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1、第22章 根管充填,泰山医学院口腔医学院,掌握 根管充填材料的种类和性能以 以及侧方加压根管充填方法 熟悉 垂直加压充填技术 了解 其他类型的根管充填技术,学习要点,第一节 根管充填时机,1 已经过严格的根管预备和消毒2 患牙无疼痛或其他不适3 暂封材料完整4 根管无异味，无明显渗出5 根管充填必须在严格隔湿条件下进行根尖窦道不是充填的绝对禁忌，达到上述标准后，根管充填后绝大多数可自愈。,第二节 根管充填材料,一 理想根管充填材料的性能1 持续的抗菌作用2 与根管壁能密合3 充填根管后不收缩4 能促进根尖周病变的愈合5 易于使用、消毒和去除6 不使牙变色7 X线阻射，便于检查8 对机体无害,二
2、、根管充填材料的种类和特点,临床常用的为牙胶尖和根管封闭剂（一）牙胶尖 gutta-percha point目前最普遍的根管充填材料，约100年历史牙胶尖的主要成分为19-22%的牙胶、59-75%的氧化锌和少量的蜡、松香、颜料、抗氧化剂和重金属磷酸盐。牙胶与氧化锌比例不同，在脆性、硬度、伸展性及X线阻射不同。牙胶具有和相，可相互转化，相在冷却时收缩较小。56-64度时呈融化状态牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO 标准的根管锉有相同的形状和锥度,如15-120号，锥度2%等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度（4%、6%）,形状和锥度随型号
3、变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。,（一）牙胶尖 gutta-percha point,受热软化，易溶于乙醚、氯仿丙酮等，根充时可化学软化牙胶尖；毒性小，有较好的组织耐受性。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用;如果被污染,将牙胶尖浸入2.5-5%浓度的NaOCl 溶液或75%乙醇中1 min,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。新鲜的牙胶尖伸展性和弯曲性较好，可置冰箱内延长使用期,（二）根管封闭剂,具有封闭、充填、润滑、粘结作用。五种:1 氧化锌丁香油类如pulp canal sealer、Roth801、N2（含甲醛成分）等
4、优点：一定稠度，便于封闭间隙；无明显的收缩性；硬固后对组织刺激小；抗菌性。缺点：溶解性、致炎性；阻射性小于牙胶2 氢氧化钙类如Sealapex、apexit碱性环境，抑菌杀菌，中和细菌毒性产物；诱导硬组织形成，根尖周组织愈合。无阻射性能。新产品加入了碘仿和抑菌药物，大大增强了抗菌作用；具有x射线阻射性，便于检查；3 树脂类如AH26、AHPlus 等环氧树脂，具有阻射性（含氧化铋）；粘性好、固化略收缩；体内凝固时间长。后者是前者的改良，流动性佳，溶解性小，阻射强。,（二）根管封闭剂,4 玻璃离子如Ketac-2Endo 高分子聚合物，渗透性最小，体积变化小，溶解性小；化学结合，去除难。5 硅酮
5、类 如roeko seal聚合时轻度膨胀、良好的生物相容性、封闭性；严格干燥根管6碘仿糊剂 无杀菌作用，能分解产生游离碘，从而产生杀菌作用；对根尖封闭较差,并能引起牙体组织颜色改变；对组织无刺激作用，可使肉芽组织生长，促进炎症愈合,第三节 根管充填方法,侧方加压和垂直加压法侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。,侧压法技术(lateral condensation technique）,
6、是目前临床最常用的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。1.操作步骤和技术要点:(1)主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,达到工作长度或比工作长度(work length,WL)短0.5 mm,并在根尖区1/3内有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端0.51 mm,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价:合适的主牙胶尖:比WL 短0.5 mm,在根尖区13 mm 有紧缩感,根管中下1/3 至根管口有侧压
7、的空间。主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/3 预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、台阶存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。主牙胶尖合适,但根管冠2/3 无侧压空间,根充前应重新预备根管。主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。,侧压法技术(lateral condensation technique）,(2)根管准备 干燥根管 常用纸尖或干棉捻；95%乙醇或99%异丙醇根管内滞留2-3min吸干（3）侧压器的选择:侧压器有带柄(hand spreader)和不带柄(finger s
8、preader)两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO 标准的0.2 锥度(20#、25#、30#、40#、50#、60#)和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit)侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL 短01 mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL 减去1 mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为13 kg。(4)封闭糊剂放置:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器（顺时针旋出）、锉或扩大器（逆时针旋出）、超声锉和光滑髓针等。对于侧压
9、法,根充糊剂应放到WL,反复数次，涂满根管壁,而无需充满根管。,侧压法技术(lateral condensation technique）,(5)主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻缓慢插入根管到达相应长度(WL),减少气泡，停留2030 s 使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。(6)侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL 减去1 mm),停留一段时间（1 min）使主牙胶尖产生形变,旋转约180，迅速冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂迅速放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入
10、根管口下23 mm 为止。如副尖达不到侧方加压器的深度应考虑1）预备不足，锥度小 或尖大2）加压器小，加压不足3）主尖移位 4）副尖弯曲变形 5）封闭剂硬固，阻止副尖就位（7）充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用酒精棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。,2.侧压法根充的问题与对策,(1)适应证选择时应注意几种特殊情况:弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分
11、叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca(OH)2 或MTA 充入根管根尖1/3。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。(2)主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,台阶形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲
12、根管变直,WL 丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。,2.侧压法根充的问题与对策,(3)主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去0151 mm,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到2540#,一般紧缩感不明显,主锉在40#以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。(4)根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通
13、畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。(5)侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL 短12mm,并有足够的侧压空间。,2.侧压法根充的问题与对策,（6）侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。(7)
14、副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不足,侧压过程中主牙胶尖移位,副尖尖端卷曲变形,根充糊剂开始变硬等。,二、垂直加压技术(vertical condensation technique),Schilder首先提出，垂直加压技术与侧压法相比,垂直加压技术能更好地将软化的牙胶和糊剂充入不规则的根管系统,适用于侧压充填的所有病例,对一些特殊病例效果好于侧压法,如严重弯曲根管、侧副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺点为根充长度控制较难,操作步骤复杂及根管预备较多等。,1.操作步骤和技术要点:,(1)主牙胶尖的选择:获得良好的根管预备后,
15、主牙胶尖的选择是关键的步骤之一。主牙胶尖为非标准牙胶尖,可自由进入距根尖狭窄处0.5 mm,在根尖1/3区有紧缩感,应确定紧缩感在根尖部而不是根管中上部。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价:合适的主牙胶尖:距WL 0.5-1 mm,根尖区与根管壁密合,锥度与根管锥度一致。主牙胶尖过短:可能由于主牙胶尖上部被卡住,主牙胶尖锥度不良,根尖区牙本质碎屑堆积,根管预备问题如肩台、堵塞和根尖孔拉开等,以及弯曲根管弯曲部预备不足。主牙胶尖超出根尖孔:主牙胶尖锥度过小,根尖孔被过度预备破坏。对于主牙胶尖过短或超出根尖孔,根据不同原因进行相应处理,如改变牙胶的锥度或尖端直径及根尖区再预备等。(2)根管准备 2.
16、5-5%次氯酸钠或乙醇根管消毒，用纸尖或干棉捻干燥根管。,1.操作步骤和技术要点,(3)垂直加压器的选择和预插:最常用的垂直加压器是Schilder 设计的,也有ISO 标准的。一个特定根管充填至少需要3 根不同直径的垂直加压器,小、中、大垂直加压器。能够在根管内自由上下运动而不接触管壁，否则易造成根折。同时选好携热器用来取出或放置牙胶。(4)涂根管封闭剂:输送根充糊剂可用如主牙胶尖、螺旋充填器（顺时针旋出）、锉或扩大器（逆时针旋出）、超声锉和光滑髓针等。对于垂直加压法,根充糊剂应涂满根管壁一薄层,多余的向冠方移动。(5)放置主牙胶尖:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻缓慢插入根管到达相应长度(W
17、L),防止过多封闭剂在根尖区。(6)加热装置:垂直加压技术必须具备加热系统,以便逐段软化和切除牙胶,完成垂直加压步骤。临床上最常用的加热设备为Touch nHeat 和System B 系统,其进入根管的部分类似于垂直加压器。,1.操作步骤和技术要点,(7)垂直加压充填1）主根管根尖1/3和侧枝根管充填:将主牙胶尖尖端1/3 蘸上糊剂放入根管的合适深度,用加热器切除根管口以上的牙胶,断面下3-5mm牙胶软化，大号垂直加压器向根尖区加压，周围牙胶向中间填补，同时整个牙胶向根方和侧方移动,颈1/3侧枝根管被充填；然后再用加热器加热23 s,去除23 mm 牙胶,再次垂直加压。循环加热和更换下一号垂
18、直加压器,直到距离根尖区34 mm。冠根向充填时应注意:预选垂直加压器,最小号应能自由达到距根尖区34mm;进入根管前垂直加压器要用酒精棉球清洁或蘸上糊剂粉,以防粘住牙胶;根向加压力量应均匀一致,不要过大;因加热后牙胶软化的深度约35 mm,应分多次循环完成垂直加压;对于弯曲根管,要预弯垂直加压器。不能急于对全长加压，动作缓慢，使牙胶紧密贴合根管壁和不规则的部位。中上段为空的。2）根冠向中上段充填:完成根尖区垂直加压后,应进行根冠向充填。将预选与根管锥度一致的牙胶尖,切成24 mm 牙胶段,用加热器粘住其一端,小心放入根管内并加热软化,粘在根尖部的充填材料上，然后垂直加压,多次循环,直到根管口
19、或制作桩核需要的位置。也可用注射热牙胶技术如Obtura 完成。注意牙胶段约24 mm,不要过长，分段充填;不要过度加热。,1.操作步骤和技术要点,(8)根充完成和髓腔处理:用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X 线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作该法不适于细小根管的充填，操作复杂，须经长期训练。连续波技术(System B:continuous wave ofobturation):是垂直加压技术的变异方法,需要使用可控制温度的System B 加热系统,该系统进入根管部分设计成垂直加压器,加热和垂直加压同时产生,能一次完成冠根向充填步骤,其他步骤同垂直加压法,
20、这种方法称为连续波技术。连续波技术操作快且准确,但技术要求较高,冠根向充填时要求温度设置为200,根管预备后要有良好的锥度,主牙胶尖的形态应与根管形态尽可能一致。,2.垂直加压技术的问题与对策,(1)超填:垂直加压技术应用不当,有超填的可能。应注意选择合适的主牙胶尖;垂直加压器不应与根管壁接触;每次加压时间为510 s;压力恒定在能使软化的牙胶产生形变为宜。(2)根纵裂:由于垂直加压技术根管预备较多,如果垂直加压器选择不当或用力过大,可能会造成根纵裂。然而,研究表明,垂直加压法和侧压法均对根管壁产生应力作用,只要方法正确,产生根纵裂的可能性很小。(3)温度:温度升高超过10 可造成牙周组织损伤
21、。因此加热器的温度不宜过高,设置在(200 10)(System B 系统),加热时间23 s 是安全的。Touch nHeat 不能显示准确的温度,一般设置在6 挡以下。此时,牙胶的温度升高58,为4245 的相晶体,适用于垂直加压,又不造成组织损伤。(4)复杂性:根管预备要求较高,需要特殊的加热设备,使用的器械较多,操作复杂,需要使用橡皮障并具备四手操作条件等。因此,国内应用不多。,热塑牙胶注射技术(Obtura,Ultrafil 3D),1977年Yee提出，加热至流体状态的牙胶注入根管实现对根管的充填。分为高温热塑牙胶注射法和低温热塑牙胶注射法Obtura 为高温系统(160),注射出的牙胶温度为5560,而Ultrafil 3D 为低温系统(70),注射出的牙胶为3844。优点为能够充入根管的不规则区域,与根管壁密合;缺点为有超填和热损伤的可能。一般应用于根管中上段的治疗，根尖部采用其他方法,第四节 根管充填质量的评价,贴合紧密；封闭严密；内部致密；末端到达止点；最小限度的使用封闭剂；X线表现恰充 0.5-2mm；超充或欠充,
