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1、难治性产后出血及多脏器功能衰竭综合征,德州市人民医院蔡富强,迟发型羊水栓塞1例汇报,病人入院一般情况,姓名：陈曦年龄：31岁LMP：2011-3-16 EDC：2011-12-23入院时间：2011-12-15，凌晨入院主诉：停经近9个月，阴道流液1小时余入院诊断：38.6周妊娠，G1P0，胎膜早破入院产科检查：无宫缩，宫口容指松，颈管消失，阴道流液量较多，色清。,病人入院一般情况,入院后有关检查结果：超声：BPD：9.5cm，FL：7.1cm，羊水最大深度：4.7cm。胎心监护：反应型。,术前化验结果（肝功能+肾功能）,术前化验结果（血常规）,入院诊疗经过（1）,入院后因患者迟迟未发动有效宫
2、缩，阴道流水一直较多，考虑残余羊水量过少，易致产程异常和胎儿宫内窘迫，阴道检查：宫口开大2cm，先露棘下1.5cm，于2011年12月15日9时50分行催产素2.5u引产，患者10时开始出现规律宫缩，于13时50分宫口开全。14时45分因产力欠佳行侧切分娩一女婴，脐带绕颈2周，较紧并扭转，Apgar评分，1分钟5分，5分钟8分。14时55分胎盘胎膜自然娩出，检查完整，产程中出血约200ml。行侧切口缝合术，术中检查子宫收缩欠佳，一次性出血约100ml，可见少许血块，予以催产素及米索前列醇片加强宫缩，子宫收缩好转，出血减少。,入院诊疗经过（2）,于15时30分再次按压宫底见阴道仍出血，予以检查宫
3、腔及软产道，未见宫腔残留物，见宫颈糜烂面少许渗血，给予纱布压迫止血。监测血压110/72mmHg，心率约90次/分，血样饱和度95%。,入院诊疗经过（3）,16时10分再次按压宫底，出血量达300ml，血液稀薄不凝，立即给予地塞米松15mg入壶，皮下注射低分子肝素钙6000u，开放多条静脉通路，吸氧，抽血样送检，备血，输注血浆，红细胞等血液制品。,入院诊疗经过（4）,16时45分患者突发阴道大量不凝血喷泉样涌出，病人立即休克状态，心率123次/分，血压74/41mmHg。急诊行子宫切除术，手术开始前患者曾出现呼吸停止，血压及脉搏测不出，急诊气管插管，呼吸机辅助通气，手术中加压输注红细胞、血浆、
4、冷沉淀及血小板等制品，术后患者逐渐意识清醒，自主呼吸恢复，苏醒室观察4小时后，转入重症监护室继续加强治疗。,术前及术中输血量统计,红细胞：24u血浆：2000ml冷沉淀：22u血小板：60u,术前血常规结果,术后血常规结果,术前凝血指标结果,术前化验室回报，各项凝血指标时间无限延长，测不出。,术后凝血指标结果,术后生化指标结果,患者第三天状况,一般状况：T：37.2，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2：100。神志清楚，表情稍淡漠，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，心律齐，腹胀，腹部切口仍有血性渗出，腹壁质硬，腹部引流管内引出液为血性液体，无阴道流血，尿色清。,患者第三
5、天状况,腹部引流量由400ml/24h减少为80ml/24h 尿量维持在2000ml/24h左右。,术后36小时输注血制品统计,红细胞：18u血浆：3800ml冷沉淀：15u血小板：30u,第三天血常规结果,生化指标结果,凝血指标情况,第四天：1.发热。38.539.5 2.腹壁血肿，约10cm左右，高度腹胀。未通气。3.意识模糊，反应迟钝.4.肝转氨酶：谷丙1700U/L 谷草900U/L5.严重低钾血症 1.5mmol/L6.WBC 2.5*109/L.,第七天：病情趋于稳定。1.低热。2.简单对话，记忆丧失。3.不能进食，鼻饲。4.腹腔血肿约15cm.5.凝血功能正常.HGB 8g/L
6、左右。6.肝转氨酶下降至400U/L.6.低钾血症.,两周后1.体温正常，进食好转。2.精神好转，部分恢复记忆。2.腹腔血肿渐减小，腹壁血肿15cm,呈蜂窝状，B超引导下穿刺。3.低钾血症，内科治疗。一月后各项检验指标正常出院。近日来院复查。,病情综合分析,羊水栓塞是指羊水进入母体血循环引起肺栓塞，导致出血、休克和发生弥散性血管内凝血（DIC）等一系列改变，迟发型羊水栓塞多发生于产后1小时内。综合分析本患者病情，结合病情发展演变经过，患者目前诊断符合迟发性羊水栓塞，DIC表现。,病情综合分析,迟发型羊水栓塞死亡率高达80，本例患者抢救成功完全有赖于诊断和处理的及时果断，多科室的团结协作，尤其是
7、血库及时足量的血制品供应，更是成功救治患者的基础。后续治疗更强调重要脏器的保护和全身功能状况的纠正，本病人术后康复情况，还有待进一步治疗观察。,难治性产后出血定义,胎儿娩出1小时内出血超过1500ml各种保守治疗无效 1）按摩子宫 2）使用宫缩剂 3）静推钙剂 4）检查软产道和胎盘 5）剖宫产术中热盐水湿敷子宫等导致凝血功能障碍多脏器功能受损至衰竭,多脏器功能衰竭综合征定义,机体遭受严重损害如严重出血、休克、病理产科等因素而诱发的一种临床综合征分类:早发性：24小时（短时间内）直接由损伤因素导致机体 异常应激反应，同时序贯的出现器官功能失常 迟发性：受原发因素打击后出现一个相对稳定期，一周 左
8、右出现异常应激反应，随后序贯出现器官功 能失常及衰竭,产后出血诱发因素,休克的病理生理及临床表现,缺血缺氧期淤血缺氧期微循环衰竭期（DIC）,缺血缺氧期挽救最佳时机,病生：1.血液重新分布，保证重要脏器供血 2.反射性小动脉收缩，回心血量增加 3.组织液回吸收入血管临床表现：烦躁、面色苍白、四肢厥冷、尿少、心率 加快、血压降低或不降，脉压差减小,淤血缺氧期,病生：1.血管器官缺血缺氧加重 2.大量液体渗出 3.严重酸中毒临床表现：表情淡漠、血压明显下降、脉压差进一步 缩小、静脉塌陷,微循环衰竭期（DIC）,病生：1.微循环血管内皮及平滑肌受损 2.血液流变学改变，血流阻力显著增加 3.促凝物质
9、释放，激活血管内凝血临床表现：昏迷、全身出血现象、器官衰竭,多脏器功能衰竭发生原因,全身炎性反应综合征（SIRS）,机体受严重创伤、出血、休克等打击后，出现各种细胞因子炎性介质的失控性释放而引起全身炎性反应，出现与全身炎性感染一致的症状和体征。表现 1.T38或36 2.P90次/分 3.R 20次/分 4.WBC 12109/L或4109/L,多脏器功能衰竭诊断标准,总 结,发生以下情况考虑MOF 1.心率120次/分，及肺底湿罗音 2.呼吸困难并低氧血症 3.少尿、Gr、Bun升高 4.意识障碍 5.肝酶和胆红素升高 6.应激性溃疡 7.出血不凝,处 理,一般处理：平卧、吸氧、保暖补充血容量：早期休克：等渗盐水 中重度休克：先输晶体等渗溶液2000ml HCT30%输全血、红细胞、血浆、纤维蛋白原病因治疗 1.催产素24小时80-100iu 2.宫腔填塞 3.髂内动脉、子宫动脉结扎、栓塞 4.子宫切除术 5.宫腔填塞术,处 理,应用肾上腺皮质激素改善微循环纠正酸中毒和电解质紊乱保护重要脏器功能 保肝护肾保胃 法莫替丁40mg/d营养支持 支链氨基酸、白蛋白、各种维生素、微量元素预防感染 头孢类抗生素,谢 谢,
