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1、激素在皮肤科的应用北京中医医院 陈 凯,对激素的评估,30年代，对很多皮肤病束手无策，坐以待毙，如天疱疮、红皮病、SLE等。自50年代激素广泛应用于临床后，极大地改观了这些病的预后。激素作为一种新的药物，临床上解决了很多问题，但也有一定的副作用。对激素的功过褒贬不一，医家有“人参杀人而无罪，大黄出力而无功”之说。,尤其是病人对激素有一种不信任感，常误把激素当成性激素。因此笔者也常用“成也萧何，败也萧何”这一典故来比喻激素的功效和副作用。,三、激素的定义,广义：由内分泌腺和内分泌细胞所分泌的一种具有高效能生物活性物质的总称，不经管道而直接排放到血液中，起重要的生理作用。如：胰岛素、甲状腺素等。狭
2、义：特指糖皮质类固醇激素或糖皮质激素。,四、激素的生成,激素的药理作用,抗炎症作用,抑制各种原因引起的炎症，主要是非特异性抗炎作用。炎症急性期：抑制局部血管扩张，降低血管通透性，减少血浆渗出和白细胞浸润以及吞噬作用，减轻炎症。炎症后期：抑制毛细血管新生、纤维母细胞增生和肉芽形成，减轻炎症器官粘连和疤痕形成。降低机体抵抗力，可能导致炎症扩散与伤口愈合迟缓。,抗过敏和免疫抑制作用：(作用于多个环节),抑制巨嗜细胞对抗原的吞噬、处理；抑制淋巴母细胞的增殖，加速致敏淋巴细胞的破坏。不抑制淋巴细胞因子合成，但抑制淋巴因子引起的炎症反应。小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制B细胞功能。抑制补体反应。抑制介质引起
3、的反应。,抗毒作用,主要是抗内毒素，而对外毒素无效。提高机体对细菌内毒素的耐受力，减少应激反应引起的缓激肽、前列腺素等的产生。稳定溶酶体膜，减少炎性物质释放。作用于下丘脑体温调节中枢，具有退烧、减轻中毒症状。,抗休克作用：(主要用于过敏性休克、心源性休克),抗炎症、免疫抑制以及抗内毒素作用的综合结果。较大剂量时抑制肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、血管紧张素、5-羟色胺和钙离子的血管收缩作用，改善微循环。稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子形成，防止心输出量下降。,对血液和造血系统的作用,增强骨髓造血功能，使Hb，血小板，WBC等升高，但使淋巴细胞数减少。,对中枢神经系统的作用,减少脑中-氨基丁酸浓度
4、，提高CNS的兴奋性。,对消化系统的作用,刺激消化腺分泌，增加胃酸和胃蛋白酶分泌。增加胃肠对胃酸的敏感性。抑制溃疡创面愈合。可能诱发溃疡。,临床上正是利用激素的作用广泛用于过敏性休克、心源性休克、结缔组织病、过敏性疾患、血液病、眼科，防止炎症后遗症及粘连渗出等。,常用激素的品种及特点,*激素的换算:“一片等于一片”。药品生产厂家生产药品时已经将量效关系考虑在内，不同品种的药品每片效力相等。即20mg氢化可的松=5mg强的松=5mg强的松龙=0.75mg地塞米松=0.6mg倍他米松。,激素在皮肤科的临床应用,一、激素的用法,口服：强的松、强的松龙、地塞米松（DF）等静脉：地塞米松、氢化可的松（H
5、Y）、甲基强的松龙等肌注：地塞米松、得保松（diprospan）等局部注射：强的松龙混悬液、去炎松、得保松等外用：氢化可的松、去炎松、尤卓尔、艾洛松、派瑞松、荷洛松等,*其中口服又有以下用法,*对于口服的患者，护士应监督其服下。*为便于核对，也可用龙胆紫标记。（口尝：味苦）,*冲击疗法,适应症：某些自身免疫性疾病经使用常规剂量激素治疗无效，如SLE脑病、增殖性肾炎、严重皮肌炎、中毒性表皮松解症（TEN）等。,方法：,大冲击为甲基强的松龙1g溶于5%GS，静脉滴注，312小时，每日一次，连续35天为一个疗程，然后改为原治疗量。小冲击为甲基强的松龙80 mg即20片，相当于DF15mg，静脉滴注。
6、,注意事项,正确掌握适应症，不可滥用。甲基强的松龙对光敏感，注射中须避光。甲基强的松龙治疗剂量和中毒量接近，可能引起骤死。须与患者及家属交代病情。如选用地塞米松冲击，注意分次滴注，选用5mg/支包装。避免出现精神症状及过敏反应。注意监控患者水、电解质平衡与心脏功能。,二、激素的使用剂量,*以下均指强的松的剂量,*以上是一般情况下激素使用剂量，临床还应针对病情，具体情况具体分析。内经（素问六元正纪大论）云：“妇人重身，毒之何如？”曰：“有故无殒，亦无殒也。”“有病则病挡之”。说明了对激素的耐受性因人而异。,三、糖皮质激素在皮肤科应用中的使用原则（适应症）,1.急性或危及生命的疾病：如过敏性休克、
7、喉头水肿、巨大型荨麻疹等。2.某些急性自限性疾病：重症药疹、重症多形红斑、TEN等。3.某些病程长、病损广泛的疾病：如小疱病脓疱型银屑病、疱疹样脓疱病、连续性肢端皮炎、角层下脓疱病、脓疱性细菌疹等。4.某些亚急性或慢性，病情严重，威胁生命且又需长期治疗的皮肤病：如胶元病、天疱疮、白赛氏病、变应性血管炎等。,四、常见皮肤病的激素用法,1.过敏性休克、喉头水肿、血管神经性水肿：氢化可的松200-400mg/日，静脉滴注，控制病情后改口服，逐渐减量。普通荨麻疹不宜用激素。必要时要先用肾上腺素（付肾素）。,2.大疱性皮肤病：天疱疮：使用大超大剂量（强的松60mg/日），观察一周如果无效，则翻倍或加原剂
8、量的50%，病情控制无新发水疱2周（总计约4周）后开始减量。依病情需要使用维持量。类天疱疮：使用中大剂量（强的松40mg/日），方法基本同天疱疮。,3.SLE：无肾脏损害者可不用。并发肾脏损害者多使用中大剂量，（强的松40-60mg/日）病情控制后逐渐减量（约4周），需要维持剂量。部分患者（如有精神症状者）需要超大剂量或冲击治疗。4.皮肌炎：中大剂量（强的松40-60mg/日），病情控制后（一般三个月）方可逐渐减量至维持剂量，不能减太快。,5.药疹：轻症尽量不用。重症合并危象者，如痢特灵药疹、重症多型红斑型、红皮病型、血管炎型、急性发疹性脓疱病型（AGEP）及大疱性表皮松解萎缩坏死型药疹等可用
9、，但要注意原发病。一般用氢化可的松200-400mg/日或强的松40-60mg/日，重症用相当于20mg氟美松量冲击。,6.小疱病：一般尽量不用。（文献报道：此类疾病不用激素者存活率比用激素者高。本人体会：该类疾病有恶化与缓解交替出现的特点，犹如地震中的强震和余震，且对多种药物过敏，治疗宜简单。）病情严重（如皮损广泛、高烧）者，方可用。,7.带状疱疹：轻症尽量不用，有以下情况可用：眼带状疱疹耳带状疱疹（面瘫、耳痛、及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征）带状疱疹后遗神经痛明显者,*用法：“5432，4321”：,*注意：一周以内，病毒尚未大量复制前，配合抗病毒药（阿昔洛韦）用较好
10、。若一周以后用药，要防止病毒播散。可用小剂量四环素，利用其免疫调节作用。还可配合中药及丙种球蛋白肌注。,8.白赛氏病（狐惑病）：(轻症尽量不用，有以下情况可用),全身中毒症状严重，伴有高热累及眼部溃疡面积大而深，疼痛剧烈伴有中枢神经系统病变血栓性大静脉炎,9.红皮病：轻症不用，伴红皮病反应者（持续性高热、弥漫性潮红、反复大量脱屑、肿胀显著、表浅淋巴结肿大）可用。10.染发皮炎：一般不用。如使用，可能继发疖肿，反而延误病情。,11.银屑病：寻常型不用（无论皮损大小）。防止“经验方”中的激素。关节病型可用小剂量强的松配合免疫抑制剂。（关节、银屑病两者同时治疗，但重点放在银屑病。）红皮病型一般不用，
11、伴红皮病反应时可用。脓疱型伴高热时可用。,12.湿疹病程缠绵，一般不用。13.血管炎：过敏性紫癜、变应性血管炎累及肾脏时可用。14.坏疽性脓皮病：皮损严重者可用。,五、糖皮质激素的重要副作用、禁忌症及相应处理,1.对糖代谢的影响：抑制糖元异生，减慢分解，减少组织对葡萄糖的利用，使血糖升高。处理：宜递减激素，必要时用胰岛素。,2.对蛋白质代谢的影响：促进蛋白质分解，抑制合成，引起负氮平衡、伤口不愈合、骨质疏松。处理：补充维生素D及钙剂。给予高蛋白、低糖、低盐饮食。必要时可肌注苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。,3.对脂肪代谢的影响：促进脂肪分解，抑制合成，引起脂肪重新分布（向心性分布）导致类柯兴氏征，表现
12、为向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤及皮下组织萎缩、痤疮、多毛、无力、易受感染等。处理：递减激素后，可自然消除。,4.对水和电解质代谢的影响：促进肾脏远曲小管重吸收钠和分泌钾，潴钠排钾，排钙、排磷。引起低血钾症（疲乏、腹胀、心电图异常）、水肿、高血压、眼压增高等。处理：应定期复查电解质，监测血压及心电图，使用抗高血压药物。宜低盐饮食，不宜食发面食品（含NaHCO3）。,5.精神症状：引起精神兴奋，诱发或引起癫痫发作。*与狼疮脑鉴别：精神症状，实验室指标与激素用量的关系。神经系统器质性损害，人格障碍等存在与否。处理：奋乃静或氟哌啶醇。,6.感染和肿瘤扩散：细菌、结核、病毒、真菌感染、毛囊虫病，条件
13、致病菌趁虚而入；伪膜性肠炎较常见。由于激素能掩盖症状，易被忽视和误诊。处理：激素治疗的全过程均应监护感染，视情况选择有效的抗感染药物。要牢记感染往往比疾病本身更能短时间致人于死亡。,7.消化道溃疡及消化道出血：增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力，抑制溃疡愈合，减弱血凝过程。处理：询问病史，化验大便潜血，给予常规治疗。,8.致畸作用：服激素半年内不宜怀孕9.血液系统：出血倾向，如紫癜。,10.激素依赖：长期使用，激素负反馈抑制垂体前叶分泌ACTH，突然停药或停药半年内可在应激（感染、创伤、手术）情况下突然发生头昏、恶心、呕吐、休克及低血糖昏迷等症状。处理：补充激素。,11.外用激
14、素：引起皮肤萎缩、松弛、毛细血管扩张、色素减退或沉着、感染、干燥，过敏性接触皮炎、毳毛增多、口周皮炎及酒渣鼻样皮疹、痤疮、粟丘疹等。,局部注射（封闭）：引起溃疡、感染、萎缩。处理：面部和皱折部位皮肤禁用激素。外用强效激素，使用时间不宜过长（两周）。感染部位禁用激素类药物。注意局部使用激素的全身吸收。,*使用糖皮质激素的禁忌症总结如下：,高血压、糖尿病、手术前后或有创面者、溃疡病、肿瘤、诊断不明或药物不能控制的感染（结核、细菌、病毒、真菌、原虫）、精神病、癫痫、青光眼、孕妇、骨质疏松、有出血倾向者。,六、激素的加量和减量,加量：足量开始如未能控制症状，可将剂量增加50%-100%（切忌爬坡）。减
15、量：凡用药超过一周者，均应逐渐减量。每次减量不宜超过原剂量的10%-20%。当激素减至相当于强的松30mg/日时，可改为晨起顿服。减至15mg/日，可改为隔日或间日服。*小剂量长疗程和大剂量短疗程有殊途同归作用，减激素是门学问，也是门艺术。,七、应用激素中应注意的几个问题,1.激素的增减应视不同疾病、病情变化及实验室检查而定。如：药疹：“大踏步前进，大踏步后退”，即足量开始，快速递减。胶原病：SLE根据“补体C3”或“ANA、dsDNA”及临床改善情况而定。皮肌炎根据肌力改善及肌酶谱情况而定；天疱疮根据血中直接免疫荧光抗体滴度而定。,2.激素用量超过7天，不可骤停，应该递减，否则出现戒断症状（
16、如肌肉关节痛、乏力、情绪低沉、无欲状态，严重者可发热、恶心、呕吐），及反跳。但使用强的松30mg/日量，一周以内可以骤停。,3.若激素使用过程中效果不显著（相持状态）可以考虑从外围入手：改换品种、改变给药途径、加强抗感染（激素不够，抗生素补）、补充蛋白质。4.激素的退烧作用明显，如果24H以内不退烧，应考虑是否存在感染问题。,5.激素掩盖症状，使用过程中即使出现低烧，也应予以足够重视。6.合并感染，一定要选用强有力的抗菌素，否则宁可不用激素。合并肿瘤，一定要与抗肿瘤药合用，如皮肌炎。,7.分清原发病和继发病，要重视原发病的治疗。如对药疹，要追问因为什么病吃药？原来的病好没好？8.若病人出现类柯
17、兴氏征，病也快痊愈时，疗效越明显，副作用也最大，此时切不可掉以轻心。,9.对复发病人，原来用多大量激素控制住病情，此次起始也要用多大量。控制不住再加量，此为激素的免疫记忆现象。10.修改医嘱时，应核对当天剂量，并向护士交代，防止漏服和多服。（如强的松20mg Tid 25mg Bid）,11.激素和免疫抑制剂可合并使用。皮肌炎：硫唑嘌呤或甲氨喋呤（）加激素天疱疮：环磷酰胺或加激素关节病型、红皮病型、脓疱型银屑病：或雷公藤加小剂量激素。,12.激素治疗没有一个固定的剂量表，把剂量调整到能控制或缓解时的最低剂量，是永恒遵循的重要原则。少用不一定好。如果离开激素，生活质量降低，不如用上为好。,八、使
18、用激素时应做的化验,血RT、尿RT、便RT、便潜血、血糖、电解质（K+、Na+、CL-）；每周测体重、血压；定期复查肝肾功能，心电图等。,中药对减轻糖皮质激素副作用的研究,一、激素产生副作用的机理,1963年，我国著名内分泌学家邝安方教授首次用外源性糖皮质激素研制肾上腺皮质功能抑制肾阳虚动物模型获得成功，并证明这种动物模型的病理生理变化能被温补肾阳中药所纠正。这一研究成果给我们一个重要启示：温补肾阳可以减轻糖皮质激素负反馈引起的下丘脑垂体肾上腺胸腺（HPAT）轴抑制副作用。,此后有学者1研究证实，激素产生副作用，其机理主要是外源性激素通过负反馈抑制垂体肾上腺皮质功能，以致HPA轴系统功能紊乱。
19、对激素产生副作用致HPA轴系统功能紊乱，中医辨证为“肾阴虚”，或“肾阳虚”，或“阳阳俱虚”。,使用糖皮质激素有人显效，有人无效，甚至病情加重。有人越吃越胖、越吃越白，有人越吃越瘦、越吃越黑。究其原因，激素可加强心肌收缩力，使血压回升，改善重要器官的缺血、缺氧状态，对神经系统有兴奋作用，对物质代谢有增强作用，其效能相当于人参，为温补剂。对115名服激素者的统计资料表明：阳虚有效率为92.9%；阴阳两虚70.8%；阴虚有效者22.9%，无效率达62.9%。且有14.2%出现不良反应。这说明了激素属温性，适用于阳虚，不适用阴虚，且易出现副作用。,二、中药减轻或防止激素副作用研究,1.大体原则补肾中药
20、与激素合用，可减轻或消除长期应用皮质激素所致的脑垂体前叶的形态改变。滋阴中药有减轻或防止较长期应用皮质激素所引起的肾上腺皮质萎缩的作用。温阳药有类似激素的作用，但无激素的副作用，它可能是在改善HPA轴功能的基础上而发挥作用。2,2.具体方药蔡氏3用皮质酮造成大鼠“肾阳虚”HPAT轴的抑制动物模型，以右归饮灌胃，证明温补肾阳的右归饮能有效地保护皮质酮对HPAT轴的抑制。施氏4对20例长期依赖激素治疗的哮喘患者，用温补肾阳的中药治疗，半数病人通过平均3.6个月治疗后撤除了激素，其中9例ACTH恢复正常，7例基本恢复正常。,沈氏5等研究证明：滋阴泻火之知母与激素同用，在一定程度上拮抗激素对肾上腺皮质
21、的抑制作用，使皮质的萎缩程度明显减轻。同样，长期使用激素的同时，辅以滋阴药生地，可防止激素单独使用时所致的HPA轴的功能紊乱，使其处于相对正常的动态平衡2。牛氏6等研究提出：绞股兰皂甙、分别与人参皂甙Rb1、Rb3、Rd、F2是同类物质，绞股兰能防止肾上腺萎缩，其机理可能与人参类似。,国外的学者也对此进行了探讨。日本汉方医学家以“桂枝茯苓丸”对抗激素性瘀血的病态模型结果表明7：桂枝茯苓丸能使激素所致的高血粘度、高血脂得到改善，也可使应用激素所致的肾上腺、胸腺、脾脏重量减轻、血皮质素降低、ACTH试验反应性降低等得到改善。,日本阿部等认为8：并用柴胡制剂能减轻类固醇的副作用，或使之容易停药。在此
22、基础上又发现：实验大鼠因埋入棉球造成肉芽，在使用地塞米松治疗同时加用柴苓汤，可增强地塞米松抗炎效果。,*赵氏9通过1促机体防御机能降低的恢复实验，2对大鼠中性粒细胞吞噬作用的影响，3溶血性空斑（PFC）实验，三组实验，将对三项免疫指标的作用综合在一起，全部所试补益药中作用最强者为黄芪，其次为仙灵脾、黄精、女贞子，其余依次为白芍、首乌、狗脊、鹿茸、人参、菟丝子、枸杞子、墨旱莲、补骨脂、熟地、麦冬、百合、仙茅、杜仲、白术、扁豆、山药、续断、当归、阿胶、山茱萸、沙参、石斛。这种综合排列对临床应用或组成最佳组方可有一定参考价值。,*女贞子煎液的有效成份可能系通过促使ACTH的合成与释放来影响糖皮质激素
23、的合成与分泌，进而增强机体抵抗力和免疫能力，使机体各器官系统的功能进一步得以完善，从而起到补益作用。10*淫羊藿水提液有良好的防治激素所致的骨质疏松症的发生，也有显著促进骨形成的作用。本品有防止激素所致的肾上腺萎缩现象。11,*仙灵脾辛温无毒。本草纲目谓其“坚筋骨，益精气，补腰膝，强心力”。近年研究表明此药作用广泛，活性较强，有神经内分泌免疫系统的调节作用12。提示仙灵脾具有糖皮质激素抑制神经内分泌免疫系统的作用，值得临床推广应用。,三、辨证论治,激素是外源性“纯阳”之品，作用于人体后，肾精阴阳失衡，初始阴精内敛，滋养之性被遏，导致肾阴虚。停减激素时，肾阴封蛰日久，阴液渐亏至阴损及阳，使肾阳不
24、振，肾之动态平衡失调，阴阳消长由肾阴虚肾阳虚阴阳俱虚，因此，在中医辨证施治原则下，调整阴阳，可使体内下丘脑垂体肾上腺皮轴系统功能恢复正常。1,且进一步的研究认为13：应用激素的早期（7天）应滋补肾阴，后期（30天）应温补肾阳，以避免副作用的过早出现。,王氏14认为，激素为助阳生热之药，虽能改善某些临床症状，但有生热耗津之弊，久用可造成机体的瘀血证、肾虚证及正气耗伤。,可根据激素疗法不同阶段进行辨证论治,1激素治疗初始期 激素初用未见明显副作用，但某些病人浮肿较甚，因激素类药物性热，热为阳邪，易伤津耗气，气伤则气机阻滞不通，三焦不利，而成水肿，治宜清热解毒利湿。,2大剂量激素冲击疗法后 由于激素
25、服用量大且时间较长，伤耗阴液，阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，表现为食欲亢进、面赤身热、心烦少寐、兴奋激动、盗汗、多毛、痤疮、口干咽燥，舌红少津、脉细数等一派阴虚火旺之象，治宜养阴清热益肾。,3撤减激素剂量阶段 病人阴虚已甚，病变发展阴损及阳，阳气生化不足且无所依附而耗散，继而形成以阴虚为主的阴阳两虚病理状态。表现为：腰膝酸软，头晕耳鸣，肢疲神倦，少气懒言，面色胱白，畏寒肢冷，纳差，舌苔白，脉沉细等，治宜养阴益气固表。,4激素撤减维持阶段 机体正气逐渐恢复以调整原有阴阳平衡，病人病情较为稳定，但阴阳两虚状态一时难以恢复。临床表现仍以面浮身肿、肢疲神倦、畏寒肢冷、泄泻为主的脾肾阳虚之证，治宜温阳健脾补肾。15,
