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1、心 脏 检 查（2）,诊断学系列课件,概 述,基本知识基本技能,结合临床,小 结,反 馈,心脏听诊,听诊内容：心率(heart rate)、心律(cardiac rhythm)、心音(heart sound)、额外心音(extra cardiac sound)、心脏杂音(cardiac murmurs)及心包摩擦音(pericardial friction sound)。体位:二尖瓣狭窄者:取右侧卧位;主动脉瓣关闭不全者:取上半身前倾坐位。环境：应在安静环境中进行。听诊器：适宜。,概 述,1.心脏瓣膜听诊区:五个听诊区。,心脏听诊,基本知识 基本技能,2.听诊顺序 二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主
2、动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区,养成习惯，不易遗漏，终身受益,心脏听诊,基本知识 基本技能,3.听诊内容(1)心率(heart rate):正常人：60-100次/分,心脏听诊,基本知识 基本技能,(2)心律(cardiac rhythm)：指心脏搏动的节律。最常见的心律失常为 期前收缩(premature beat)心房颤动(atrial fibrillation),心脏听诊,基本知识 基本技能,心房颤动(atrial fibrillation)心律绝对不规则 第一心音强弱不等 心率快于脉率，称为脉搏短绌(pulse deficit),(3)正常心音：一般听诊心音有四个，即S
3、1、S2、S3、和S4。第一心音(first heart sound):标志着心室收缩期的开始。,由二、三尖瓣关闭，主、肺动脉瓣开放时产生振动所引起,主要是二尖瓣关闭的声音。,心脏听诊,正常心音,基本知识 基本技能,第二心音(second heart sound)：标志着心室舒张期的开始。,由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起。,心脏听诊,基本知识 基本技能,第三心音和第四心音:第三心音出现在舒张早期，距第二心音之后0.120.18s，其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。正常儿童、青少年可听到。第四心音出现在舒张末期，在第一心音前0.1s
4、。通常为病理性的。一般只能听到第1、2心音。,心脏听诊,基本知识 基本技能,S1与S2的区别,只有正确区分S1和S2之后，才能判定心脏收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。,1.S1音调较低而长，在心尖部最响；S2音调较高而短，在心底部为最响。2.S1与S2的时间间隔较S2与下一心动周期S1的时间间隔短。3.S1与心尖搏动、颈动脉搏动几乎同时出现。,心脏听诊,基本知识 基本技能,1)心音强度改变：S1改变：S1增强见于:二尖瓣狭窄、高热、甲状腺功能亢进。S1减弱见于:二尖瓣关闭不全S1强弱不等:心房颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩及度房室传导阻滞。,(4)心音改变及其临床义：,S1
5、改变与心脏因素-心室肌收缩力、心室充盈情况、瓣膜弹性、活动性及位置高低有关。心外因素-胸壁厚度、肺含气量多少等。,心脏听诊,基本知识 基本技能,S2改变：A2增强:高血压、主动脉粥样硬化。P2 增强:二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。A2减弱:主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。P2 减弱:肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。,高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响。低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭无力振动小声音弱。,心脏听诊,基本知识 基本技能,S1、S2同时改变：S1、S2同时增强:劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱:心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损;左侧胸
6、腔大量积液、肺气肿、休克等。,同时增强主要见于心外因素;同时减弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。,心脏听诊,基本知识 基本技能,2)心音性质改变：钟摆律或胎心音:见于心肌严重病变时，当心率明显增快时,钟摆律酷似胎心音，见急性心肌梗死和重症心肌炎。,无法区别S1、S2，听起来就像摆钟的“dada”声。,心脏听诊,基本知识 基本技能,3)心音分裂：S2分裂：生理分裂：深吸气末病理分裂：二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损。,心脏听诊,基本知识 基本技能,(5)额外心音：在S1、S2之外，额外出现的病理性附加音。舒张早期奔马律(protodiastolic gallop):出现在S2之后，
7、与原有的Sl、S2组成三音律，当心率100次min时,听诊似马奔跑的蹄声。,舒张早期奔马律:似马奔跑的蹄声应想到发生了严重心衰,故有人称其为“洋地黄的呼救声”。,心脏听诊,基本知识 基本技能,(5)额外心音：开瓣音(opening snap)：又称二尖瓣开放拍击音。位于第二心音后0.07s，见于二尖瓣狭窄。心包叩击音(pericardial knock)：见于缩窄性心包炎。位于第二心音后0.09 0.12 s，胸骨左缘易闻及。,开瓣音是二尖瓣分离术的指征。提示虽然有二尖瓣狭窄，但瓣膜弹性尚好。,心脏听诊,基本知识 基本技能,(5)额外心音：收缩早期喷射音(early systolic ejec
8、tion sound)：又称收缩早期喀喇音。位于第一心音后0.05 0.07s，在肺动脉瓣区明显时间与肺动脉高压，在主动脉瓣区明显时间与高血压等。收缩中晚期喀喇音(mid and late systolic click)：见于二尖瓣脱垂。,心脏听诊,基本知识 基本技能,(6)心脏杂音 1)杂音产生的机制 心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。听诊特点：持续时间较长，强度、频率不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。,心脏听诊,基本知识 基本技能,血流加速(72cm
9、s时)；瓣膜口、大血管通道狭窄；瓣膜口关闭不全；异常血流通道；心腔内有漂浮物；大血管瘤样扩张；血液粘稠度的改变。,2)杂音产生的原因,心脏听诊,基本知识 基本技能,部位：杂音的最响部位就是病变部位。时期：收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样等来形容。可进一步分为柔和、粗糙两种。强度：一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越强。,3)杂音听诊要点,杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位 置、回心血量及心室排血量的多少有关。,心脏听诊,基本知识 基本技能,传导：病变 最响部位 传导部位二尖瓣关闭不全 心尖部 左腋下、左肩胛下区主动脉
10、瓣关闭不全 第二听诊区 胸骨下端、心尖部主动脉瓣狭窄 主动脉瓣区 颈部、胸骨上窝肺动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣区 胸骨左缘第3肋间,3)杂音听诊要点,心脏听诊,基本知识 基本技能,瓣膜 听诊部位 时相 性质 传导 MS 二尖瓣听诊区 舒张期 隆隆样 局限MI 二尖瓣听诊区 收缩期 吹风样 左腋下 肩胛下角AS 主动脉听诊区 收缩期 喷射性 颈部AI 主动脉听诊区 舒张期 叹气样 胸骨下 端、心尖PS 肺动脉瓣听诊区 收缩期 喷射性 左锁骨下PI 肺动脉瓣听诊区 舒张期 吹风样 胸骨左缘3肋间PDA 胸骨左缘二肋间 连续性 机器样,与体位的关系：左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显。前倾坐位：主动
11、脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显 仰卧位：二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。变化体位：立位或坐位迅速平卧，抬高下肢，二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。,3)杂音听诊要点,心脏与胸壁的距离，回心血量及心排血量的变化，都可使杂音强度发生变化。,心脏听诊,基本知识 基本技能,呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音的强度。深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强。运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。,3)杂音听诊要点,心脏听诊,基本知识 基本技能,
12、杂音强度分级,心脏听诊,1级：很弱，须在安静环境仔细听，易忽略2级：较易听到，杂音柔和3级：明显的杂音4级：杂音响亮5级：很响，但听诊器离开胸壁听不到6级：最响，即使听诊器离开胸壁一定距离亦可 听到。,基本知识 基本技能,生理性杂音与器质性杂音的区别,心脏听诊,鉴别点 功能性杂音 器质性杂音,基本知识 基本技能,指脏、壁层心包膜之间摩擦产生的声音。因生物或理化因素刺激引起纤维素渗出而引起。见于心包炎、心肌梗死后、尿毒症等。,心包摩擦音,心包摩擦音的检查部位、临床意义及与胸膜摩擦音的鉴别，均与心包摩擦感相同。,基本知识 基本技能,循环系统常见疾病主要体征,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄(mitral s
13、tenosis)主要病因为风湿性，极少数为先天性。好发于女性。二尖瓣狭窄 左室充盈减少 左房压力增高、左房增大 肺静脉回流障碍 肺淤血 肺动脉高压和右心室增大 右心衰竭,症 状 呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至肺水肿 咳嗽咯血右心衰：尿少、腹胀、水肿,二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄(mitral stenosis)体征：视诊：典型者呈“二尖瓣面容”，心尖搏动向左移。触诊：心尖搏动左移，心尖部可触及舒张期震颤。叩诊：中度以上狭窄，心浊音界可呈“梨形心”。听诊：S1亢进；在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音；P2亢进、分裂，相对性肺动脉瓣狭窄的SM，相对性肺动脉瓣关闭不
14、全的DM(Graham Steel),心脏瓣膜病变最重要的体征莫过于其特征性杂音,二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)可由多种病因引起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣关闭不全 左房、左室容量负荷过重 收缩期血流返流入左房 左心室排血量降低 左心衰竭,二尖瓣关闭不全,症 状 慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期，随后由于左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸困难，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出现乏力，晚期表现为明显左心衰竭
15、。,二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency)体征：视诊：左室增大时，心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举样，心尖部收缩期震颤。叩诊：心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。听诊：在心尖部听到3级以上的粗糙的收缩期吹风样杂音，并向左腋下及肩胛下区传导。可有P2亢进及心音分裂。,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化。主动脉瓣狭窄 左室射血负荷增加 前向性排血阻力增高 冠状动脉及脑动脉血流减少 左心室向心性肥厚 左心衰竭及心脏性猝死,主动脉瓣狭窄,症 状 由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥反复发作或心悸
16、、心绞痛发作以及由于左心功能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难。,主动脉瓣狭窄(aortic stenosis)体征：视诊：心尖搏动增强，位置正常或移向左下。触诊：抬举性心尖搏动，收缩期震颤。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：A2减弱，胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音，可向颈部、胸骨上窝传导。,主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency)可由风湿性与非风湿性病因（先天性、瓣膜脱垂、感染性心内膜炎等）引起。舒张期主动脉瓣血液返流 左室容量负荷过重 左心扩大与左心衰竭 相对性二尖瓣狭窄 舒张压降低而脉压差增大,主动脉瓣关闭不全,症 状 心
17、悸、头晕，晚期可有左心衰竭症状。,主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency)体征 视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举样。叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。听诊：主动脉瓣第二听诊区听到舒张期、叹气样、并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。周围血管征：水冲脉、颈动脉搏动明显、点头运动、毛细血管搏动征、枪击音和Dumdez双重杂音。,心包积液,心包积液(pericardial effusion)指心包腔内积聚过多液体（正常心包液约50ml)，包括浆液性、浆液纤维蛋白性、脓性和血性等。病因包括感染性（结核、病毒、化脓性）与非感染性（风湿性、肿瘤转移、出血、尿毒
18、症性）心包腔内压力增高 心脏舒张受阻 影响静脉回流 心室充盈及排血均降低 急性心包压塞,心包积液,症 状 心前区闷痛、呼吸困难或腹胀，以及原发病的症状，如结核的低热、盗汗，化脓性感染的畏寒高热等。心包压塞时可出现休克。,心包积液(pericardial effusion)体征:视诊:心尖搏动减弱或消失。触诊:心尖搏动在心浊音界之内。叩诊:心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。听诊:炎症渗出早期主要体征为心包摩擦音。渗出液增多时心音弱而遥远。其他体征：颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、静脉压增高、肝肿大、腹水、下肢水肿等。,血管检查,一、脉 搏方法：触诊，脉搏计描记，表浅动脉，检查者手指并拢，两侧均
19、需触诊内容：脉 率、脉 律、脉搏的紧张度和动脉壁的弹性、强弱、波形,脉 率 正常成人脉率为60 100次/分。在某些生理和病理情况下脉率可加快(速脉)或减慢(缓脉)。应注意脉率与心率是否一致。脉 律正常人脉律规整。在心律失常时，可出现脉律不整，如房颤、早搏。,脉搏的紧张度动脉壁的弹性：紧张度与血压(SBP)有关正常的动脉管壁光滑柔软，有一定的弹性 强弱:决定于心输出量、脉压、血管阻力的大小，洪脉、细脉波形：正常,水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤落，如潮水冲涌，是由于脉压増大所致。见于主漏 交替脉(pulsus alternans)：指节律正常而强弱交替出现的脉搏，一般
20、认为是左室收缩力强弱交替所致。交替脉是左室衰竭的重要体征，见于高心、AMI。奇 脉(paradoxical pulse)：指平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象。测血压于吸气时动脉音明显减弱，且伴有血压较呼气时降低10mmHg以上。见于心包积液、缩窄性心包炎,血 压(Blood pressure),测量方法直接法：不受周围动脉收缩的影响。间接法：袖带加压法 袖带宽度：成人标准1213 cm；加宽20 cm；儿童78 cm Korotkoff分期（5期）确定SBP和DBP,血压标准(1999),血压变动意义 高血压 低血压:90/60mmHg以下时称低血压 两上肢血压不对称:可为10mmHg 上
21、下肢血压差异常 下肢可高上肢2040mmHg 脉压增大或减小：脉压40mmHg称为脉压增大，脉压30mmHg称为脉压减小,动态血压(Ambulary blood pressure monitoring,ABPM)参考标准：24 hrs:130/80 mmHg Day time:135/85mmHg Night time:125/75mmHg Two peak:8am10am;4pm6pm Two trough:1pm3pm;oam4am MAP(night-day)/day10%,周围血管征,水冲脉(water hammer pulse)枪击音(pistol shot sound)Durozi
22、ez双重杂音毛细血管搏动征(capillary pulsation),小结,1.心脏听诊的内容有：心率、心律、心音、附加音、杂音、心包摩擦音等六个方面。2.心脏杂音的听诊是重点和难点,不仅要掌握常见杂音的特点,更要能结合临床分析杂音的意义.3.心脏听诊是临床医生必须掌握的基本功。医学生只有在今后的临床实践中不断练习和积累经验，才能达到运用自如的程度。,单项选择题,测试与反馈,试 题,答 案,1.心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉率少于心率的心律失常见于 A心律不齐 B期前收缩 C逸搏性心律失常 D心房颤动 E心室颤动 2.主动脉瓣听诊区闻及舒张期杂音，常见于 A风湿性主动脉瓣关闭不全 B二尖
23、瓣狭窄 C二尖瓣关闭不全 D主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损,3.女性，46岁。心慌气喘3年，10年前有过关节痛，体格检查：心尖区闻及吹风样收缩期杂音，性质粗糙，强度为3/6级以上，为全收缩期，向左腋下传导，首先应想到的疾病为 A主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄 C室间隔缺损D主动脉瓣关闭不全 E二尖瓣关闭不全 4.患者男性，64岁。头晕、心悸45年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，与胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，应考虑的诊断为A二尖瓣狭窄 B主动脉瓣关闭不全C二尖瓣关闭不全 D主动脉瓣狭窄E以上都不是,单项选择题,测试与反馈,试 题,答 案,谢谢！,
