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1、西医内科学教研室,糖尿病（diabetes mellitus，DM）,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,糖尿病定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖 是胰岛素分泌的缺陷或/和其生物效应降低（胰岛素抵抗）所致。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭 显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻,糖尿病已成为发达国家中继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题！,糖尿病概述糖尿病分类病因和
2、发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,1999年，WHO提出的新分型标准（包括临床阶段及 病因分型两方面）临床阶段分型 指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状 态可能经过的阶段：正常血糖、正常糖耐量阶段 高血糖阶段糖耐量减退（IGT）及（或）IFG；糖尿病。糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰导素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某 一阶段。,以病因为依据的糖尿病新分类法:1999年，WHO提出的分类标准。,一、1型糖尿病 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）（
3、2）特发性糖尿病（原因未明确）,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）约有8590的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。（2）特发性糖尿病（原因未明确）这一类患者很少，无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与HLA无关联，但遗传性状强。,二、2型糖尿病包括：以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，为主要致病机制,三、其他特殊类型的糖尿病（一）胰岛细胞功能基因异常 1.第12号染色体，肝细胞核因子突变（HNF-1）,以前称MODY3 2.第号染色体，葡萄糖激酶基
4、因突变，以前称MODY2 3.第号染色体，肝细胞核因子突变（-4），以前称MODY1 4.线粒体DNA突变 5.其他,（二）胰岛素作用基因异常 1.A型胰岛素抵抗征2.Leprechaunis症3.Rabson-mendenhall综合征4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5.其他,（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病 1、胰腺炎2、胰腺创伤/胰腺切除术后3、胰腺肿瘤4、胰腺囊性纤维化5、血色病6、纤维钙化性胰腺病7、其他,（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病 1、Vacor（兔毒）2、Pentamidine 3、Nicotinic acid（烟酸）4、糖皮质激素 5、甲状腺激素 6、Di
5、azoxide 7、-受体激动剂 8、Thiazides（噻嗪类）9、Dilantin（苯妥英）10、-干扰素 11、其他,(五)内分泌疾病(六)感染1、先天性风疹病毒感染2、巨细胞病毒感染3、其他（七）非常见型免疫介导性糖尿病1、“Stiff-man”综合征（僵人综合征）2、抗胰岛素受体抗体阳性3、其他,（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征,1、Downs综合征 2、Klinefelters综合征3、Rurners综合征 4、Wolgrams综合征5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel综合征 8、Myot
6、onic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi综合征 11、其他,四、妊娠糖尿病（GDM）怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者 发生的糖尿病。怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 妊娠。,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,病因和发病机制,糖尿病的病因尚未完全阐明。目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关。大部分病例为多基因遗传病。,一、1型糖尿病 由于细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。（1）遗传易感性（2）环境因素,环境因素,遗传因素,免疫紊乱,
7、HLA基因-DR3和DR4,病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂,胰岛B细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（+）,1型糖尿病,胰岛B细胞进行性广泛破坏达90%以上至完全丧失,1型糖尿病,其发生发展可分为6个阶段：第1期遗传易感性第2期启动自身免疫反应第3期免疫学异常 该期循环中会出现一组自身抗体 ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体 GAD:谷氨酸脱羧酶抗体 GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型 和2型。第4期进行性细胞功能丧失第5期临床糖尿病第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。,1型糖尿病的风险预测,ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率
8、相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。多种抗体联合检测 可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA:两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年 内为39%，5年内为68%；三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估 计高达100%。,二、2型糖尿病 以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。,（1）更强的遗传易感性（2）致病因素（环境因素）1）肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一；2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,2型糖尿病遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗
9、传影响-细胞数量、发生功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因,环境母亲及胎儿的因素,胰腺炎,“毒素”及其它,环境食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠母亲及胎儿的因素及其它,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因糖尿病相关基因,肥胖饮食活动,年龄(岁),2030405060,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式
10、 吸烟 外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁),诊断,其发生发展可分 4个阶段：1.遗传易感性2.高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗（IR）3.糖耐量减低（IGT）4.临床糖尿病期,胰岛素抵抗（IR）机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。由于早期细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成高胰岛素血症。,糖耐量减低（IGT）指餐后血糖介于正常与糖尿病之间的一种中间代谢状态。,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷,胰岛素(分泌)缺陷：对血糖变化不能作出灵敏分泌反应。第一时相 反应减弱、消失第二时相 分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足。第二阶段：绝
11、对不足。分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少 高血糖肝糖原合成分解 糖异生脂肪合成减少脂肪酸和甘油三酯增多 胰岛素明显缺乏时脂肪分解明显酮体生成增多伴利用障碍酮症酸中毒(DKA)蛋白质合成分解代谢负氮平衡,病理生理,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,临床表现,一、三多一少代谢紊乱综合症 许多无症状,体检发现(约2/3)多尿、多饮、多食、消瘦 血糖增高(160mg/dl)尿糖阳性渗透性 利尿
12、多尿、多饮。糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。二、反应性低血糖,并发症,（一）急性并发症 1、酮症酸中毒 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸性酸中毒,（二）慢性并发症1、糖尿病肾病糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症。分5期：期：高灌注期期：毛细血管基底膜增厚期：早期糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：终末期，氮质血症期,2.糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症 眼底改变：非增殖型：视网膜内 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明3.糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变 冠心病 糖尿病心肌病 糖尿病心脏自主神经病变4.糖尿病性脑血管病变 多见脑梗死，尤其是腔隙
13、性脑梗死、脑血栓形成；其次是脑出血。,5、糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见。通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。6、眼的其他病变：白内障、青光眼、黄斑病等。7、糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛，间歇性跛行，皮肤深溃疡，肢端坏疽等病变。,（三）感染 免疫功能低化脓性细菌感染：多见皮肤肺结核真菌感染,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,实验室检查,一、尿 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索和疗效指标。肾糖域 血糖 1601
14、80mg/ml 尿酮体二、血糖 是诊断糖尿病的主要依据 是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。三、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。清晨禁食8小时，WTO推荐75克葡萄糖，溶于250-300ml水中，5分钟饮完，两小时后测血糖。,四、糖化血红蛋白A1（GHbA1）血红蛋白中2条链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。2、红细胞寿命为120天意义：反映取血前812周的平均血糖状况。正常值：GHbA1 4.86%五、自身免疫反应的标志性抗体标志：1）胰岛细胞抗体（ICA）；2）胰岛素自身抗体（IAA）；3）谷氨酸脱羧酶抗体（GA
15、D-Ab）约有8590的1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。,五、血浆胰岛素和C肽测定血浆胰岛素细胞分泌胰岛素 门静脉系统 灭活大部分 余下部分 用放免法测定 5-15 U/mL（正常人）意义：细胞分泌胰岛素功能的指标参考。血浆C肽测定C肽与胰岛素等分子从细胞生成及释放，C肽在门静脉系统清除率慢，C肽/胰岛素5，且不受外源胰岛素影响，能较准确反映胰岛细胞功能。,空腹1小时2小时3小时胰岛素14.08.775.843.858.238.122.420.6C肽0.400.201.680.981.220.830.650.42意义：反映胰岛素储备和反映能力，根据血糖和胰岛素或C肽的比
16、值可判断是否存在胰岛素抵抗。,胰岛素及C肽释放试验的正常值,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,糖尿病诊断标准的确立：血糖与微血管并发症的关系,FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997,20:1183,FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-,一、诊断标准：1999年W
17、HO标准典型的糖尿病症状+随机血浆葡萄糖浓度 200mg/dL(11.1mmol/L)或空腹血浆葡萄糖(FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)或OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，(每种检查必须重复一次以确诊),几点说明：1、正常:FPG6.1mmol/L(110mg/dl)或OGTT 2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)2、空腹血糖减损（IFG）：FPG 6.1 mmol/L(110mg/dl)且7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）3、糖耐量减低（I
18、GT）：FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT 2hPG7.8mmol/L（140mg/dl）且11.1mmol/L（200mg/dl）原先由美国糖尿病学会推荐的糖尿病治疗目标仍然不变：FBG6.67mmol/L(120mg/dl)HbA1c7%,诊断时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖；随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系；空腹指无能量摄入至少8小时；随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG；应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖。,WHO血糖指标图示,糖尿病,空腹血糖(
19、mmolL),75g OGTT2小时 血糖值(mmolL),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,糖尿病的诊断步骤,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低,（一）1型和2型的区别 一般30岁起病急 是 1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻 消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒 否 2型糖尿病空腹或餐后C-肽低下免疫标记物（GAD抗体，ICA，IA-2）,二、鉴别诊断,1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥 胖 少见 多见 家 族 史 无 有 临床症状 明显 不明显
20、 漏 诊 率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用不变 明显减弱 酮 症 常见 少见,（二）其他原因所致的尿糖阳性、血糖升高 肾性尿糖（肾糖阈降低）乳糖、半乳糖尿，Vitc,水杨酸,青霉素等可造成尿 糖假阳性。继发性糖尿病 肢端肥大症（或巨人症）、皮质醇增多症、嗜铬 细胞瘤、其他 药物引起高血糖 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药等。其他 甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后、弥漫性肝病 病人等。,糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制病理解剖病理生理临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗,西医内科学教研室,糖尿病的治疗,糖尿病治疗总策略,强调早期、长期、综合、个体化
21、的原则,宣传教育,自我监测,药物治疗,体育锻炼,饮食治疗,一、一般治疗1、糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的：消除糖尿病症状纠正肥胖，控制高血糖、高血压、高血脂防止和尽可能减少各种糖尿病急、慢性并发症保证儿童和青少年的正常生长发育能有正常的生活质量、工作能力和寿命2、血糖检测,二、饮食治疗 是一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱、高血压以及减少降血糖药物剂量。,糖尿病饮食治疗的原则：,合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物限制脂肪摄入量适量选择优质蛋白质
22、增加膳食纤维摄入增加维生素、矿物质摄入提倡少食多餐，定时定量进餐,合理控制总热能：,1.热能的概念营养素分类及产品：营养素 来源 产热（kcal/g）蛋白质 动植物 4脂肪 油料、脂肪 9碳水化合物 糖、单双多糖 4 淀粉热能平衡=摄入热能-消耗热能,糖尿病饮食治疗的原则,2.制定合理的总热量（根据标准体重和工作性质）以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量成人：达到并维持理想体重儿童：营养平衡保证生长发育的需要,糖尿病饮食治疗的原则,3.简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）-105体重允许范围：标准体重 10%肥胖：体重 标准体
23、重 20%消瘦：体重 标准体重 20%(18%),糖尿病饮食治疗的原则,糖尿病饮食治疗的原则,饮食中的合理热量,平衡膳食：,每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、肉蛋类和油脂类。谷薯类：主要含有碳水化合物、蛋白质和B族维生素；菜果类：富含维生素、矿物质及膳食纤维；肉蛋类：主要为机体提供蛋白质、脂肪、矿物质和维生素；油脂类：能够为机体提供热能。,糖尿病饮食治疗的原则,1.主食类食品以碳水化合物为主 碳水化合物：糖：分为单糖、双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；双糖主要指蔗糖、乳糖等；糖醇常见于含糖点心、饼干、水果、饮料、巧克力等，可以产生能量但不含其他营养物质。淀粉
24、：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，应做为热量的主要来源。主食类食品提供的热能占每日总热能的5560%,糖尿病饮食治疗的原则,2.限制脂肪摄入,脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。过多摄入脂肪：与心、脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗，降低胰岛素敏感性，使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30%每天每千克标准体重0.6-1.0g胆固醇摄入量 300mg/d,糖尿病饮食治疗的原则,3.蛋白质成人每天每千克标准体重0.8-1.2g占总热量的12-15肾功能不全者减少蛋白质含量,4.其它 多饮水，限制饮酒,不要限制饮水：适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒：酒精热量
25、很高，1g酒精产热7Kcal，增加肝脏负担；避免空腹饮酒，空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时；如果无法避免，也应尽量不饮白酒，而少量饮用浓 度低的啤酒、果酒；,糖尿病饮食治疗的原则,5.坚持定时定量进餐，提倡少食多餐,建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，可预防低血糖发生；按1/3、1/3、1/3 或1/5、2/5、2/5分配。定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大不列颠；少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖。,糖尿病饮食治疗的原则,制定膳食计划举例,男性 56岁身高170厘米 体重85公斤职业：会计患糖尿病多年，采用
26、口服药+饮食治疗，未出现明显并发症,制定膳食计划步骤：,计算标准体重：170-105=65（公斤）判断患者体型：实际体重85公斤，比标准体重超30%，属肥胖判断体力劳动程度：会计属轻体力劳动计算每日所需总热量：每日应摄入热能标准为20-25千卡/公斤体重全天所需总热量：65*20-25=1300-1625千卡根据饮食习惯和嗜好，制定平衡膳食,5.安排各餐次,三、糖尿病运动疗法,目的：1.对于心血管的作用：促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能，促进全身代谢2.减轻体重（特别是肥胖的2型糖尿病患者）提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗改善脂代谢3.改善患者健康状况,提高生活质量维持正常成人的体
27、力和工作能力，保证儿童和青少年患者的正常生长发育,适应人群：,轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最为适合稳定的1型糖尿病患者,糖尿病运动疗法,运动类型：,1.有氧运动定义：需消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。效果：增加葡萄糖利用，动员脂肪，改善心肺功能。常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等,糖尿病运动疗法,2.无氧运动定义：主要靠肌肉爆发力完成，不消耗氧或耗氧很少的运动。效果：增加特定肌肉群的力量和容积，乳酸生成增加，气促，肌肉酸痛。常见的运动类型：举重或一百米赛跑、跳高、跳远等。此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处。,糖尿病运动疗法,运动疗法的方
28、法和组成：3个步骤,准备活动：510分钟，为轻微运动。如步行。运动进行：通常为低、中等强度的有氧运动，包括步行、慢跑、游泳、跳绳等。运动后的放松活动：510分钟的慢走，自我按摩等。可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，昏厥或心律失常。,糖尿病运动疗法,运动的注意事项：,相当多的2型糖尿病患者一经确诊，往往以饮食及运动治疗为开始。1型糖尿病患者首先应进行饮食及胰岛素治疗，待血糖控制稳定后再开始运动疗法。每次运动尽量避免胰岛素作用高峰期胰岛素注射部位尽量避开将要进行运动的肢体，避免胰岛素吸收过快。注意监测血糖。运动量较大时需额外补充食物。,糖尿病运动疗法,四、口服降糖药治疗
29、,口服降糖药分类：,促胰岛素分泌剂：磺脲类药物:格列吡嗪等 非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性：双胍类药物:二甲双呱 噻唑烷二酮类:格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖等,刺激胰岛素分泌,降低肝糖生成,肝脏,血糖控制,增葡萄糖摄取,肌肉,胰腺,ADA.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA;American Diabetes Association;1994,磺脲类药物与细胞膜磺脲类受体结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动
30、至细胞膜，并释放胰岛素,葡萄糖,ATP敏感的K+通道关闭,GLUT-2,胰岛素,Ca2+通道开放,胰岛素,葡萄糖,6-磷酸葡萄糖,葡萄糖激酶,去极化,细胞排颗粒作用,颗粒转位,K+通道关闭,糖酵解,K+,ATP,去极化,K+,磺脲类药物,磺脲类药物的受体,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物(mg)(小时)时间(小时)(mg)第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80
31、10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 1 9 16 8 无活性,磺脲类主要副作用为低血糖 其低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。,注：应用磺脲类治疗在1个月内效果不佳者称为原发性治疗失效。如先前能有效地控制血糖，而于治疗后13年失效者称继发性失效。,瑞格列奈 92%经粪胆途径排出，无肾毒性作用在“肾功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服药物瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小。口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应，一般每餐1-2粒，餐前30分钟服用。,非磺脲类药物:,适应证：2型糖尿病患者用饮食治
32、疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制者；2.如已应用胰岛素治疗，其每日用量在2030u以下；对胰岛素有抗药性或不敏感，其每日用量虽大于30u，也可试加用。禁忌证：1型糖尿病2型糖尿病患者合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓度(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,双胍类药物：,种类：苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明，包括：减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉延迟葡萄糖在胃肠道吸收,双胍类药物（二甲双胍）优点：,降糖作用明显，存在剂量效应关系：最
33、小有效剂量 0.5g，最佳剂量 2.0g，最大剂量 2.5g。治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒。应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选。不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞。,双胍类药物副作用：,常见有消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻。乳酸性酸中毒：多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意。服用苯乙双胍的患者相对多见。,噻唑烷二酮类药物（TZD),主要作用：增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，视为胰岛素增敏剂。,TZD的代谢与排泄,Rosiglitazone Package Insert.Troglitazone Package Insert.,两者均能
34、被广泛的代谢,85%,23%,经粪便排泄,64%,3%,经尿液排泄,吡格列酮罗格列酮,西医内科学教研室,TZD的常用剂量：,药物常用剂量 罗格列酮4-8 mg(1-2次/天)吡格列酮 1545mg(1-2次/天）,Rosiglitazone package insert,处方时可与磺脲类药物或胰岛素合用,噻唑烷二酮类药物的副作用：,头痛、乏力、腹泻；与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖；部分患者的体重增加；可加重水肿；可引起贫血和红细胞减少。,-葡萄糖苷酶抑制剂：,阿卡波糖 50mg；伏格列波糖 0.2mg药代动力学：达峰时间：11.5小时,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作
35、用：,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。,胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类,口服药物的联合应用,2型糖尿病降糖治疗方案,单药治疗可控制FPG120mg/dL,HbA1C7%继续,单药治疗不足以控制FPG140mg/dL,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续,联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗,2型糖尿病的治疗,西医内科学教研室,五、胰岛素治疗,胰岛素分泌与血糖的关系,30,20,10,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,
36、4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988,胰岛素分泌速率(pmol/min),适应证：1型
37、糖尿病经用口服降糖药无效者并发任一种急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒合并各种感染出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变和心血管病变各种应急如严重创伤、大手术、精神刺激等妊娠及分娩,种类：动物胰岛素 人体胰岛素超短效、短效胰岛素（RI）、中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）、预混,胰岛素的其它给药方法,胰岛素笔喷射式注射器吸入胰岛素,使用原则,1.在一般治疗和饮食治疗基础上进行2.胰岛素用量、用法个体化3.从小剂量开始4.稳步调整剂量5.可与口服降糖药合用,使用方案,1型糖尿病胰岛素强化治疗,胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射
38、胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH/RI RI NPHCSII RI RI RI,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素：睡前NPH，FPG，白天餐后血糖可以明显改善；早餐前NPH 联合口服降糖药，改善晚餐后血糖。每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂。,2型糖尿病胰岛素治疗,口服降糖药联合睡前NPH例2：盛某 男73 2型糖尿病 病程15年 BMI 25.6,睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50%(
39、P0.001),睡前胰岛素治疗,时间,Cusi K,Cunningham G,Comstock J,D.Care 18,843,1995,4003002001000,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,胰岛素替代治疗：,先停口服药 INS 替代治疗；INS替代后，日剂量需求大，再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂（INS促分泌剂无效）。,替代治疗的方案选择：,一、两次注射/日：两次预混 或 自己混合R中长效一般使用：早餐前2/3日剂量左右，30R多用：70NPH覆盖白天；晚餐前1/3日剂量左右，30R或50R(注意NPH量)。适应症：1型DM尚
40、存部分内生胰岛功能 2型DM自我监测及知识性好禁忌症：内生胰岛功能差的DM二、三次注射/日 R R R+NPH,注意：采用强化胰岛素治疗方案后，有时早晨空腹血糖仍较高，其可能的原因：1.夜间胰岛素作用不够2.黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段短时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等对抗激素分泌增多所致。3.Somogyi现象：即在夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发生低血糖后的清晨反应性高血糖。,一部分1型糖尿病患者在应用胰岛素治疗后一段时间内病情部分或全部缓解，胰岛素剂量减少或完全停用，称为“糖尿病蜜月期”，但缓解是暂时的，其持续时间自数周至数月不等，一般
41、不超过一年，蜜月期发生的机制未完全明了。,不良反应1)低血糖(用量大、未进食、运动)表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷2)注射部位皮下脂肪萎缩3)过敏反应(极少)：皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性休克4)胃肠道反应5）Somoggt现象:睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)(晚上低血糖肾上腺素、胰高糖素、皮质素)处理:减少胰岛素用量6）黎明现象:睡前尿糖(+)晨起(+)处理:增加胰岛素用量或睡前加长效,六、其他：控制其它心血管危险因素-高血压、血脂异常、吸烟、抗血小板聚集，减肥。,血浆葡萄糖（mmol/L）空腹 4.4-6.17.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（%）7.
42、5血压（mmHg）130/80-140/90 体重指数（Kg/m）M1.1 1.1-0.9 4.5,糖 尿 病 控 制 目 标,良好 一般 不良,IDF/WPR2002,西医内科学教研室,糖尿病急性并发症,酮症酸中毒高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA),定义：为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,诱因：,急性感染胃肠疾病（呕吐、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然
43、中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因,糖尿病酮症酸中毒发病机理,升糖激素增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）,胰岛素不足,血糖升高,FFA增加,细胞外液高渗,细胞内脱水电解质紊乱,大量酮体产生,代谢性酸中毒,临床症状：,v烦渴、多尿、夜尿增多v体重下降v疲乏无力v视力模糊v酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)v腹痛(特别是儿童)v恶心呕吐v腿痉挛v精神混乱以及嗜睡v昏迷(发生率为10%),实验室检查：,血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH 下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出 现尿糖
44、及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱,糖尿病酮症酸中毒治疗原则：,补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）,液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,注意个体化原则,1.补液,2.胰岛素应用,持续静脉输注：初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-
45、4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止。肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量。,3.补钾,只要患者尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾；若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾；监测血钾（通过心电图、血钾测定）；必要时考虑胃肠道补钾。,高渗性非酮症高血糖性昏迷综合征,特点:老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常33.3 mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,350 mmol/L血清钠155 mmol/L无明显酮症伴有
46、进行性意识障碍,1.诱发原因,感染；药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物；饮用过多的含葡萄糖饮料；医源性等。,2.发病率及死亡率,在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,3.临床症状,典型的临床症状：多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状。其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间。,4.诊断,显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L)有效血浆渗透压升高(330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmo
47、l/L)+血葡萄糖水平mmol/L+尿素氮mmol/L,血浆渗透压单位：mOsm/L,5.治疗 补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要。估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正。补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。,胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法，静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素。之后根据情况调整胰岛素用量。非酮症性高渗性综合症得到
48、纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。,补钾,HNKHC体内失钾相当多，输注生理盐水过程中可出现低血钾。静脉补钾可按1015mmol/小时；口服可以每天46克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml。,乳酸酸中毒,定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L。诱因:糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水，或酗酒,发生率、诊断率低，死亡率极高,临床症状,多有服用双胍类药物的历史；乳酸酸中毒的临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussma
49、ul 呼吸，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛。,实验室主要检查:血浆乳酸测值:34 mmol/L 死亡率50%5mmol/L 死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L,治疗,恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)小剂量RI 滴注疗法血液透析人工换气,西医内科学教研室,糖尿病低血糖症,低血糖诊断标准,对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。当血糖小于2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。,胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭,糖尿病患者发生低血糖的常见原因,血糖水平及生理应答反应,低血糖的临床表现,低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：神经源性（自主神经）症状：肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经组织糖缺乏症状：神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等,低血糖的治疗,
