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1、尿 石 症,苍南县人民医院泌尿外科,第一节 概 述尿路结石(urolithiasis)l常见的泌尿外科疾病，是历史古老的疾病又是现代医学的重要课题l男性多于女性，约3:1l形成机制未完全阐明，有多种学说l复发率高l在我国多见于长江南，北方相对少见l上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显提高，下尿路（膀胱）结石日趋少见,尿路结石的形成机制 l上尿路结石与下尿路结石的形成机制、病因、结石成分和流行病学有显著差异l上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸镁铵结石较上尿路多见l部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒、海棉肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等l大多数含钙结石的形成原因
2、目前仍不能完满解释。异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学说,影响尿路结石形成的因素 尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态，尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素,尿结石及其性质 l草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑椹样，棕褐色l磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色，黄色或棕色l尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X光片中不被显示,病理生理 病理生理改变与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关 尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变,结石进入输尿管时，常停留或嵌顿于生理狭窄处：肾盂输
3、尿管连接处输尿管跨越骼血管处输尿管膀胱连接处,第二节 上尿路结石临床表现 肾和输尿管结石(renal&ureteral calculi)主要表现：与活动有关的血尿和疼痛。其程度与结石部位、大小、活动与否及有无并发症及梗阻程度等因素有关。结石越小症状越明显。肾盂内大结石及 肾盏结石可无明显临床症状，仅表现为活动后镜下血尿。结石梗阻刺激导致输尿管痉挛时，出现肾绞痛，并沿输尿管行径放射,并可伴恶心呕吐 也可有肉眼或镜下血尿、膀胱刺激征、无尿等症状及发热、畏寒、寒颤等全身症状,诊断与鉴别诊断 1 病史 与活动有关的血尿和疼痛 典型肾绞痛 2 实验室检查 尿常规检查 可有镜下血尿。伴感染时有脓尿。运动后
4、尿中红细菌多于运动前，有诊断意义 尿细菌培养 酌情测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酸等 肾功能测定,3.影像学诊断 泌尿系平片 95%以上结石能在平片中发现，必要时侧位摄片 排泄性尿路造影 可显示结石所致之肾结构和功能改变，透X线的尿酸结石可表现为充盈缺损 B型超声检查 结石表现为特殊声影，能发现平片不能显示的小结石和透X线结石 平扫CT 能发现平片、排泄性尿路造影和超声检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石 逆行肾盂造影 仅适用于其他方法不能确定时 疑有甲状旁腺功能亢进时，应作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨头摄片,泌尿系侧位平片鉴别诊断 主要与胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等鉴别4 输尿
5、管肾镜检查 明确诊断并行治疗,l根据临床表现及上述检查，能确定结石部位、大小、数目、形态，结石对肾的影响及可能原因l上尿路结石有时需与胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎及卵巢囊肿扭转等鉴别,治 疗 根据结石大小、数目、部位、有无并发症、梗阻程度等及全身因素决定去除病因、保守及手术治疗(一)保守疗法：cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法 1 大量饮水 以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，是预防结石形成和长大最有效的方法，亦有利于结石排出。每天保持尿量在2000ml以上 2 控制感染 选择敏感抗生素,3 肾绞痛的治疗l 输液：有利炎性物质排除l解痉止痛：
6、注射阿托品、哌替啶、黄体酮l中医：针灸、耳针l其他：钙通道阻滞剂，消炎痛等，均能缓解肾绞痛4 中西医结合疗法 对结石排出有促进作用 包括中、西药：解痉，利尿，针刺等5 不同成份结石的特殊疗法 l口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长l胱氨酸结石的治疗 卡托普利有预防作用，碱化尿液使 pH7.8,(二)体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)l通过X线、B型超声对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，大多数上尿路结石均适用此法l结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器患者、血肌酐265mol/L、急
7、性尿路感染、育龄妇女下段输尿管结石等，不宜采用l最适宜使用2.5cm结石，过大的结石易形成输尿管石街l碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿及肾功能状况等因素有关，碎石前必须造影了解分肾功能l若需再次治疗，间隔时间不少于7天。,(三)手术治疗 由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数上尿路结石不再需要开放手术肾结石手术前必须了解双侧肾功能输尿管结石手术，入手术室前需作腹部平片，作最后定位1 非开放手术治疗（1）输尿管镜取石或碎石术：弹道、超声(2)经皮肾镜取石或碎石术,2 开放手术治疗(1)输尿管切开取石术(2)肾盂切开取石术(3)肾窦肾盂切开取石术(4)肾实质切开取石术(5)无萎缩性
8、肾切开取石术(6)肾部分切除术(7)凝块法肾盂切开取石术（8）肾切除术,3双侧上尿路 结石的手术治疗原则(1)双侧输尿管结石 先处理梗阻严重或新近梗阻的一侧；或双侧同时处理(2)一侧输尿管结石，一侧肾结石：先处理输尿管结石(3)双侧肾结石 一般先处理易于取出和安全的一侧(4)双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性梗阻无尿时，应及时施行手术(5)若病情严重不能耐受手术，宜留置导管引流或行经皮肾造瘘,上尿路结石的预防 尿路结石复发率高，预防或延迟结石复发十分重要。但目前尚无十分有效的预防方法。治疗后应定期行X线或B型超声检查，观察有无复发，解除同时存在的尿路梗阻、感染、异物等因素1 一般性预防方
9、法 大量饮水及根据结石成分调节饮食是有效的预防方法2 特殊性预防方法(1)草酸盐结石患者可口服维生素B6或氧化镁；(2)感染结石应取出结石，控制感染等；(3)别嘌呤醇对含钙结石亦有抑制作用；(4)伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织,第二节 膀胱结石(vesicle calculi)原发性膀胱结石的发生率在我国已明显下降。多见于男孩。与营养不良和低蛋白饮食有关 继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神经原性膀胱，异物及长期留置导尿管者 肾结石排至膀胱为常见之原因临床表现 典型症状为排尿突然中断，并感疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道，伴排尿困难和膀胱刺激症状,诊 断根据典型症状常可初
10、步判断1X线检查 能显示绝大多数结石2B型超声波检查3膀胱镜检查4直肠指诊,治 疗1 病因治疗2 ESWL或经膀胱镜机械、液电效应、超声、弹道气压碎石3 耻骨上膀胱切开取石术 为结石过大、过硬或有膀胱憩室等时常采用的手术方法。小儿患者及膀胱感染严重者，应作耻骨上膀胱造瘘,第四节 尿道结石 尿道结石(urethral calculi)绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石临床表现 典型表现为急性尿潴伴会阴部剧痛，亦可表现排尿困难诊断 前尿道结石可通过扪诊可发现。直肠指诊能扪及后尿道结石。B型超声和X线检查能确定诊断治疗 前尿道结石可在良好麻醉下，压迫结石近端尿道后，注入无菌石蜡油，再轻轻向远端挤出结石。后尿道结石用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理,
