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1、解读中国糖尿病防治指南及其中几点阐述,邯郸市第一医院内分泌科姜 海,一、解读中国糖尿病治疗指南 二、口服降糖药的应用三、胰岛素的应用 四、粮尿病某些并发发症处理及糖尿病足治疗新进展,越来越多的糖尿病病人，众多的治疗用药，非糖尿病专科医生如何下手诊疗？,一、解读中国糖尿病治疗指南,1、历史背景、流行趋势及其危害2、定义、临床表现与自然病程3、诊断与分型及危险因素4、治疗共识,当今世界，随着经济高速发展和工业化进程的加速，人类健康面临的非传染性疾病威胁正日益增重，其中的糖尿病和随之而来的合并症更是危害健康的无情杀手，而糖尿病患病率和糖尿病患者数量增长之快更是令人咋舌，称其为洪水猛兽亦不夸张。,根据
2、国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，简称IDF）统计，在2000年全球有糖尿病患者1.51亿，而目前全球有糖尿病患者2.85亿，按目前速度增长的话，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是工业化发达国家的“富贵病”，亚洲包括中国在内的发展中国家已经成为糖尿病的重灾区，由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担，糖尿病人群数量占据全球的1/3，,2008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%，相当于每四个成年人中
3、就有一个高血糖状态者，更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育。糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病发展中国家增长的速度超过了发达国家，发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行,中国糖尿病流行的现状近20年我国T2DM患病率急剧上升-2002年 45%人数约4000余万2008年，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的
4、患病率为9.7%，目前我国已诊断的糖尿病人数约为9000余万,糖尿病患病率高，合并症（大血管病变如心梗、脑梗和微血管病变如糖网、糖尿病肾病等）问题严重，花费巨大，治疗 眼花瞭乱，故出台了指南，编写指南的经过2002年初开始编写，专家写出初稿后，多次集体审稿，最后先由四位教授汇总，再由钱荣立教授和项坤三教授统稿2003年7月25日，指南基本定稿，送卫生部疾病控制司审阅由中华糖尿病杂志编辑部编辑加工出版,指南是中华医学会糖尿病学会在卫生部疾病控制司指导和支持下，组织糖尿病及其相关专业的专家20余人集体编写，采用世界卫生组织（）专家委员会年修订的国际诊断标准和分型2005年版 中国糖尿病防治指南20
5、07年版 中国2型糖尿病防治指南2008年 ADA/EASD 对2型糖尿病达成共识2008年版 中国糖尿病防治指南2010年版 中国2型糖尿病防治指南（讨论版）,中国糖尿病防治指南具体内容,明确或统一若干界限标准，如诊断、达标血糖、血压、血脂、高危人群等；监测的方法，如血糖（静脉血、全血）、体重、腰围测量等；监测和治疗的流程，如HbA1c、筛查、尿白蛋白的随访,2、定义、临床表现与自然病程,定义：糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病群。引起血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。血糖明显升高时可出现多尿、多饮、体重减轻，有时尚可伴多食及视物模糊。
6、,2、定义、临床表现与自然病程,临床表现：a、慢性物质代谢紊乱：高血糖致渗透性利尿致三多一少（多饮、多尿、多食、体重减轻）和视物模糊b、急性物质代谢紊乱：酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷c、器官功能障碍：糖网、糖尿病肾病、糖尿病神经病变、心血管病变d、易发感染：皮肤、外阴、泌尿道、肺结核,*部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,3、糖尿病的诊断及分型与危险因素,糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正,血糖的正常值和糖代谢异常的诊
7、断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO1999标准和美国糖尿病学会（ADA）2003年标准。我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society,CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病的诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)*糖尿病糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1）随机血糖（指不考虑上次用餐时间，11.1(200)一天中任意时间的血糖）或2）空腹
8、血糖（空腹状态指至少8小时 7.0(126)没有进食热量）或3）葡萄糖负荷后2小时血糖 11.1(200)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断,注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L(220mg/dl)；IGT：2小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。,糖尿病诊断新标准,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或
9、其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),静脉血浆血糖,7.0(
10、126)11.1(200),糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者,7.0(126)7.8(140)-11.1(200),糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及 负荷后2小时,6.1(110)-7.0(126)7.8(140),空腹血糖受损(IFG)空腹 及 负荷后2小时(如行检测),6.1(110)7.8(140),正常 空腹 负荷后2小时,糖代谢分类 WHO 1999（mmol/L）FBG 2hPBG正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.0 7.8-11.1糖尿病（DM）7.0 11.1,糖尿病的分型,糖尿病分型,临床阶段正常血
11、糖正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损（中间类型即糖尿病前期）糖尿病病因分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）：两个亚型（免疫介导性和特发性），约占5%2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗），约占90%其他特殊类型糖尿病：八个亚型，占约不足1%。包括胰腺疾病或内分泌疾病引起的糖尿病、药物引起的糖尿病以及遗传疾病伴有的糖尿病等。妊娠糖尿病，约占5%,1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性2型糖尿病其他特异型 A.B细胞功能基因缺陷 B.胰岛素作用的基因异常 C.胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.非常见
12、的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR）产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、
13、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prad
14、er-Willi综合征及其他,1型糖尿病自身免疫中介性（1A型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1型糖尿病,1型糖尿病特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时 HbA1c水平无明显增高针对胰岛细胞抗体阴性控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,1型糖尿病,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大
15、多数不需用胰岛素治疗,糖尿病发病的危险因素,1型糖尿病 遗传易感性 自身免疫 病毒感染 牛乳喂养 药物及化学物2型糖尿病 遗传易感性 体力活动减少及（或）能量摄入增多 肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）胎儿及新生儿期营养不良 中老年 吸烟、药物及应激（可能）,肥胖病,肥胖病是指体内的脂肪总含量及（或）局部脂肪含量过多，其程度已达到危害健康及（或）能量消耗量减少导致能量正平衡，过剩的能量以脂肪的形式积存于体内。BMI=体重kg/身高2。,肥胖伴发的健康问题（WHO1998）,明显增加（RR 3）中度增加（RR=23）轻度增加（RR=12）2型糖尿病 冠心病 癌症（绝经后妇女中 乳癌、
16、子宫内膜癌、结肠癌）胆囊病 高血压 性激素异常血脂紊乱 骨关节炎（膝及髂）多囊卵巢综合征代谢综合征 高尿酸血症及痛风 生育障碍呼吸困难 后背痛睡眠呼吸暂停 麻醉风险；增加胎儿缺陷,中国肥胖问题工作组建议的超重和肥胖诊断分割点,BMI（kg/m2）体重过低 18.5正常 18.523.9超重 24.027.9肥胖 28.0,代谢综合征,代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是指在个体中多种代谢异常情况集结存在的现象，这些异常包括：糖尿病或糖调节受损指IFG及（或）IGT、高血压、血脂紊乱指高甘油三酯（TG）血症及（或）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症、全身或腹部肥胖、高胰
17、岛素血症伴胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、高尿酸血症及高纤溶酶原激活抑制物（PAI-1）等。这些代谢异常大多为动脉硬化性心、脑及周围血管病（简称心血管疾病）的危险因素，故代谢综合征患者是心血管疾病的高危人群。必须注意的是，心血管疾病的危险因素并不仅是这些代谢异常，还有吸烟等其他行为危险因素。,糖尿病的三级预防,糖尿病的一级预防是预防糖尿病的发生糖尿病的二级预防，即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症：非药物治疗的重要性：无论1型还是2型糖尿病患者，生活方式调整是基础治疗。糖尿病的三级预防就是减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。DCCT试验和UKPDS试验均已证实，
18、严格地控制好血糖可以降低糖尿病患者的病死率和残废率。通过有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。,糖尿病的治疗五驾马车,饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病教育,4、治疗共识：近年国外ADVANCE,VADT,ACCORD试验形成的一致意见,糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变
19、不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。,2008年ADA/EASD 2型糖尿病治疗形成共识，我国于2010年在苏州召开并制定了中国2型糖尿病防治指南草稿版,2006EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程,否,是,糖尿病诊断诊断确立,生活方式干预+二甲双胍,第一步,加磺脲类,加格列酮类,加基础胰岛素-最有效,加磺脲类-最便宜,加噻唑脘二酮类-无低血糖危险,加基础胰岛素,胰岛素强化治疗,第二步,第三步,Lifestyle+二甲双胍,DM诊断确立,Step 1,Step 2,Step 3,2008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程,Tier 1,Tier 2,一
20、、饮食治疗,饮食治疗的目标和原则：1、控制体重在正常范围内。2、单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压）3、治疗饮食制定应个体化。4、膳食总热量分配：碳水化合物(复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜)55%65%,脂肪和油料20%30%,蛋白质15%(量白蛋白尿0.81.0g/kg,显性蛋白尿0.8g/kg)5、限制饮酒,不推荐饮酒，空腹可引起低血糖（同食碳水化合物可预防）：每日不超过1-2份标准量/日，（一份标准量为：啤酒350ml，红酒150ml或低度白酒45ml，各约含酒精15g）6、食盐限量在6g/d以内，限制摄入含盐量高的食物，例如味精、
21、酱油、加工食品，调味酱等。,二、运动治疗,改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。,三、糖 尿病患者的教育,疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序 当发生
22、紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,四、血糖监测,1、自我 监测：注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖14次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖34次（每餐前、餐后2小时、睡前、如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖）2、住院监测3、糖化血纸蛋白：DCCT和UKPDS研究均采用HbA1C作为血糖控制水平的评价指标并建立了HbA1C值与糖尿病血管并发症发病率之间的关系。因此。HbA1C目前仍被当作评价糖尿病患者所采用的血糖控制方案的金标准。达标者每年2次，未达者三个月一次。反映三个月的平均血糖,4、糖化血浆蛋白：反映近1到2周的血糖5、
23、尿糖和尿酮的监测,血糖监测的时间点,五、降糖药的应用，具体阐述在下面的口服与胰岛素应用里,降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。,胰岛素是广泛用于治疗糖尿病的良药，但必
24、须注射给药，这对于需要长期用药患者来说，非常不便，人工合成口服降血糖药口服有效，使用方便。,二、口服降糖药的应用,降糖药物的种类,磺脲类（SU）非SU促胰岛素分泌剂 双胍类（MET）噻唑烷二酮类（TZDs）a-糖苷酶抑制剂（AGI）,第二、三代磺脲类药物的种类和作用特点,名 称 半衰期 峰 值 作用时间 最大剂量 肾脏排泄(h)(h)(h)(mg)(%)格列本脲 2-4 4 20-24 20 50格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80格列本脲 1.5 2-3 8-12 100 70格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5格列美脲
25、 4-7 3-5 24 8 60,磺脲类药物继发性失效的原因及处理,原因：胰岛素抵抗进一步增加 B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素,第三代 格列美脲、格列喹酮 克服了前两代的缺点，其作用强，起效快，作用维持时间较第二代药物短(810h)，导致低血糖的可能性减小。格列美脲（1995年在瑞典首先上市）的降糖作用比甲苯磺丁脲强400倍，较格列本脲强2倍，且无抗利尿作用，每日服用1次即可控制24小时血糖，与此同时可降低空腹胰岛素水平，且低血糖的发生率很低。格列美脲还有胰外作用，通
26、过脂肪和骨骼肌细胞的葡萄糖运载体4的转位作用，提高外周组织对胰岛轰的敏感性。格列美脲的最大特点在于其特异性地作用于胰岛细胞K+-ATP通道而几乎不与心血管系统的K+-ATP通道作用。,非SU促胰岛素分泌剂,瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生物作用机制:与SU促泌剂基本相同,均与SUR结合,促进胰岛素分泌,但与SUR结合位点不同另外,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的作用较SU剂类强,控制餐后血糖较SU剂佳,低血糖发生率少.,4.格列奈类为餐时血糖调节剂 问题：磺脲类无论病人血糖浓度如何，持续刺激细胞的作用，导致低血糖，低血糖症是磺脲类降糖药最常见的副作用。按时进餐和加餐可以减少，但依从
27、性差。二甲双胍 耐受性 胃肠道副作用，2030%，肾损害病人禁用。曲格列酮 需要适当的胰岛素水平作为药物起效的先决条件，除非通过补充或同时使用刺激胰岛素分泌的药物以获得足够的胰岛素，否则曲格列酮可能在2555%的病人中无效，曲格列酮还有肝损害作用，因此在治疗前和治疗的头六个月应该监测血清肝酶。,瑞格列奈（诺和龙）为氨基甲酰甲基苯甲酸衍生物，是一种全新的治疗型糖尿病的餐时血糖调节剂，起效快、作用时间短，限制餐后血糖升高，可以灵活、方便地餐时服用。应用原则是“进餐服用，不进餐不服药”纳格列奈作用快持续时间短。,双胍类药物作用机制,作用机制：1、增加外周组织对胰岛素的敏感性2、抑制肝糖异生，减少肝糖
28、输出，降低基础血糖3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化,噻唑烷二酮类药物作用机制,作用机制：1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取和氧化增加3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用4、改善脂质代谢 总结：于胰岛素增敏剂，噻唑烷二酮(thiazalidinedione)类：如曲格列酮(96年FDA批准在美上市，2000年停止使用)，罗格列酮，比格列酮。,a-糖苷酶抑制剂,一、种类：阿卡波糖（拜糖平）伏格利波糖（倍欣）二、作用机制：小肠淀粉、糊
29、精和双糖的吸收需要a-糖苷酶 抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖,作用机制：可逆性地抑制小肠粘膜的-葡萄糖苷酶活性，降低消化复杂多糖和蔗糖速度，延缓葡萄糖吸收，可降低餐后血糖升高；应用 可单用或与其他降血糖药合用治疗糖尿病（型单用无效）尤适用于肥胖型糖尿病患者 尚有伏格列波糖（倍欣）、米格列醇 不良反应 体内几乎不吸收耐受性好、安全性高 胃肠胀气，偶有腹痛、腹泻，低血糖发生率低。,其它：肠促胰岛素剂,二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）：DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式
30、增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀GLP-1受体激动剂：GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽,需皮下注射。GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。,糖尿病肾病时的口服用药,口服降糖药 肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用。磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖
31、，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭患者需适当减量。格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸性酸中毒，故应禁用。噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。糖苷酶抑制剂：这类药口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，故肾功能不全时仍可服用。,三、胰岛素的应用,口服降糖药联合中长效胰岛素治疗胰岛素替代治疗 预混胰岛素 胰岛素强化治疗 胰岛素泵治疗,糖尿病什么情况下需要使用胰岛素，应用胰岛素的适应症,1型糖尿病初发糖尿病血糖较高（尽快解除高糖毒性
32、作用）任何阶段糖尿病伴有酮症、非酮症高渗性昏迷时有严重感染及任何应激状态（创伤、大手术等）时治疗其他疾病，使用大量皮质醇激素时本身肝肾功能异常或患有其他严重疾病的任何阶段糖尿病对口服药不能耐受者口服药失效，口服降糖药用到最大量，效果仍不明显有任何严重的慢性并发症或伴发症者血糖偏高，愿意接受胰岛素治疗者妊娠,预混胰岛素与口服降糖药物联合,双胍类糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）格列奈类餐时血糖调节剂磺脲类,口服降糖药联合中效胰岛素治疗,如何使用：保留口服降糖药联合中、长效胰岛素 如何起步：0.1-0.2u/kg/d、4-10u/d、FPG/mmol/d 如何调整：根据空腹血糖，每3-5天调
33、一次 使用剂量：0.20.5 u/kg/d 目前常用胰岛素:NPH,来得时剂量不宜过大,较大剂量时,建议尽早胰岛素替代治疗,基础胰岛素的益处,补充基础胰岛素，抑制肝糖输出使胰岛 B 细胞得到休息空腹血糖下降后，餐后血糖得到明显改善每天睡前一次,依从性好,Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,基础胰岛素：有效降低整个24小时的血糖,时间(h),NPH,起效时间:1.5小时 4-6h达到峰值效应夜间低血糖 空腹高血糖 作用时间 12-16h胰岛素剂量不足导致早晨空腹高血糖胰岛素剂量过大导致夜间低血糖，并造成早
34、晨反应性高血糖,胰岛素强化治疗,CSII(continue subcutaneous insulin injection)MDI(multiple daily injection),常用胰岛素制剂和作用特点,胰岛素强化治疗,三餐前速效胰岛素+睡前中效胰岛素三餐前速效胰岛素+睡前长效胰岛素类似物三餐前速效胰岛素类似物+睡前中效胰岛素三餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物诺和锐30或优泌乐30早、中、晚餐前三次,胰岛素作用时间,*Glucose-lowering action after sc injection.,诺和锐30的优势,餐前即刻注射,使用更方便更好地控制餐后2小时血糖最大限度减
35、少低血糖的发生,预混胰岛素治疗,如何使用：停止或减少原口服降糖药如何起步：0.2-0.3u/kg/d,2/3早餐前,1/3晚餐前,诺和锐30则按1:1分配 如何调整：根据空腹和餐后血糖，每3-4天调一次,每次2-4u使用剂量：0.41.0 u/kg/d常用预混胰岛素:人胰岛素30R、50R、诺和锐30,胰岛素泵（Insulin Pump）,持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素泵两种输注方式基础输注率（Basal rate)控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素餐前负荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量
36、,初始每日剂量计算,每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%),起始基础量,根据胰岛素总量计算起始基础量一日总量50根据体重计算起始基础量体重X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到24小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。,餐前大剂量,总餐前大剂量一日总量50分配：方法A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量一日总量20 中餐前大剂量一
37、日总量15 晚餐前大剂量一日总量15方法B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每12-15克碳水化合物需要1单位胰岛素，体重大的人需要量大。,胰岛素泵用量的换算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%80,50%,50%,1/24,20%,15%,15%,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,四、粮尿病某些并发发症处理及糖尿病足治疗新进展,特殊情况下糖尿病的管理,一、妊娠糖尿病和糖尿病妊娠二、儿童和青少年糖尿病：1型糖尿病和2型糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者围手术期的管理：择期手术前应尽量
38、使血糖达到良好控制。如非择期手术在术前检查发现bA1c9，或空腹血糖180mgd1（10.0mmo1L），或负荷2小时血糖230mgd1（13.0mmo1L），应尽量推迟手术的时间并加强血糖的控制。大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次，血糖应控制在110180mgd1。,糖尿病急性并发症的防治,一、糖尿病酮症酸中毒二、糖尿病非酮症性高渗综合征三、乳酸性酸中毒四、糖尿病低血糖症(持续时间一般认为6小时以上且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。实验室检查：2.8mmol/L(50mg/dl)。)老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L(14
39、0mg/dl),餐后血糖不超过11.1mmol/L(200mg/dl)即可。1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖，空腹血糖控制在4.46.7mmol/L为宜，餐后血糖10mmol/L，晚睡前血糖5.67.8mmol/L,凌晨3时血糖不低于4mmol/L.,糖尿病慢性合并症与伴发病,一、糖尿病与血脂异常二、糖尿病与高血压（一般控制目标为血压130/80 mmHg，在老年人应140/90 mmHg，若24小时尿白蛋白1g，血压应125/75 mmHg，药物治疗24小时内的谷峰比应50%。）三、糖尿病与冠心病四、糖尿病合并脑血管病五、糖尿病眼病六、糖尿病肾
40、病七、糖尿病神经病变八、糖尿病胃肠病九、糖尿病足溃疡与坏疽十、糖尿病骨关节病等,糖尿病肾病,一、1型糖尿病肾损害分为5期，约每5年进展一期，该分期现已被临床医师广泛采用。其实，2型糖尿病肾损害过程也与此相似，只不过2型糖尿病肾损害进展比1型糖尿病快（约每34年进展一期）1、肾小球高滤过期；2、无临床表现的肾损害期,微量白蛋白尿患者休息时尿白蛋白排泄率（UAER）正常（3.5g/d）及肾病综合征。,DN的临床经验性诊断,糖尿病病史（常在610年以上），出现持续性微量蛋白尿（UAER达20200g/min或30300mg/d），即应拟诊“早期糖尿病肾病”；如果病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白
41、尿及肾病综合征，即应考虑：“临床糖尿病肾病”诊断。糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症，两者常同时出现，因此发现糖尿病眼底病变（尤其是微血管瘤等）亦能提供支持糖尿病肾病诊断的旁证。,肾糖阈值,尿中出现糖的最低血糖值称肾糖阈正常人多为8.910mmol/L(160-180mg/dl)-肾糖阈增高：肾小动脉硬化，肾小球 硬化，虽然尿糖()，但血糖增高-肾糖阈降低：见于妊娠期，是肾功能的一种生理性缺陷，尿糖()但血糖正常称肾性糖尿。,DN的预防措施,1、控制高血糖，严格达标：空腹血糖1.0g/d的患者，血压应控制达1.1mmol/L,TG1.5mmol/L.对保护靶器官而言，降低TC及LDL
42、-C尤为重要,DN的治疗,1、对肾病综合征的治疗：先胶体液（低分子右旋糖酐分子量2040kD或羟乙基淀粉代血浆即706代血浆分子量2545kD，此分子量的胶体物质既能扩容又能渗透性利尿，两者兼顾）后利尿，尿量应大于400ml/d，以免造成渗透性肾损害。患者必须严格采用低盐饮食（食盐3g/d）。2、对肾功能不全的治疗 延缓肾损害进展：ACEI/ARB,限制蛋白质入量:每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用酮酸-氨基酸制剂，并保证每日热量达(3035kcal/kg)排出体内代谢毒物：采用肠胃透析治疗，即服用含中药大黄的药物，或用含大黄的中药煎剂保留灌肠。,维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及
43、酸碱平衡紊乱；应使用红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血；并使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病。对终末肾衰竭的:治疗：同其他肾脏病导致终末肾衰竭一样，只能进行肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析及肾移植。但是，对糖尿病肾病终末肾衰竭患者开始透析要早，因为糖尿病很易继发严重心、脑血管及神经病变，透析过晚将影响患者生活质量及生存率。糖尿病肾病开始透析的指征是：血清肌酐530mol/L(6mg/dl),肌酐清除率1520ml/min。,肾功能不全时糖尿病的治疗,1、胰岛素:有两方面作用：使胰岛素降解减少和增强胰岛素抵抗，故监测血糖调药2、口服降糖药 肾功能不全发生后，某些口服降糖药体内代谢
44、发生变化，必须调节剂量或停用。磺脲类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易诱发低血糖，故应禁用。不过格列喹酮例外，其代谢产物仅5%经肾排泄，故轻到中度肾功能不全时仍可应用，仅终末肾衰竭患者需适当减量。格列奈类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。双胍类药：这类药主要经肾排泄，肾功能不全时体内药物蓄积易导致严重乳酸性酸中毒，故应禁用。噻唑烷二酮类药：这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用。糖苷酶抑制剂：这类药口服后仅约2%吸收入血，其余均从肠道排出，故肾功能不全时仍可服用。,四、粮尿病严重并发症糖尿病足治疗新进展,糖尿病足(diabetic foot,DF),定义：是指因糖尿病血管
45、病变和(或)神经病变和感染等因素,导致糖尿病患者足或下肢破坏的一种病变。足部存在难以愈合的溃疡是糖尿病最常见和最主要的临床表现,临床表现与体征,各种轻微不适，包括肌肉抽搐，劳累感等间歇性跛行静息痛肢体远端的溃疡和/或坏疽下肢动脉搏动不可触及或极弱足部皮温低，肤色苍白合并感染时足背皮肤发红,临 床 表 现,轻微主诉期（第一期）：患肢皮温降低、怕冷，或轻度麻木，活动后易疲劳，肢端易发生足癣感染而不易控制 间歇性跛行（第二期）：小腿间歇性跛行是下肢缺血型病变最常见的症状 静息痛期（第三期）：多发生于晚间，常睡眠中痛醒，抱膝而坐 组织坏死期（第四期）：发生肢体溃疡和坏疽,最新的可靠有确切效果的方法介入治疗,介入治疗的优势 微创、疗效确切、安全性高、风险相对较低 1、对高危、高龄和血管条件差的患者尤为适合，绝大多数不需麻醉 2、降低住院天数、并发症和死亡率 3、可重复治疗，即使失败也不影响血管搭桥,此方法2005年底从国外引进，在我国成熟于2007-2008年，目前技术日渐成熟，效果肯定。,PTA治疗动脉闭塞的方法,穿刺，置入鞘管 导丝导管配合跨越狭窄或闭塞球囊扩张或支架置入,顺行穿刺,顺行穿刺,术 前,病例1,患者刘某，男73岁,小腿疼痛，足跟局部破溃，糖尿病病史15年余,术 后,术后患者症状逐步缓解破溃愈合,我在北京中科院西苑医院学习结束后与庄百溪教授的合影,谢谢,
