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1、,漂浮导管置管配合与护理,概述,肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）通过气囊漂浮导管行血流动力学的监测，及时准确提供患者左右心腔的压力信息及心排出量（CO）情况，用于指导危重病人的治疗。,漂浮导管的监护技术,适应症危重病人：MODS、ARDS、休克及各类大手术和高危患者循环功能不稳定者急性心梗区分心源性和非心源性肺水肿,4,Swan-Ganz导管的作用,测量肺动脉压 气囊充气时测量肺动脉嵌压 测量右心房压力（中心静脉压）通过温度稀释法测量心输出量 通过光纤法测量混合血氧饱和度,5,S-G导管的插入技术和途径,常用的穿刺部位穿刺途径基本设备插管步骤,6,穿刺部位,颈内静脉 锁骨下静脉 颈外静
2、脉 贵要静脉 股静脉,右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入 胸膜，避免气胸、血胸右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘右侧解剖变异少，易于穿刺定位右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧 且平行走行，可减少刺穿动脉的几率,穿刺部位首选右颈内静脉,8,基本设备,管道部分 传感部分 监测部分,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距导管尖端1cm，气体容量为0.51.5ml。蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。,11,管道部分,
3、热稀释漂浮导管（成人7 F,小儿5 F,婴儿4 F）经皮穿刺鞘组（与漂浮导管相配套）,lumeishan,12,传感部分,传感器套件（包括：高压连接管/三通/压力帽/冲洗装置）输液加压袋（或输液泵）,lumeishan,13,监测部分,具有有创压力和心排量监测指标的监护仪,15,插管步骤（一）,插管前准备工作准备好压力传感器，冲洗加压器，并连接好 打开包装，取出Swan-Ganz导管，把肺动脉，中心静脉管腔注入肝素盐水，并用液体气泡法检查气囊的完整性,16,插管步骤（二）,经皮做中心静脉穿刺，放置好皮鞘管,17,插管步骤（三）,在冲洗中心静脉和肺动脉腔时，令导管尖端向下，在测试小壶中多充些水,
4、18,插管步骤（四）,球囊充气，检查有无气泡冒出 将棕黄色端（PA）连接至压力传导组上，监测压力信号,19,插管步骤（五）,握住导管两端，把导管保护套向下拉，使得导管的尖端缩回到无菌保护套里,20,插管步骤（六）,取下导管上端的小壶，并把两压力腔接好压力传感器,21,插管步骤（七）,按照飘浮导管的自然弯曲度理顺导管 导管尖端送入深静脉的方向为心尖方向，左上45角。一边向下插入导管，一边把无菌保护套攒起来,22,插管步骤（八）,导管进入右心房后就把球囊充气，球囊将携带导管随血流漂入右心室，最后嵌入肺小动脉内。在此过程中，球囊一方面是为了使导管能漂起来，另一方面可以减少导管尖端对心内膜的刺激，避免
5、引发心律失常,置管前-物品准备,漂浮导管（Swan-Ganz导管）、漂浮导管包、压力套件、监护设备、除颤仪及抢救药品消毒用品、肝素水、利多卡因、5ml、10ml、50ml注射器、皮肤贴膜、三通、方纱等肝素水的配制方法：500ml生理盐水中加入0.5ml肝素钠，稀释成含肝素6u/ml导管的选择,护理配合,测量病人的身高和体重。计算公式:体表面积(m2)=0.006身高(cm)+0.0128体重(kg)-0.1529。建立外周静脉通路。测量并记录病人的心率、律和血压。病人置于头低脚高位，头转向左侧。协助术者消毒、铺巾、局麻、穿刺颈内静脉、放置鞘管并缝合固定。,测压套件和调零点,将肝素盐水放入压力袋
6、中，并将压力袋挂好，将压力充至300mmHg连接压力传感器，轻轻提拉换能器的排水阀使管道里充满水，以免有任何气泡将换能器固定在病人心脏的中部水平或腋中线水平，扭转三通，使换能器与大气相通，待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕调整压力标名为PAP，压力标尺为30-60mmHg。,置管中的配合,1.护士应使患者维持合适的体位，当医生进行穿刺时，确保患者安静勿动，因锁骨下静脉接近肺尖，进针方向及深度的失误有致气胸的危险。2.在整个插管过程中，密切观察患者的整体情况，不断向患者解释插管的进展，以减轻患者焦虑心理，促使患者在实施过程中主动配合，从而提高置管成功率。3.重点应密切观察患者意识、血压
7、、心率、心律及心电图变化，在导管插入过程中应密切观察心律变化，因导管顶端对心内膜的刺激易诱发心律失常。多为室性早搏，此时应提醒医生变换导管位置，如仍不能缓解，则应考虑应用抗心律失常药物。,置管中的配合,4.严密观察患者呼吸状况，呼吸深浅度、呼吸频率、潮气量、通气量、气道压力和阻力、肺顺应性、吸入氧深度，保持呼吸道通畅。危重患者常伴有呼吸道或者肺部问题，应早期给予足够吸氧，改善缺氧状态，一般给予患者持续低流量吸氧，氧流量13lmin。及时发现有无气管受压迫，穿刺造成血气胸等并发症。5.插管同时需连续监测压力波形和压力值，及时告诉操作员，以调整导管插入的部位。导管进入右心房时，示波器显示RAP波形
8、，为振幅小的细小波形。进入右心室时呈平方根形RVP波形。进入肺动脉时，呈有重搏切迹的动脉波形。嵌入肺动脉分支时，呈细小的PAWP波形。随时观察波形及压力变化，以防导管位置异常或病情发生变化。如发现PAP波形呈平线后又较PAP高逐渐向上的压力波形，考虑导管尖端碰到肺动脉壁所致，需轻轻转动导管，调整位置。如测不到PAWP波形，应考虑导管从嵌入部位滑出。,心输出量（CO)测量-热稀释法,物品准备：CO感应线、冰的0.9%NS、10ml注射器数据准备：CVP、PCWP、身高、体重,测量CO原理,冷指示剂注入右心房血温下降流到肺动脉热敏电阻监测血温低温血液被清除血温逐渐恢复 计算出CO,测量三次，取平均
9、值，输入身高、体重可得出CI,1.调节零点:使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。2.冲洗各管腔，使换能器与一管腔相通。3.准备心输出量计算机，调至预备工作状态，输入病人血温、体外对照冰水温度。用 10ml注射器反复抽吸无菌冰盐水 10ml，使其接予通右心房腔导管尾端。4.在4S钟之内迅速将冰盐水推入，同时按心输出量开始键，机器即显示心输出量数值。5同步记录PAP、PCWP、BP、HR、RAP。PAP:将换能器与通向肺动脉管腔相通测得。PCWP:在以上基础上，使导管气囊充气，导管漂入肺毛细血管测得。RAP:将换能器与通向右心房
10、管腔相通测得。BP、HR:常规方法测得。,注意事项,1.注液操作应由一人操作完成，避免因个人操作手法不同造成误差 指示剂水温与肺动脉温差：10。一般情况，生理盐水温度与肺动脉血温相差102.量：成人10ml，小儿5ml3.速度：413秒完成4.计算CO时，有些参数需要输入电脑,测量参数,直接指标:右心房压力（RAP）2-6mmHg 肺动脉压力（PAP）8-12mmHg 肺动脉嵌入压力（PCWP）6-12mmHg 心输出量（CO）4-8L/min间接指标 肺循环阻力（PVR）-5 体循环阻力（SVR）-5 每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（RVSW）心脏指数（CI）混合静脉氧饱和
11、度（SvO2）70-80%,间接计算参数,平均动脉压：指收缩期和舒张期血管系统的平均压力，压力最低要保证冠脉和组织灌注。可以通过设备自动获得或用以下公式大约估计：MAP=(SBP+DBP2)/3 正常MAP=70-105mmHg 其中：SBP=收缩压 DBP=舒张压 MAP=平均动脉压,间接计算参数,心排指数：正常心排血量的范围很广，从4L/min到8L/min。既然该值用于评估心脏功能，将其根据身体大小校正可以提供更准确的信息。根据病人身高和体重获得体表面积（BSA），从而获得心脏指数。CI=CO/BSA 正常其中：CO=心排血量 BSA=体表面积 CI=心脏指数,间接计算参数,每搏输出量：
12、指每次心室收缩泵出的血液的量 SV=CO1000/HR 正常SV=60-100mmHg 其中：CO=心排血量 HR=心率 SV=每搏输出量,导致不好的动力学反应的原因,系统中有气泡系统中有血栓系统中有漏或衔接处松动导管端顶住血管壁加压袋压力小于300mmHg压力连接管管道太长或太软留置导管的内径太小导管套折,漂浮导管的护理,穿刺部位的护理局部观察更换敷料,38,伤口护理,密切观察伤口，注意局部皮肤血液循环，伤口敷料视具体情况随时更换。严格无菌操作，穿刺点皮肤用碘酒、酒精消毒，更换无菌敷料。同时观察穿刺点有无红、肿、热、痛、渗血、分泌物等异常反应,39,导管护理,导管外冲洗装置应连接紧密，否则易
13、致管腔内回血，导致导管阻塞导管各个腔应保持通畅，每小时用肝素盐水冲洗各管腔一次，每次5ml，采用脉冲式冲洗（或加压袋持续冲洗）导管冲洗指征：各心腔压力异常时、监测压力波形变为平坦时、压力数值与先前有明显差异时、每次测量全套血流动力学指标前后,导管护理,4、导管各管腔一般不做输液、推药及抽血用，如需抽取混合静脉血标本，抽血后应用肝素盐水将管腔冲洗干净5、一般导管留置时间为3-5日，最佳48-72H。若患者出现高热、寒颤等表现，应立即拔除导管，并做导管血培养及外周血培养。6、注射器连接阀门自动放气，不要用力抽吸（可能损坏气囊）,导管护理,1、置管前应对气囊充气，检查气囊是否完整，有无偏心、漏气，置
14、入前及拔管前将气囊排空。2、确认整个管路和压力传感器已排尽气体。,导管护理,3、不能使导管持续维持在嵌顿状态，而且气囊在嵌顿位置时不可长时间保持充气状态，否则可能导致肺梗死。操作时间为个呼吸周期，气囊充气不能持续超过30，对于肺动脉高压者则不超过个呼吸周期或10-15S，避免反复进行气囊充气以免导致肺动脉缺血和肺梗死,导管护理,4、不要在气囊充气或时嵌顿时冲洗管道5、如果存在阻力，不可以强制性将导管向前推进；管道不通畅，不能通过冲洗纠正时，需立即拔除导管。,主要并发症及防治,导管的静脉穿刺并发症有：（1）空气栓塞（2）动脉损伤（3）颈交感神经麻痹综合症（4）局部血肿（5）神经损伤（6）膈神经麻
15、痹（7）气胸导管送入导管时的并发症有：（1）心律失常（2）导管打结（3）导管与心内结构打结（4）气腹（5）扩张套管脱节（6）肺动脉痉挛导管保留导管时的并发症有：（1）气囊破裂导致异常波形（2）用热稀释法测量心输出量时发生心动过缓（3）心脏瓣膜损伤（4）导管折断（5）深静脉血栓形成（6）心内膜炎（7）肺动脉穿孔（8）肺栓塞（9）全身性感染（10）导管与心脏嵌顿,心律失常,原因：当漂浮导管进入到右心时导管裸露部分触及心内膜可以引起心律失常预防方法 导管进入右心房，将气囊充气，覆盖导管尖端 遇阻力不可强行进行,肺栓塞,原因：深静脉血栓形成、原有附壁血栓脱落、导管对肺 动脉的直接损伤和导管长时间在肺动
16、脉内嵌顿预防方法：每次气囊充气时间不能持续超过30秒 导管的气囊内不能注入液体 持续或间断用肝素盐水冲洗导管,肺动脉破裂,原因：导管插入过深，导管较长时间嵌顿，肺动脉高压肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，血胸预防方法：保证气道通畅，同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗,导管打圈或打结,原因：导管可自身打结，也可和心内结构（如乳头肌、腱索）或是同心脏起搏器等打结预防和处理方法：1.遇阻力不可强行进管，退管时必须将气囊排空，退管困难时，可注入冷盐水10ml 2.入右心房后，再进15-20cm仍未见右室压或肺压，提示可能在心腔内打结应退出 3.疑打结可用导丝解除或送介入室取出 4.X-ray检查,感染,预防：1.管道一般留置72h，密闭式换能器套件3天更换2.宜尽早拔除，导管送检3.注意无菌操作，每天更换无菌敷料4.注射器每次用完更换,拔管指征,病情稳定，不需留置导管局部感染、不明原因的发热 应及早拔除漂浮置管,拔管护理,拔管前常规进行细菌培养穿刺点局部导管内血液外周血液导管顶端拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，避免空气经穿刺点、隧道进入血管。导管拔除后要检查是否完整,
