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1、机 械 通 气,新疆医科大学一附院急救中心张晓霞,常用的机械通气模式高压报警处理,ICU中的机械通气,前瞻性研究参加国：阿根廷，巴西，加拿大，智利，西班牙，乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗,ICU中的机械通气,机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%,ICU中的机械通气,人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,呼吸机的设置定容通气时的潮气量 9 ml/kg压力支
2、持通气时压力支持水平19 cmH2O呼气末正压(PEEP)5 cmH2O,ICU中的机械通气,ICU中的机械通气,机械通气的模式,选择机械通气各种模式的目的改善气体交换增加患者舒适性加速自主呼吸的恢复,机械通气的模式,机械通气模式,指令通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,机械通气模式,完全休息,大量体力消耗,模式的选择=仅仅是医生的选择,呼吸模式介绍,如何开始吸气吸气如何进行如何结束吸气优点缺点,容量控制通气,Volume Control Ventilation(VCV),容量控制通气 参数的设置,参数潮气量(ml)或分钟通气量(l/min)吸气流
3、速(l/min)呼吸频率(b/min)PEEP(cmH2O)FiO2(%)吸呼比吸气末暂停时间(s)或吸气末暂停百分比(%)触发灵敏度,容量控制通气,其他名称容量控制(VC,volume control)辅助/控制(A/C,assist/control)间歇正压通气(IPPV,intermittent positive pressure ventilation）,容量控制通气：吸气的开始,2种方式：呼吸机触发的吸气 患者触发A/C中的A,700 ml,-70,70 l/min,50 cmH2O,容量控制通气,压力,流量,容积,T,Assisted vs Controlled,Time(sec)
4、,Assisted,Controlled,Pressure(cmH20),吸气触发的方式及设置,压力触发(pressure trigger)-1 to-2 cmH2O流量触发(flow trigger)-1 to-3 lpm,吸气触发的方式 压力触发,P(cmH2O),呼气末气道压力下降=患者开始吸气=呼吸机开始送气,吸气触发的方式 压力触发,压力触发灵敏度的设置指气道压力较PEEP下降的水平0 20 cmH2O例如PEEP=0(10)Trigger sensitivity=-2即气道压力为-2(8)cmH2O时呼吸机开始送气,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量,吸气管路,
5、呼气管路,呼气末,吸气触发的方式 流量触发,呼气流量 吸气管路中气体流量提示：患者开始吸气,吸气管路,呼气管路,开始吸气,吸气触发的设置,-20,0,触发灵敏度,难,易,吸气的触发,关于触发的几点补充压力触发 vs 流量触发 触发的假阳性 触发的假阴性不要通过提高触发灵敏度来减少呼吸频率,吸气的进行,吸气的进行Vt=flow x Tinsp,容量控制通气:吸气的进行,p,t,f,t,容量控制通气:吸气末暂停,P,t,Flow,t,容量控制通气:吸气末暂停,肺泡的呼吸力学分类快反应肺泡(时间常数较小)慢反应肺泡(时间常数较大),R,C,r,c,容量控制通气:吸气末暂停,Pressure,Flow
6、,Peak,Plateau,PEEP,inspiration,expiration,Compliance,low,high,PENDELLUFTduring thePlateau Phase,容量控制通气:吸气末暂停,使恒定流速下的通气更为均一床旁没有判定指标缺乏统一设定标准一般设置为呼吸周期的10作为吸气时间的一部分,计算吸呼比,吸气的结束,正常结束设置吸气时间或潮气量异常结束达气道压力报警上限,容量控制通气:吸气的结束,a,t,UPL,Pause,b,当给予设置潮气量,且经过预置的吸气末暂停后,如果达到气道压力报警上限,容量控制通气:呼气相,呼气相为自主过程胸廓及肺的弹性回缩力气道压力下降
7、到PEEP水平,容量控制通气:评价,优点潮气量恒定保证最低分钟通气量设置简单,缺点气道压力不恒定吸气力量Raw,Crs,st通气不均一吸气末暂停人机对抗,容量控制通气:吸气流速不足,患者吸气力量过大,或吸气流速设置过低时,吸气相气道压力降低解决办法增加吸气流速改为定压通气模式,容量控制通气参数设置和观察参数,参数设置一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity特殊：Vt，Ti or flow（三选二）；frequency；pause%;flow profile观察项目PIPPlat,压力控制通气,Pressure Control Ventilation(PCV),压力控制通
8、气:参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置吸气时间,压力控制通气:参数设置,如何开始吸气呼吸机或患者触发,压力控制通气 吸气的进行,P,t,f,t,压力控制通气 吸气的进行,P,t,f,t,压力控制通气 吸气的进行,吸气上升时间不同的呼吸机的PC含义可能不同，注意是指 PEEP以上 还是包括PEEP吸气时间不同，吸气末的流速不同,吸气上升时间,Insp rise time,100%,P,t,f,t,压力控制通气 吸气的进行,2,3,1,吸气末流速水平根据吸气时间有所不同若吸气时间足够长,吸气末流速可能达到0,P,t,t,f,压力控制通气 吸气的结束,a,b,
9、I,UPL,P,t,t,f,压力控制通气 评价,优点压力恒定通气均一峰流速可随患者吸气力量增加而增加设置简单,缺点潮气量不恒定吸气压力吸气力量Raw,Crs,st,压力控制通气参数设置和观察参数,参数设置一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity特殊：PC；frequency；压力上升时间；吸气时间监测参数Vt,压力支持通气,Pressure Support Ventilation(PSV),压力支持通气:参数设置,如何开始吸气患者触发吸气如何进行恒定压力如何结束吸气设置呼气触发灵敏度,压力支持通气,PEEP,PS above PEEP,压力,流量,容积,吸气的结束,吸气
10、峰流量,25%,15%,45%,压力支持通气呼气触发灵敏度,Tinsp,呼气触发灵敏度,压力支持通气 评价,优点气道压力恒定,缺点潮气量不恒定患者决定呼吸频率,压力支持通气参数设置和观察参数,参数设置一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity特殊：PS；呼气触发灵敏度；压力上升时间；监测参数Vt,同步间歇指令通气及压力支持通气,Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation and Pressure Support(SIMV+PSV),SIMV+PSV,Tb,Tm,Ts,Tb=SIMV breath cycle(includ
11、es Tm and Ts),Tm=Mandatory interval(reserved for a PIM breath),Ts=Spontaneous interval(VIM delivered if no PIM delivered during Tm),SIMV(VC)+PSV,Pressure SupportLevel above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,每个SIMV周期为60Preset SIMV-rate每个SIMV周期包括两个部分:SIMV窗口:指令通气或同步通气自主呼吸窗口:触发产生压力支持通气,SIMV(V
12、C)+PSV,Pressure SupportLevel above PEEP,PEEP,Trig.,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV(VC)+PSV,Pressure SupportLevel above PEEP,PEEP,Trig.,SIMV-period,SIMV-cycle,SIMV+PSV 评价,优点保证最小分钟通气量人机同步性有所改善,缺点模式复杂,SIMV+PS通气参数设置,参数设置一般：FiO2，PEEP，trigger sensitivity特殊：SIMV 频率:VC：PC:PS:,高压报警的处理,紧急情况?需要立即复苏?,查看患者,紫绀?
13、胸廓是否运动?SaO2?血流动力学?,气道高压,意义气压伤患者病情变化通气不足,700 ml,-70,70 l/min,气道高压,压力,流量,容积,压力报警,问题的解决,患者的问题?设备的问题?,患者或设备的问题?,物理学,A(PAW),B(PALV),流量 x 气道阻力,容积/顺应性+PEEP,不适当的设置,潮气量过大吸气流量过高吸气时间过短,不适当的设置,潮气量过大吸气流量过高PEEP过高,物理学,A(PAW),B(PALV),流量 x 气道阻力,容积/顺应性+PEEP,气道高压,阻力气管插管支气管痉挛顺应性肺实质胸膜胸壁 肺容积,气道高压,气道阻力气管插管支气管痉挛顺应性肺实质胸膜胸壁
14、肺容积,气道高压,气道阻力气管插管支气管痉挛顺应性肺实质胸膜胸壁 肺容积,气道高压,气道阻力气管插管支气管痉挛顺应性肺实质胸膜胸壁 肺容积,P,V,t,t,Vt,Pplat PEEP,PIP Pplat,PawflowresistanceVolume/compliancePEEP,Normal,High Raw,Low Compliance,Time(sec),Paw(cm H2O),PIP,PPlat,PIP,PIP,PPlat,PPlat,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,
15、插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变,气 胸肺不张实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道低压报警呼吸机工作异常漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸气力量过强,漏气时的表现,Volume(ml),Time(sec),对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸机工作异常或气管插管是否通畅应将患者脱离呼吸机，并用纯氧进行手法通气,
