄年,2006/09/09,51,2006/09/09,51,肥胖BMI27（30）W
23、HR1（男性）WHR0.85（女性）运动与热卡消耗肥肉与瘦肉,热量,2006/09/09,52,2006/09/09,52,腰围(cm)与代谢综合征发生代谢性疾病的危险性性别中等严重（诊断代谢综合征）男性94102女性8088,热量,2006/09/09,53,热量,能量需要校正系数因素增加量体温（37，每增加1）+10%严重感染/脓毒血症+10-30%大范围手术（新近）+10-30%骨折/创伤+10-30%烧伤+50-150%ARDS+20%营养不良+10%年龄70岁-10%,2006/09/09,54,蛋白质,成人经大、小便排出氮约12mg、170mg/kgd，经体表丢失约1g/d，共折合
24、成蛋白质约1.2g/kgd。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。正常成人基础需要量为(0.15g氮)/kgd。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kgd。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。,2006/09/09,55,蛋白质,在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kca1)与氮量(g)的比例一般应保持在 100-150:1。,病人条件 热量kcal/kgd蛋白质g/kgdNPC:N正常/轻度营养不良20-250.6-1.0 150:1中度营养不良 25-301.0-1.5 120:
25、1高代谢、应激 30-351.5-2.0 90-120:1烧伤35-402.0-2.5 90-120:1,2006/09/09,56,蛋白质,特种氨基酸制剂肝病用氨基酸制剂：如F0-80，14AA-800，G0-80，THF。肾病用氨基酸制剂：Ami-V，GF-3。婴幼儿用氨基酸制剂：GF-1、GF-2、GF-3、Neopham创伤感染等应激用氨基酸：Panamin D2，Hypleamine D2谷氨酰胺类制剂：力太,2006/09/09,57,复方氨基酸液模式：血浆、Rose（1937）、人乳FAO/WHO、全蛋FAO/WHO、FAO（1965）及FAO/WHO（1973）天津生产的8.5
26、%氨复命14s，上海生产的8.5%14-氨基酸823和无锡生产的7.0%Vamin，8.5%Novamin均为全蛋模式。人乳与鸡蛋,蛋白质,2006/09/09,58,维生素,每日正常成人水每日维生素需要量溶性维生素RNIs（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）维生素B11.3mg3mg 维生素B21.4mg3.6mg 维生素B61.5mg4mg 维生素B122.4g5g 维生素C 100mg 100mg 泛酸5mg 15mg 叶酸 400g 400g 烟酸 13mg 40mg,2006/09/09,59,维生素,每日正常成人脂 每日维生素需要量溶性维生素RN
27、Is（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）维生素A750g1000g 维生素D 10g 5g 维生素E 14mg 10mg 维生素K无标准 1mg,2006/09/09,60,电解质,每日正常成人 每日电解质需要量电解质的RNIs（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）Na95.6mmol(2200mg)1-2mmol/kg K 51mmol(2000mg)1-2mmol/kg Ca 25mmol(1000mg)5-7mol/kg Mg 14.6mmol(350mg)4-10mol/kg P23.3mmol(700mg)20-4
28、0mol/kg Cl-无标准 满足维持酸碱平衡的量,2006/09/09,61,微量元素,每日正常成人微 每日微量元素需要量量元素的RNIs（肠外给予量）（中国营养学会2002年）（美国肠内外营养学会2002年）锌11.5mg 2.5-5g铬50g10-15g铜 2.0mg 0.3-0.5mg硒50g20-60g锰 3.5g60-100g 铁15mg不需常规添加氟 1.5mg无确切标准钼60mg不需常规添加,2006/09/09,62,问题4 EN or PN？,2006/09/09,63,44例胃肠道肿瘤手术病人，男24例，女20例，平均年龄(55.6412.52)岁；胃肿瘤20例，大肠肿瘤
29、24例；入组病人随机均分为两组：EN组和PN组,材料与方法,2006/09/09,64,手术当天常规静脉补液。术后第1天起开始EN或TPN,按25kcal/kgd的标准行营养支持，持续5-7天。抗生素使用35天。,材料与方法,2006/09/09,65,术中留置鼻空肠管置于屈氏韧带或胃空肠吻合口以远60cm处,60cm,材料与方法,2006/09/09,66,术日,5的GNS 500ml24h内开始EN,瑞 素 10-15滴/分，保温35-40，重力匀速滴注。,增温器,材料与方法,2006/09/09,67,由葡萄糖及脂肪乳分别提供热量的65-75%和25-35%,氮0.15 g/kg，混合于
30、3L输液袋中,均匀输入。,材料与方法,2006/09/09,68,230,583,p 0.05,0,200,400,600,EN组,PN组,营养支持费用/天,2006/09/09,69,CD4/CD8,p 0.05,1.40,1.55,1.70,1.85,EN组,PN组,术前,术后第7天,2006/09/09,70,项目 EN组 n PN组 n LYM 术前 1.4140.562 22 1.6490.521 18 术后 1.4840.667 22 1.5830.430 18 NK 术前 0.1220.068 16 0.1490.048 13 术后 0.0890.041*16 0.1070.04
31、9*13,免疫细胞,2006/09/09,71,免疫球蛋白,0,3,6,9,12,IgA,IgG,IgM,p 0.05,0,3,6,9,12,15,IgA,IgG,IgM,p 0.05,EN组,PN组,2006/09/09,72,补体C3、CD4,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,C3,C4,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,C3,C4,p 0.05,EN组,PN组,2006/09/09,73,白蛋白,0,5,15,25,35,45,EN组(p0.05),PN组(p0.05),术前,术后第7天,2006/09/09,74,前白蛋白,0.218,0.244,p 0.0
32、5,0,0.1,0.2,0.3,EN组,PN组,术前,术后第7天,2006/09/09,75,转铁蛋白,p 0.01,0,1,2,3,EN组,PN组,术前,术后第7天,2006/09/09,76,CPR,项目EN组PN组术前 9.44120.20 7.2197.871术后24.01127.671 29.02633.142*术后-术前14.57034.444 21.80734.531,2006/09/09,77,CPR,0,10,20,30,40,50,60,70,术前,术后1天,术后4天,术后7天,EN,PN,2006/09/09,78,不适合EN患者肠梗阻肠道炎性疾病腹腔感染,2006/09
33、/09,79,问题5 怎样开营养处方？,2006/09/09,80,患者基本情况年龄、性别、体重、疾病、营养状态、生命体征处方基本考虑液体、热卡、蛋白质(氮)、电解质、维生素、微量元素需要量，NPC中糖/脂肪供能比、NPC:N、糖:胰岛素。,营养处方,2006/09/09,81,营养处方,四个需要量液体、热卡、蛋白质(氮)、电解质三个比例糖/脂肪供能比、热卡/氮比、糖/胰岛素二个选择中链脂肪乳/长链脂肪乳、芳香氨基酸/支链氨基酸一个原则个体化,2006/09/09,82,全合一,全合一（ALLINONE，AIO 各种营养物质 科学地混合配制 同一容器(玻璃瓶或塑料袋),2006/09/09,8
34、3,全合一,Knutsen提出AIO标准氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比是2：1：1；1：1：1或2：1：0.5。总容量应1.5L。混合液中葡萄糖的最终浓度为10-23%，有利于混合液的稳定。,2006/09/09,84,全合一,所有1、2、3价电解质，微量元素和维生素等均先加入葡萄糖溶液中。磷酸盐先加入氨基酸溶液中。然后将含有附加成份的葡萄糖，氨基酸与脂肪乳剂经三个输口之一同时注入3升袋中。配好的TNA应在室温（15-20）条件下保存，24h内使用。,2006/09/09,85,EN产品,氨基酸制剂短肽制剂整蛋白制剂,2006/09/09,86,EN产品,无纤维素制剂有纤维素制剂,2006/
35、09/09,87,EN产品,治疗型制剂如肿瘤患者高血糖,2006/09/09,88,问题6 怎样实施？,2006/09/09,89,PN,国内近90TPN仍然通过单瓶输注方式给药AIO更有效：改善氮平衡作用明显优于单瓶输注更安全：对肝功能影响及污染危险明显减少更方便：护理环节减少更经济：对护理、医疗资源的占用减少 AIO是PN的最佳选择。,2006/09/09,90,PN,经外周静脉输注短期使用AIO(14天)AIO的渗透压小于700800mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症者经中央静脉输注长期使用AIO(大于14天)AIO的渗透压大于700800mosm/L,2006/09
36、/09,91,PN,输注方式：CONTINUOUS OR CYCLICAL输注方法：逐渐加速及逐渐减速。输注速度：12-24小时持续滴注(5-10滴/分钟，脂肪最大输注速度0.1g/kgh),2006/09/09,92,EN,口服管饲：经鼻胃管经鼻肠管经胃造瘘经胃肠造瘘经空肠造瘘,2006/09/09,93,EN,速度温度耐受程度（量）,2006/09/09,94,问题7 怎样监测与评价？,2006/09/09,95,全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸;电解质、血糖及血气分析，开始每天测定，3天后稳定，视情况每周测1-2次;肝功能测定:1次/1-2周;营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白
37、转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定。,一般监测,2006/09/09,96,重点监测消化道情况上消化道症状：恶心、呕吐腹部情况：腹胀、腹痛大便情况：大便次数（腹泻）,EN特殊监测,2006/09/09,97,EN特殊监测,2006/09/09,98,营养状况评价,人体组成five-level mode原子水平60余种，氧65%、碳18%、氢10%、氮3%、钙2%、磷1%分子水平3个主要分子：水65%、蛋白质17%、脂类14%。细胞水平细胞、细胞外液和细胞外固体组成的组织水平组织、器官及系统构成，骨骼肌35-40%，血液7%，骨骼14%。整体水平动态过程与相对恒定,2006/09/09,99,
38、营养状况评价,2006/09/09,100,营养状况评价,2006/09/09,101,营养状况评价,Musclemass,Fattmass,Anthropometry,2006/09/09,102,营养状况评价,血浆蛋白质Albumin(T)20 daysTransferrin(T)8-10 daysPrealbumin(T)2-3 daysRetinol-binding protein(T)12 h,2006/09/09,103,营养状况评价,肌酐身高指数（Creatinine height index,CHI）CHI lean body mass（瘦组织群）24小时尿肌酐实际排出量 24
39、小时尿肌酐理想排出量24小时尿肌酐理想排出量理想体重(kg)23(男性)mg/kg或18(女性)mg/kg,CHI%=,X 100%,2006/09/09,104,营养状况评价,CHI的意义（正常成人CHI为1.09.）85-95%(减少5-15%)=轻度营养不良85-70%(减少15-30%)=中度营养不良30%)=重度营养不良,2006/09/09,105,临床应用原则,2006/09/09,106,1.水、电解质及酸碱平衡失调2.高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人约25kcal/kgd，创伤、感染时可增加20-40%；大面积烧伤时可达50-100%；通常择期手术的增幅在10%左右。
40、3.能源物质代谢特点：对糖的利用率下降，易发生高血糖、糖尿；蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡；糖异生过程活跃，脂肪分解明显。,创伤病人,2006/09/09,107,创伤病人,Cerra代谢支持理论非蛋白质热量，35kcal/kgd。其中40%热量由脂肪提供，以减少糖代谢紊乱。降低CO2产量，减轻肺负荷。提高氮供给量，达0.35g/kgd。非蛋白质热卡与氮之比为100kcal：1gN。总之，减少非蛋白质热卡，减少糖量，降低了热氮比，提高氮供给量。,2006/09/09,108,外科病人,病人条件 热量kcal/kgd蛋白质g/kgdNPC:N正常/轻度营养不良20-250.6-1.0 15
41、0:1中度营养不良 25-301.0-1.5 120:1高代谢、应激 30-351.5-2.0 90-120:1烧伤35-402.0-2.5 90-120:1,2006/09/09,109,肿瘤病人,代谢特点静息能量消耗量（REE），额外可达150-300kcal。急性期蛋白合成增加，加大了蛋白质需要量。进食减少（因心理、化疗、放疗、手术、厌食）。近50的癌症病人伴有癌性恶液质综合症，导致威胁生命 的营养不良。,2006/09/09,110,肿瘤病人,支持意见营养支持，整体上提高了机体免疫力，有利于抑制肿瘤的生长。营养支持后，即使肿瘤的生长为之活跃，肿瘤由静止期进入生长活跃期（分裂期），更利于
42、化疗。术前术后进行营养支持，对减少并发症的发生，降低手术死亡率，加快恢复均有好处，放、化疗期间的营养支持也使治疗得以完成。,2006/09/09,111,肿瘤病人,反对意见营养支持后，肿瘤的生长为之活跃。营养支持加重了病人、家庭及社会的负担。营养支持延长了病人的痛苦。,2006/09/09,112,肿瘤病人,营养支持原则对预计生存期超过40-60天的癌症病人,家 庭 PN 或 EN 有望延长其生存时间和改善生活质量。但对预期生存期 40天者,意义不大。总热量为 25-30kcal/kgd,氮量为d。糖脂比以 1-2:1为宜。可选用高脂低碳水化合物的配方产品或肿瘤专用型配方产品。优先选择EN支持
43、。,2006/09/09,113,肿瘤病人,营养支持原则正在接受积极有效的抗肿瘤治疗而又长期不能摄入并吸收足够营养的癌症病人有指征接受营养支持治疗。中度或重度营养不良的癌症病人，接受7-14天的围手术期营养支持治疗将获益。营养支持不应常规用于接受化疗和/或放疗的癌症病人。无营养不良者不需行营养支持.,2006/09/09,114,营养医嘱实例分析,2006/09/09,115,Yxx，男，65kg，43岁，结肠造口术后第3天，患者第2天之胃液400ml，尿液1500，体温37.5oC，其3L主要组成如下：10葡萄糖溶液250ml 50葡萄糖溶液100ml7凡命注射液1000ml10脂肪乳剂50
44、0ml5葡萄糖氯化钠溶液500ml,病例一,2006/09/09,116,需要量液体30mlkg65kg400ml2350ml热卡(25-30)kcal/kg65kg1625-1950kcal蛋白1g/kg65kg65g蛋白质10g氮给予量液体2350ml热卡10%Glu250ml(100)+50%Glu100ml(200)+10%Lip500ml(450)+5%Gns500ml(100)850kcal蛋白7%Vam1000ml(70g蛋白质)11g氮,病例一,2006/09/09,117,Txx，男，72kg，65岁，贲门癌根治术后10天，肠道功能未恢复，患者前一天之胃液300ml，尿液15
45、00ml，其3L主要组成如下：10%葡萄糖溶液1000ml 50%葡萄糖溶液200ml7%凡命注射液250ml10%脂肪乳剂500ml5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml,病例二,2006/09/09,118,需要量液体30ml/kg72kg300ml2460ml 热卡(25-30)kcal/kg72kg1800-2160kcal蛋白1g/kg72kg72g蛋白质11.5g氮给予量液体2950ml热卡10%Glu1000ml(400)+50%Glu200ml(400)+10%Lip500ml(450)+5%Gns1000ml(200)1450kcal蛋白7%Vam250ml(17g蛋白质)2.8g
46、氮,病例二,2006/09/09,119,病例三,Wxx，男，80kg，47岁，直肠癌根治术（Dixon）后3天，肠道功能未恢复，患者昨天胃液1000ml，尿液820ml，其3L主要组成如下:10%葡萄糖溶液500ml 7%凡命注射液1000ml20%脂肪乳剂1000ml5%葡萄糖氯化钠溶液500ml,2006/09/09,120,病例三,需要量液体30ml/kg80kg1000ml3400ml 热卡(25-30)kcal/kg80kg2000-2400kcal蛋白1g/kg80kg80g蛋白质12.8g氮给予量液体3000ml热卡10%Glu500ml(200)+20%Lip1000ml(1
47、950)+5%Gns500ml(100)2250kcal（糖/脂 300/1950）蛋白 7%Vam1000ml(70g蛋白质)11g氮,2006/09/09,121,病例四,Lxx，男，60kg，52岁，胃癌根治术后半年，吻合口梗阻入院，患者前一天之胃液1400ml，尿液2500ml，其3L主要组成如下：10%葡萄糖溶液1000ml50%葡萄糖溶液300ml8%肝安注射液500ml10%脂肪乳剂500ml肝露聚糖肽20mg帅奇注射液1g5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml,2006/09/09,122,病例五,患者H，女，32岁，平时体重60kg，乳腺癌改良根治术后第3天。昨天体温37oC。其3
48、L主要组成如下：10%葡萄糖溶液1000ml50%葡萄糖溶液500ml8%肝安注射液500ml5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml力能MCT 500ml,2006/09/09,123,病例回顾,2006/09/09,124,营养支持方式肠内营养 vs 肠外营养,ROUTE,2006/09/09,125,WHEN,PN？EN？,2006/09/09,126,四个需要量液体30ml/kg80kg胃液ml(3-5)ml80kg（实际体温37）oC2400ml 热卡(25-30)kcal/kg80kg2000-2400kcal蛋白质(1-1.5)g/kg80kg80-120g蛋白质 13-19g氮电解质4.5g Na，3g K,HOW MUCH,2006/09/09,127,PN中/长链脂肪乳支链氨基酸/非支链氨基酸EN整蛋白制剂 or 短肽制剂,WHICH FLUID,2006/09/09,128,RATE,逐渐加速逐渐减速,2006/09/09,129,谢 谢！,
