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1、甲状腺腺瘤的教学查房,曲靖市第一人民医院微创腹部外科 张艳花 2013年03月26日,人员介绍主持：刘琴护士长查房护士：实习生黎锦指导教师：主管护师张艳花责任护士：陈婉查房目的：熟练掌握甲状腺疾病的病情观察要 点，术、前后护理措施及健康宣教内容。,查房提纲,查房人员简介患者病情汇报护理诊断护理措施健康教育甲状腺疾病概述病因、临床表现辅助检查、诊断、治疗,病情汇报,姓名 王梅芳 性 别 女 床 号 8 床 年 龄 45岁 职 业 工人 民 族 汉族 婚 姻 已婚 家庭住址 沾益县百货公司 入院时间 2013年03月19日 主诉：因“发现左颈部包块三天”。,现病史：患者三天前无明显诱因发现左侧颈部
2、有一包块，发现时包块大小约2.01.0cm，可随吞咽上下移动，偶感吞咽次数增多，无疼痛，无多饮，无多食，无多尿，无低热，无盗汗，无手足颤动，无心悸，无脾气暴躁，无消瘦。在当地医院诊治，其建议转上级医院行手术治疗。目前包块大小约2.01.0cm；患者无畏寒，发热，无多饮，无多食，无多尿，无低热，无盗汗，无手足颤动，无胸闷及呼吸困难；无心悸等，患者于今日到我院就诊，门诊以“左侧甲状腺包块性质待查”收入我院我科，患者自发病以来饮食可，睡眠可，二便正常，精神稍差，体重无明显改变。,既往史：患者平素体健。患者20年前做过“痔疮”手术；否认外伤，否认其它手术史；否认“高血压，糖尿病”等病史。否认结核，肝炎
3、等传染病史。否认药物食物过敏史。否认输血史。否认性病冶游史。个人史：出生于原籍，未到过疫源区。无烟酒及其他嗜好。,体格检查,体温 37 脉搏 77次/分 呼吸 19次/分 血压 130/90mmHg 一般清况 发育正常，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜正常，浅表淋巴结无肿大。,专科情况：颈部对称气管无明显偏斜，未见颈静脉怒张；左颈部可触及一大小约 2.0 x 1.0cm的包块，该包块可随吞咽上下移动，包块表面光滑，质地中等；包块与周围组织界限不清楚，移动度差，包块压痛明显，未闻及包块有血管杂音；右侧甲状腺触诊未发现明显异常。,辅助检查,03月19日胸部DR：心肺未见明显异常。03月19日心电图
4、：窦性心律，正常心电图。03月20日甲状腺彩超：甲状腺右侧叶内低回声，甲状腺左侧叶内混合回声。03月20日腹部彩超：脂肪肝。03月20日心脏彩超：三尖瓣少量反流，左心功能未见异常。,辅助检查,03月20日甲状腺CT：甲状腺左叶结节状病变，多考虑腺瘤。实验室检查：甲功，血细胞分析，凝血检验，必检3项及乙肝两对半检查均正常。3月19日血生化：甘油三3.26mmol/L（）、总胆固醇5.94mmol/L（）、载脂蛋白1.27g/L（）、脂蛋白36.1gm/L（30）。03月21日术中冰冻病理诊断：双侧结节性甲状腺肿。03月24日病理诊断：双侧结节性甲状腺肿。,初步诊断：1、双侧甲状腺包块性质待查。术
5、后诊断：双侧结节性甲状腺肿。治疗计划：1、完善相关检查、择期手术治疗；2、对症支持治疗；3、积极预防并发症的发生；4、请示上及医师指导治疗。,小结,患者王梅芳，女，45岁，因“发现左颈部包块三天”入院。初步诊断：1、双侧甲状腺包块性质待查。经积极完善术前准备，于2013年03月22日患者于16:00入手术室在全麻下双侧甲状腺次全切除术，于17：40返回病房，给一级护理、吸氧、心电监护，患者颈部切口敷料干燥，负压引流管引流通畅、引出血性引流液约10ml。语音及吞咽功能正常。,术前护理,术前基础护理 入院后评估全身情况，介绍住院病房环境、作息时间、主管医生及护士、同室病友。每天早晨卧床时测血压、脉
6、搏、基础代谢率。进行术前准备及各项常规实验室检查。,心理护理 热情接待患者，主动介绍住院环境。告知患者有关甲状腺腺瘤及手术方面的相关知识，讲解手术必要性及术前准备的意义，多与患者沟通交谈，消除患者顾虑和恐惧;对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。女性病人应避开月经期。,饮食护理 甲状腺手术病人术前要注意营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。以消淡、易消化饮食为主。术前周开始禁止进食刺激性食物。术前禁食，禁水。,体能训练及体位准备 让病人仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。指导病人练习深
7、呼吸，学会有效咳嗽及咳痰，训练床上大小便。,术前皮肤准备 术前做好术野备皮及药物皮试。术日再次检查术区皮肤准备情况，如毛囊有无炎性反应，若出现皮肤毛囊炎性反应，应进行皮肤护理及相应的延期手术，防止感染。,患者的术前护理诊断及措施,1、恐惧一与手术本身有关。护理措施(1)向病人介绍责任医生及护士，自觉维护医护人员良好的职业形象，使病人产生安全感、信任感。(2)向患者介绍病情、手术的必要性和安全性，使其树立战胜疾病的信心。(3)关心体贴病人，避免不良刺激，使之保持稳定的情绪，必要时遵医嘱予以镇静剂。,2、知识缺乏与信息来源有关。护理措施(1)向患者介绍本病的相关知识。(2)向患者介绍各项术前准备的
8、目的和意义，使其能积极配合。(3)向病人说明术中、术后的感受及注意事项使其有充分的思想准备。(4)做好术前体位训练、备皮，配血、药敏试验、麻醉前用药等，术前认真检查各项准备的完成情况。,请到床边看病人,术后护理,一般护理 病人应去枕平卧，按医嘱给予氧气吸入，严密观察生命体征，定时测量并详细记录。病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位以利于呼吸和引流切口内积血。让病人发音，观察有无声音嘶哑或声调降低。,麻醉清醒后如无呕吐感可先给予病人少量温水或凉水，观察有无呛咳、误咽等现象。若无不适感，可逐渐给予微温流质饮食，注意食物过热可使手术部位血管扩张，加重切口渗血。以后逐步过渡到半流质和软食。,切口及引流管
9、的护理 放置负压球伤口内引流，以利于观察切口内出血情况并及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。引流管不可扭曲、反折、并防止脱落。引流袋每周一、四更换，严格执行无菌操作，密切观察引流液色、质、量，一般不超过，以后逐渐减少。,呼吸护理 呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，多发生于术后内。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。因此必须密切观察术后病人有无呼吸困难或烦躁不安，如有异常应立即报告医生采取措施防止窒息。,甲状腺危象的护理 甲状腺危象多发生于术后，是术后严重的并发症。主要表现为高热、脉快而弱，心率增快，常达120 140 次/min，烦躁不安，多汗，并伴有恶心、呕吐、水样泻
10、、谵妄甚至昏迷等。,发生甲状腺危象应及时报告医生，并即刻吸氧，予头部大血管及四肢处放置冰袋、冰水灌肠、酒精擦浴等物理降温，尽量使患者体温维持在37左右，建立静脉通道，按医嘱给予复方碘化钾液3 5ml，肾上腺皮质激素等治疗，必要时给予镇静催眠药。若发生甲状腺功能减退者，应补充甲状腺激素。,特殊并发症（手足抽搐）的观察及护理 手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。多发生在术后，预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺。,术后注意观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感。一旦发生症状，可适当控
11、制饮食，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜，豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素；症状较重者，口服双氢速变固醇油剂，可迅速提高血钙，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注葡萄糖酸钙或氯化钙。,神经损伤的护理 喉返神经损伤主要是手术中切断、缝扎、挤压或过度牵拉等，也有少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉所致。常为单侧损伤，表现为声音嘶哑。双侧损伤表现为失音、呼吸困难甚至窒息，应及早手术。患者出现饮水呛咳为内支损伤，常为暂时性症状，经针刺、理疗、服维生素B，治疗2 3 周可完全恢复。,加强心理护理 保持良好的心理状态，合理膳食，合理休息，加强自我保健，心理
12、疏导。甲状腺术后，颈部会遗留瘢痕，甚至出现头颈部活动受限，肩下垂等，应及时指导患者进行局部功能锻炼，颈部应佩戴修饰品遮盖等，以增强自信心、减轻自卑心理。,病人的术后护理诊断及措施,1、疼痛：与疾病和手术创伤有关 有效缓解疼痛：密切观察疼痛的性质及程度、耐心向病人做好解释工作，详细讲解疼痛的原因，教会病人减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等，必要时遵医嘱给以镇痛药，并观察用药后反应。,2、清理呼吸道无效：与咽喉部及气管刺激，分泌物增多和切口疼痛有关。保持有效呼吸：术后给以持续低流量吸氧，向患者及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励患者进行有效的咳嗽排痰防止术后肺部感染；多饮水，给雾化吸入BID
13、。,3、舒适的改变：与切口疼痛有关 有效缓解疼痛：向病人解释疼痛的原因、性质及可能持续的时间，教授病人减轻疼痛的方法，如分散注意力、听音乐等，必要时子以镇痛药；保持病室安静，病室内禁止吸烟，防止呛咳导致疼痛；在不影响病情时，协助病人采取舒适体位。,4、焦虑：与当心术后恢复有关 加强心理护理：多与病人沟通交流，加强巡视，及时了解病人的需要，帮助解决生活中的困难，鼓励患者多与同室病友交流，增强自信心，积极配合治疗和护理，促进早日康复。,5、知识缺乏与缺乏相关疾病知识有关 向患者介绍本病的相关知识，说明手术的必要性和重要性。做好术后健康宣教。,6、潜在并发症：(1)出血：床头备气管切开包，手套及吸氧
14、、吸痰用物等。术前控制呼吸道感染，防治咳嗽，术后颈部适当制动，局部放置冰袋，以减轻渗血。密切观察创口及引流管出血情况，如果出现颈部迅速肿大、紧张、呼吸困难甚至窒息，必须立即报告医生紧急处理：立即拆除缝线，清除积血或将病人送至手术室处理。,(2)呼吸困难：是甲状腺术后最危险的并发症。术后创口出血、喉头水肿、气管内较多的分泌物、喉返神经损伤等均可引起呼吸困难，护士必须注意观察患者的呼吸变化，并针对不同原因作出处理。如拆除缝线，清除积血；静滴地塞米松，加强口腔护理；定时吸除气道内分泌物，维持其通畅等。无效时作气管插管。,(3)神经损伤：观察病人的发音及进食情况，有无声嘶及呛咳，喉上神经外侧支损伤可致
15、呛咳，这时病人应进食含水量少的半流质饮食，速度宜慢，以防发生窒息。一侧喉返神经损伤可致声音嘶哑，此时嘱病人少说话，让声带休息，可加速声带恢复。,7、自我形象紊乱：与颈部手术疤痕有关 讲解手术的重要性，使其正确对待疤痕，面对现实，指导患者拆线后进行颈部屈伸及旋转活动，防止疤痕挛缩；让患者尽量选用高领衣服、围巾、项链等饰物遮盖疤痕。增强患者的自信心。,健康宣教,术后饮食 患者应选用高热量、适量蛋白为主的饮食，限制动物性脂肪的摄入。术后当天可进冷的流质饮食。因为吃流质饮食，不须进行咀嚼运动，可以减少颈部的活动，既减轻伤口疼痛，又可以避免加重伤口内的渗血。而冷的流质经过食管时，使颈部手术伤口得到降温，
16、可止住伤口的渗血。包括牛奶、鱼汤、肉汤、蛋羹，同时还可以选用高维生素类饮食，多吃蔬菜、水果等。,如术后出现甲状旁腺的损伤，应选用高钙、低磷饮食，避免摄入含磷较高的食物，如核桃、猪肝、虾子、花生、脱脂奶粉、奶酪、大豆及蛋黄，因含磷高的食物影响钙的吸收。,复查时间及指征 甲状腺腺瘤患者一 般在术后半年内复查1次即可。如遇下列情况者须随时复诊:(1)手术后再次发现颈部肿块者。(2)出现声音嘶哑，进食呛咳。(3)出现吞咽困难，咳嗽，腰背痛者。嘱患者坚持服用甲状腺素片，定期到门诊定期复查T3、T4、FT3、FT4、TSH以了解甲状腺的功能，终生随访。,甲状腺的解剖生理,甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁
17、，由中央的峡部和左右两个侧叶构成。成人甲状腺重约30克，其主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素。,疾病描述,甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见周围有完整的包膜，囊性乳头状腺瘤少见。本病多见于40岁以下的妇女。,病因,甲状腺瘤的病因未明，可能与性别、遗传因素射线照射、TSH（促甲状腺素）过度刺激等有关。,临床表现,甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛；包膜感明显，可随吞咽移动。肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛，但过一时期又会缩小甚至消
18、失。,症状体征,颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分病人无任何症状。腺瘤生长缓慢。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血时，肿瘤可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。,实验室检查,血清T3、T4在正常范围。各项功能检查多正常。其它辅助检查 1.B超检查 可进一步明确肿物为实性或囊性，边缘是否清楚，肿物多为单发也可多发，为23枚小肿物，同侧腺叶也相应增大实性为腺瘤。囊性为甲状腺囊肿。2.同位素扫描 131I扫描示甲状腺为温结节，囊腺瘤可为凉结节。甲状腺核素扫描多为温结节，也可以是热结节或冷结节。,3.颈部X线摄片 若瘤体较大，正侧位片可见气管受压或移
19、位，部分瘤体可见钙化影像。4.甲状腺淋巴造影 显示网状结构中有圆形充盈缺损边缘规则，周围淋巴结显影完整。,诊断,甲状腺腺瘤的诊断可参考以下要点：1.颈前单发结节，少数亦可为多发的圆形或椭圆形结节，表面光滑、质韧，随吞咽活动，多无自觉症状 2.甲状腺功能检查正常。3.颈部淋巴结无肿大。4.服用甲状腺激素36个月后肿块不缩小或更明显突出。,治疗,甲状腺腺瘤有癌变的可能并可引起甲状腺功能亢进症故应早期手术切除。手术是最有效的治疗方法，无论肿瘤大小，目前多主张做患侧腺叶切除或腺叶次全切除而不宜行腺瘤摘除术。,思考题,1.甲状腺的手术前护理内容？2.甲状腺术后切口及引流管的护理内容?3.甲状腺危象的病情观察及护理要点？4.手足抽搐的观察及护理要点？5.甲状腺患者的健康宣教内容？,谢谢各位的聆听！,
