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1、高血压患者健康管理服务规范,什么是健康管理？,健康管理：是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。,健康管理的模式,个人健康信息管理 个人健康与慢性病危险性评价个人健康计划及改善的指导,提 纲,高血压的基本概况概况、定义、现状、诊断标准、病因、人群分布。高血压患者健康管理服务规范（2011版）一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、高血压患者健康管理随访表的填写七、社区实用技能提示八、实践见习筛查高血患者。见习在机构内、在家庭、电话随访高血压患者的过程。高血压管理模式,高血压基本概况,
2、1、概况2、高血压的定义3、高血压的病因4、我国高血压的现状5、高血压的诊断标准6、高血压的人群分布7、自测血压,1、概 况,高血压是最常见的循环系统疾病，50%的心血管疾病由高血压引起；目前全世界成人中有高血压患者9.72亿；2002年我国18岁以上人口高血压患病率达 18.8%，以此推算全国有高血压患者2.0亿以上；,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,2、高血压的定义,正常人的血压随年龄而有所变化，而且在不同的生理情况下又有一定的波动幅度。因此，正常血压和不正常血压之间难以划定一个明确的界限，只能从调查人群中取出一个相对的范围。,2010版指南高血压患者心血管风险水平分层,3、高血压的病因
3、,其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）,环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、中度以上饮酒等 精神应激,哪些疾病可引起血压增高？,呼吸睡眠暂停综合征,肾脏：实质性高血压 血管性高血压,药物影响：激素、甘草、避孕药等,Cushings综合征,精神因素：焦虑、惊恐、抑郁,先天性心脏病：动脉导管未闭等,血管病变：主动脉缩窄大动脉炎,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,甲状腺亢进、减低,三高：发病率高、致残率高、致死率高 三低：知晓率低、治疗率低、控制率低三不：不规律用药、不难受不用药、不爱用药,4、我国高血压现状,我国高血压发病率呈增长态势血压管
4、理任重道远,我国人群高血压病患者的高血压知晓率、治疗率和控制率,目前我国人群高血压患者的高血压知晓率、治疗（服药）率和控制率都很低；农村的相应各率明显低于城市，男性低于女性；,美国20 世纪80 年代的资料显示，人群高血压患者知晓率为60%，服药率为40%，控制率达25%；2000 年以上三率分别达70%，59%和34%；,中国高血压防治指南（2005年）,5、高血压的诊断,1,2,3,诊断须根据一段时间内的多次随访,根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异等。,一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次,高血压诊断标准,未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和（
5、或）舒张压90 mmHg；只要收缩压或舒张压任何一个达上述标准，都称高血压；既往有高血压，目前正在服用抗高血压药，但血压低于140/90mmHg仍诊断高血压；注意：根据动态血压显示，全天24小时血压是变化的，所以诊断高血压要在不同日、多次测量；,6、高血压患者人群分布特点,高血压患病率与年龄呈正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；高血压与饮食习惯有关：人均盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高；经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；高血压有一定的遗传基础：直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关；不同种族
6、和民族之间血压有一定的群体差异；,7、自测血压,部位：上臂肱动脉处。方案：每周测天；每天测次（早晨时和晚上时）；每次测遍取平均值；血压控制较平稳者，可以每月测天；治疗方案变更或者血压极不稳定者，需要每天测量。正常值：推荐。,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。（以后随访以最高侧为主）快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2 mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差5 mmHg，应测第三次。,如何正确测量血压？,正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊
7、器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化 柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的 值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读 数定为舒张压。,如何正确测量血压？,一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、高血压患者健康管理随访表的填写七、社区实用技能八、实践 见习筛查高血压患者。见习在机构内、在家庭、电话随访高血压患者 的过程,高血压患者健康管理服务规范（2011版）,一、服务对象,通常来说，高血压病社区管理的对象为在社区居住的患有高血压的居民。既包括以前已经确诊的，也包括新发现的。广义地说，也应该包括在社区就诊的高血压患者，以及在社区辖区范
8、围内驻扎机构员工中的高血压患者。（安徽省基本公共卫生服务2011版：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。）,二、服务内容,1、筛 查2、随访评估3、分类干预4、健康体检 5、非药物治疗6、药物治疗7、控制目标8、双向转诊,1、筛 查,2011版安徽省基本公共卫生服务规范要求 首诊测量血压制度的建立 重点人群筛查 不同方法测量的高血压阈值(mmHg),2011版筛查要求,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同
9、日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,医务人员对就诊的35岁及以上门诊首诊病人进行血压测量，并将测量结果记录于门诊测量血压登记本和就诊者病历首页上；接诊医生应向就诊者说明血压状况，增加群众对高血压的知晓率；对高血压病人和血压偏高者，应进行生活行为方式干预指导；,首诊测量血压制度的建立,重点人群筛查,各级医疗机构（尤其是社区卫生服务机构）门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期
10、发现高血压患者；高危人群筛查:有条件的社区,可选择在35岁及以上成人中开展筛查,对检出的高血压患者应进行登记、确诊；健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者；居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者；收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息；,不同方法测量的高血压阈值(mmHg),2、随访评估,对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐
11、、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。,如何评估靶器官受损程度？,心脏：心电图、心脏彩超；血管：颈动脉内膜中层厚度；肾脏：肾功能、蛋白尿；眼底：眼底镜检查，发现出血、渗出、视乳头水肿；脑：CT
12、、MRI及认知评估量表；,不同人群的健康教育,3、分类干预,2011版安徽省基本公共卫生服务规范要求高危人群的识别与干预（识别渠道、人群干预）,中国高血压防治指南中65岁以上老年人血压控制在收缩压160且舒张压90mmHg。（1）对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反
13、应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,2011版分类干预要求,高危人群的识别标准：具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群血压高值，收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg；超重或肥胖（BMI24kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐（食盐量10克/日）；
14、,高危人群的识别与干预,机会型筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：利用辖区职工体检和就业体检等；重点人群筛查：利用35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群；,高危人群的识别渠道,将检出的高危人群登记造册。有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理；通过社区门诊、上门随访等途径，给予个体化生活方式指导，开具“高血压健康教育处方，针对危险因素实施干预；每半年至少测量1次血压；,高危人群的干预,4、健康体检,对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰
15、围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。,5、高血压非药物治疗,适用范围：,所有的高血压病人。尤其是有早发心血管病的其他危险，如脂肪代谢紊乱或糖尿病时就更要重视。高血压病的辅助治疗措施。,非药物治疗的意义,一定程度上降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压效果 降低其它心血管危险因素,高血压非药物治疗的作用,6、高血压的药物治疗,目前用于治疗高血压的药物品种繁多，但其治疗高血压的共同目标为降低血压，对每一个体，凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择；个体
16、化：没有适合每一个人的“好药”；,许多药物显效要2-4周甚至更长时间才达到最大效果，不能急于求成，自动停药、换药或加量，使一些良药未能发挥应有效果；大部分有效良药都有一定副作用；必须定时服药，对药物有效剂量的大小，一般有共同范围，但个体间有很大差异，要遵循专科医生指导；,WHO推荐一线药物有5类,受体阻滞剂（BB）；钙离子拮抗剂（CCB）；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；血管紧张素 受体拮抗剂（ARB）；利尿剂；,小剂量开始：任何一种药物都应从小剂量开始以减少不良反应。如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量或联合用药；合理联合：合理
17、的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减至最低限度。通常宜加用小剂量的两种或两种以上抗高血压药物，目的是使几种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应；,高血压药物治疗原则,避免频繁换药：在治疗过程中不要频繁更换药物。但如果患者耐受性差，或用药46周后疗效反应很差，可换用另一种药物；24小时平稳降压：尽可能使用一天一次的具有24小时降压疗效的长效药物；个体化治疗：兼顾并存的相关疾病及其它危险因素；,单药治疗 vs 联合治疗,血压轻度升高低/中度心血管危险常规目标血压,选择治疗策略,血压显著升高高/极高心血管危险较低目标血压,低剂量单药治疗,将剂量增加至足量,换用其他药物低剂量治疗,23
18、种药物联用足量治疗,足量单药治疗,若未达到目标血压,若未达到目标血压,2种药物联用低剂量治疗,将联合用药剂量增加至足量,增加第3种药物低剂量治疗,23种药物联用足量治疗,降压药物的选择,普通高血压患者：140/90mmHg；年轻人、糖尿病及肾脏病患者：130/80mmHg；当尿蛋白1g/d时，血压应125/75mmHg；老年人：收缩压降至150mmHg，；舒张压90mmHg，不低于65-70mmHg；,7、高血压的降压目标,高血压的血压控制是指收缩压140mmHg和舒张压90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标；血压达标可分为时点达标和时期达标两种评估方法；时点达标：指高血压患者最近一次血压控制
19、在140/90mmHg以下；时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一病人70%以上血压控制在140/90mmHg以下；,血压达标,基层高血压降压药物选用参考方案（范例1）1 级高血压：(低危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg，每日2次 氨氯地平2.55mg，每早1次 依那普利10mg，每日1次 非洛地平缓释片5 mg，每早1次 硝苯地平1020mg，每日23次 贝那普利1020mg，每日12次 复方降压片12片，每日23次 拉西地平4mg，每日1次 珍菊降压片12片，每日23次 硝苯地平缓释片 20mg 每日12次 卡托普利12.525mgmg，每23次；
20、氯沙坦50100mg，每日1次 降压0号 1片，每日1次；缬沙坦80160mg，每日1次 氢氯噻嗪12.5mg，每早1次；替米沙坦4080mg，每日1次 吲达帕胺1.252.5mg 每日1次；比索洛尔 2.55mg，每日1次 美托洛尔12.525mg，每日12次；左旋氨氯地平2.5mg，每早1次 复方卡托普利12片，每日2次；硝苯地平控释片30mg，每日1次第一套方案适用低收入患者,基层高血压降压药物选用参考方案（范例2）2 级高血压：(中危),第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次；氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次；非洛地平缓
21、释5mg+氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg，每早1次；贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释510 mg，每早1次；拉西地平4mg+美托洛尔12.525mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次；氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次；尼群地平20mg+卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg，每日12次；氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg，每日2次；缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次；厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.
22、5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg，每早1次；左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次；比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每早1次 拉西地平48mg，每日1次；培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释3060mg，每日1次；缬沙坦80mg+氨氯地平5mg，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg，每日1次,基层高血压降压药物选用参考方案（范例3）3 级高血压：(高危),第一套选用方案第二套选用方案 氨氯地平5mg+替米沙坦80mg，每早1次；非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每
23、早1次 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次；缬沙坦160mg+氨氯地平5mg，每日1次 非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪12.5mg，每日1次；氨氯地平5mg+培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次；比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次；左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次；氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,8、双向转诊,简而言之就是“小病进社区，大病进医院”，积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院
24、的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重病、疑难病的救治到大中型医院。,三、服务流程图,高血压筛查流程图 高血压随访流程图,高血压筛查流程图,高血压随访流程图,四、服务要求,（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防
25、治指南对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,五、考核指标,（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患
26、者人数100。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。,六、高血压健康管理随访表的填写,1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随
27、访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生
28、印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。,4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出
29、现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,七、社区实用技能提示,提高降压治疗中患者对医嘱的依从性不遵医的原因,提高降压治疗中患者对医嘱的依从性,依从性：指病人执行医嘱或治疗建议的程度；按执行医嘱类型分：治
30、疗依从性、用药依从性、运动依从性、饮食依从性、生活方式改变依从性等。依从性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱；部分执行医嘱；在诊疗过程中擅自中断医嘱执行；,来自病人的原因：（1）患者个人对所患疾病的认知程度；（2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆；（3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用；（4）以往不良的就医经历；（5）经济、地理位置、社会文化环境等；（6）其他：如工作受影响等因素；,不遵医的原因,来自医务人员的原因：（1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺少信任；（2）医生对医嘱的指导不充分；（3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通；（4）操作技术不熟练，医疗措施不适当；（5）其他；,1.补充医务人员的行为医学知识结构；2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度；3.提高医疗操作技术，完善治疗方案：尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响；4.简化医嘱，并且指导充分：如图表细说，让患者复述医嘱；5.调整患者对疾病的不恰当认知；6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素；7.自我管理健康教育：8.其他；,提高患者依从性的方法,八、实 践,见习筛查高血压患者。见习在机构内、在家庭、电话随访高血压患者的过程,高血压电子档案：管理卡,高血压电子档案：随访记录、健康教育,高血压电子档案：年检表、管理评估,高血压的管理模式,1、普通管理模式 2、特色管理模式的探讨,谢 谢,
